Введение

Выявление и обследование контактных лиц больных различными формами сифилиса традиционно представляется важным звеном эпидемиологической работы в очаге сифилитической инфекции. Еще в доэпидемический период российские исследователи анализировали работу с контактными лицами с целью добиться более полного выявления и более тщательного их обследования [1]. В период эпидемии особого внимания потребовала ситуация с возросшей заболеваемостью несовершеннолетних — детей и подростков, часть которых заражались сифилисом в семейных очагах [2–8]. Трудности выявления контактов при работе с детьми и подростками обусловили необходимость разработки пособия для врачей по методике этой работы [2]. Начало 2000-х годов стало временем анализа показателей проведенной противоэпидемической работы, оценки ее эффективности. Так, по результатам этой работы в Свердловской области, сравнение показателей 1970-х годов с аналогичными данными 1990-х годов выявило существенное уменьшение числа обследованных контактов на 1 больного сифилисом — с 3,6 до 1,6 [9]. В то же время соотношение числа заразившихся сифилисом к общему числу контактировавших выросло с 10,8 до 16,5%. Автор исследования утверждает, что из-за снижения числа обследованных контактов на 1 больного сифилисом было потеряно для выявления >18 тыс. новых случаев сифилиса.

За последние годы в связи со значительным снижением общей заболеваемости сифилисом и изменения ее структуры в сторону преобладания скрытых и поздних форм вопросы эпидемиологического плана отошли в тень как в научных исследованиях, так и в повседневной деятельности практикующего дерматовенеролога. Это и определило цель публикуемого исследования.

Цель исследования — рассмотреть показатели качества и эффективности работы дерматовенерологов РФ по выявлению и обследованию половых и бытовых контактов больных сифилисом в динамике за длительный период времени и выявить тенденции изменений в этой сфере.

Материал и методы

Для достижения поставленной цели проанализированы показатели эффективности работы дерматовенерологов РФ с 1985 по 2019 г. В качестве исходного взят количественный показатель — число обследованных контактов на одного больного сифилисом. Ниже представлена графически динамика этого показателя в течение указанного интервала времени (рис. 1).

Рис. 1. Динамика обследования контактов (на 1 пациента, взятого под диспансерное наблюдение впервые в отчетном году).

Отчетливо виден тренд снижения числа обследованных контактов на 1 больного сифилисом: как общего их числа, так и отдельно — половых. Представляет интерес, что в благополучные по заболеваемости годы (1985–1989), предшествовавшие эпидемии сифилиса, этот показатель был заметно выше (3,89–3,47 всего, половых контактов — 1,74), чем на пике эпидемии в 1996–1998 гг. (соответственно 1,7–1,74 и 0,97–0,96). Постепенно снижаясь в последующие годы, этот показатель в 2017–2019 гг. достиг уже значений, близких к единице (1,26–1,08 контакта всего), а в отношении половых контактов преодолел этот «барьер» — 0,76–0,66. Таким образом, в настоящее время мы обследуем немногим более 0,5 полового контакта на 1 больного сифилисом.

Как это объяснить? Сифилис перестал быть болезнью, передаваемой половым путем? Конечно, нет. Радикально изменилось сексуальное поведение россиян? Не похоже. Может быть, дело в том, что перестал действовать момент принудительного, с помощью правоохранительных органов, привлечения контактов к обследованию? А мы хотим возвращения принудительных мер? Думаем, что нет. Остается только одно: с отменой принуждения повысилась роль лечащего врача в выявлении контактных лиц, а врачи этого не осознали и не осуществили на практике.

В наши дни при существенном снижении общей заболеваемости и преобладании больных поздними формами сифилиса и труднее, и легче уделять больше времени и внимания выявлению и обследованию контактов. Труднее, потому что инфицирование отделено от момента диагностики годами, а нередко и десятилетиями, в течение которых многое в жизни пациента изменилось. Легче, потому что при меньшем числе больных каждому из них можно уделить больше времени. Создание атмосферы доброжелательности и доверия в беседе с пациентом — необходимое условие получения врачом необходимых сведений о контактах. А от мнения, что у больного поздней формой сифилиса контакты практически всегда здоровы, придется отказаться, и это будет показано ниже.

Целесообразность обследования контактов больных сифилисом наглядно демонстрирует диаграмма выявления больных среди контактов (интенсивный показатель на 100 тыс. обследованных контактов) — рис. 2.

Рис. 2. Выявление больных на 100 000 обследованных контактов.

Диаграмма представляет число больных, выявленных при обследовании всех контактов и отдельно — половых и бытовых. Это значительные числа — тысячи людей: при обследовании всех контактов от 12 759,2 случая в 1989 г. до 7684,9 случая в 2019 г. на 100 тыс. обследованных. При обследовании половых контактов — от 25 180,5 до 12 006,9 случая на 100 тыс. обследованных. Обращает на себя внимание очевидная тенденция к сокращению выявляемости сифилиса у контактных лиц за счет половых контактов. Снова возникают вопросы: контакты с больными сифилисом стали менее опасными и инфицирование происходит теперь вдвое реже, чем это было в 1980-е годы, снизилась вирулентность бледной трепонемы? Вряд ли. Это бы кто-нибудь заметил. А в литературе сведений по этой теме нет. Страдает лабораторная диагностика? Тоже трудно поверить. Наоборот, она развивается. Возможным объяснением является изменение структуры заболеваемости в сторону роста доли поздних форм, поскольку при поздних формах заболевания уровень выявляемости сифилиса у половых контактов примерно вдвое ниже, чем при ранних. В представленных данных есть интересная подробность: в противоположность половым среди бытовых контактов выявляемость сифилиса, хотя и невысока, но повысилась в несколько раз за исследуемый период (с 254,4 случая в 1989 г. до 886,5 случая на 100 тыс. в 2019 г.).

Сопоставление выявляемости сифилиса среди контактов больных различными формами сифилиса показывает, что у больных ранними формами значительно превалирует выявляемость заболевания среди половых контактов, она особенно высока при вторичном сифилисе. Однако сифилис встречается и среди бытовых контактов больных ранним сифилисом, даже первичным. Последнее предполагает возможность сокрытия в ряде случаев полового варианта передачи сифилиса детям через сексуальные контакты с ними. Среди бытовых контактов больных вторичным сифилисом выявление сифилиса происходит стабильно, хотя и с низкой частотой. При раннем скрытом сифилисе у бытовых контактов пациента выявление сифилиса происходит несколько чаще и тоже постоянно.

Отдельного внимания заслуживают контакты больных поздними и неуточненными формами сифилиса. Данные о выявлении сифилиса у контактов этих пациентов представлены на рис. 3.

Рис. 3. Выявление инфицированных из контактов больных поздним и неуточненным сифилисом.

Оказалось, что выявляемость сифилиса в этой группе контактов довольно высока, среди половых контактов лишь примерно вдвое ниже, чем при ранних формах, а среди бытовых — существенно выше, а временами (в первые годы изучаемого срока) значительно выше, чем при ранних формах, и по частоте приближается к показателям выявления заболевания среди половых контактов. Эти цифры убеждают в важности работы по выявлению и обследованию контактов больных превалирующими сегодня поздними и неуточненными формами сифилиса.

Эффективность работы дерматовенерологов наиболее отчетливо отражает доля больных сифилисом, выявленных при обследовании контактов, по отношению ко всем обследованным. На рис. 4 и 5 представлены эти данные отдельно по половым и бытовым контактам.

Рис. 4. Доля больных из половых контактов.

Рис. 5. Доля больных из бытовых контактов.

В целом по всем формам сифилиса доля больных среди половых контактов составила от 28,3 до 12,0% (в нисходящем движении), среди половых контактов больных первичным сифилисом — от 29,2 до 14,5%, вторичным — от 35,3 до 16,8%, скрытым ранним — от 34,2 до 13%. Выше уже было отмечено постепенное снижение числа выявленных больных на протяжении интересующего нас времени, эти данные подтверждают однозначное снижение выявляемости сифилиса среди обследуемых половых контактов. Это можно объяснить только изменением структуры сифилиса на протяжении прошедших 35 лет: от низкого доэпидемического уровня заболеваемости через эпидемический скачок до значительного ее снижения, с преобладанием поздних форм инфекции в настоящем.

Что касается бытовых контактов, то доля выявленных среди них больных не снижается, как это видно по половым контактам, но, наоборот, постепенно, хотя и не вполне регулярно, повышается: в отношении контактов больных всеми формами сифилиса от 0,24 до 0,89%, больных первичным сифилисом от 0,1 до 1,1%, вторичным — от 0,15 до 0,66%, ранним скрытым — от 0,4 до 1,05%.

О серьезных проблемах, которые возникают при поверхностной работе по выявлению и обследованию контактов больных сифилисом, свидетельствуют приводимые клинические примеры.

Пациент К., 1967 года рождения, в конце мая 2019 г. обратился в КВД для обследования в связи с выявлением положительного результата ИФА (IgM+IgG) перед госпитализацией для корректировки терапии по поводу сахарного диабета, которым страдает в течение 10 лет. Сифилис в анамнезе отрицает. Женат 30 лет. Жена работает продавцом, регулярно проходит медицинские осмотры, патологии не выявлялось. Результаты серореакций при обследовании пациента от 05.06.19: РМП отр.; РПГА 1+; ИФА (IgM) отр., ИФА (IgG) положит., КП=2,99. В связи со слабой позитивностью РПГА и ИФА выполнен иммуноблоттинг с IgG, который оказался положительным. Наружных проявлений сифилиса не обнаружено. Диагноз: сифилис скрытый поздний (A52.8). Назначена эхоКГ. Жена явилась на обследование 05.06.19. Результаты серологического обследования: РМП отр.; ИФА (IgM+IgG) положит., КП=2,81; РПГА 4+,1:640. Наружных проявлений сифилиса не выявлено. Диагноз: сифилис скрытый поздний (A52.8). Назначена эхоКГ. Позже пациент вспомнил, что перед вступлением в брак лечился в КВД уколами по поводу выделений из уретры. При этом на сифилис он не обследовался и жене о своем лечении не сообщил. После установления диагноза в 2019 г. оба супруга получили лечение двумя курсами цефтриаксона длительностью 28 и 14 дней, с подготовкой йодистым калием внутрь и доксициклином, по схеме лечения позднего кардиоваскулярного сифилиса, поскольку на эхоКГ у обоих обнаружены изменения, характерные для начальных проявлений этого варианта висцерального сифилиса.

Комментарий. Выявление поздней формы сифилиса у обоих супругов произошло спустя 30 лет после предполагаемого заражения. К этому привело отсутствие обследования на сифилис при лечении урогенитальной инфекции; отсутствие внимательной работы по выявлению половых контактов со стороны сотрудников КВД, лечивших пациента в прошлом; предположительное использование для скрининга декретированного контингента (жена работает продавцом) нетрепонемного теста.

Пациент Д., 1986 года рождения, в октябре 2018 г. обратился к неврологу с жалобами на судорожные припадки, которые начались в марте того же года. Госпитализирован в неврологический стационар. В анамнезе 4 черепно-мозговые травмы: первые две — последствия избиения (удары по голове, падение на асфальт, потеря сознания), третья и четвертая — сотрясение мозга при ДТП. При обследовании в стационаре в 2018 г. выявлены резко положительные серологические тесты на сифилис. Дообследован в КВД: РМП 4+,1:16; РПГА 4+,1:81960; ИФА (IgM) отр., ИФА (IgM+IgG) положит., КП=14,5, ИФА (IgG) положит., КП=14,4; РИФ200/абс 4+/4+ от 13.11.2018. Ликвор: цитоз 9/3, белок 0,405, р-я Панди 2+, VDRL 2+, РИФц 4+, ИФА (IgG) положит., КП=14,2, РПГА 4+,1:10240 от 15.11.18. Дерматовенерологом установлен диагноз: поздний нейросифилис с симптомами. На момент обращения у пациента наблюдались расстройства когнитивного характера и нарушение памяти. По словам сопровождавшего родственника, в 2009 г. пациент получал в коммерческом медицинском центре лечение инъекциями по поводу «венерического заболевания». Бывшая жена и дочь 2005 года рождения не обследовались и ничего о его лечении не знали. Со слов, проживали в браке с 2004 по 2017 г.

У жены пациента Д., 1985 года рождения, при обследовании: РМП 4+1:16; РПГА 4+1:81920; ИФА (IgM) положит., КП=2,4, ИФА (IgM+IgG) положит., КП=14,1, ИФА (IgG) положит., КП=14,5; РИФ200/абс 4+/4+ от 20.11.18. Диагноз: сифилис скрытый неуточненный как ранний или поздний (A53.0) от 23.11.18. ЭхоКГ от 07.11.18 без патологии. Осмотр невролога от 08.11.18 — патологии не выявлено.

У дочери пациента, 2005 года рождения, при обследовании: РМП 4+1:64; РПГА 4+1:40960; ИФА (IgM) отр., ИФА (IgM+IgG) положит., КП=14,2, ИФА (IgG) положит., КП=14,5; РИФ200/абс 4+/4+. Диагноз: сифилис скрытый неуточненный как ранний или поздний (A53.0) от 23.11.18. Осмотр невролога от 21.11.18 — патологии не выявлено. Перед началом лечения, к сожалению, не удалось убедить мать в необходимости ликворологического обследования для нее самой и дочери. Лечение проведено в амбулаторных условиях раствором цефтриаксона по 1,0 г внутримышечно 1 раз в день, двумя курсами — 20 и 10 дней. При сероконтроле в 2020 г. у матери РМП 4+1:4; РПГА 4+1:10240; ИФА (IgM+IgG) положит., КП=14,5 от 30.09.20. У дочери РМП 4+1:8; РПГА 4+1:10240; ИФА(IgM+IgG) положит., КП=12,8 от 30.09.20. С учетом замедленной негативации серореакций рекомендовано проведение ликворологического исследования обеим пациенткам для определения дальнейшей тактики ведения.

Пациент Д. в 2018 г. получил специфическое лечение, находится в настоящее время под наблюдением дерматовенеролога и по поводу продолжающихся эпиприпадков лечится у эпилептолога в течение 2 последних лет с частичным эффектом: в 2020 г. эпилептические припадки стали протекать легче, хотя и участились — от 5–7 до 10–15 в 1 нед.

Комментарий. Жена и дочь пациента обследованы только через 9 лет после первоначального лечения самого пациента, уже в период диагностирования у него позднего нейросифилиса. Коммерческие медицинские учреждения не занимаются выявлением и обследованием контактных лиц, равно как и клинико-серологическим наблюдением после лечения. Запоздалая диагностика (на поздних стадиях заболевания) сопровождается низкой эффективностью лечения. Следует привлекать коммерческие лечебные учреждения к более ответственной работе с контактами, если в них проводят лечение больных сифилисом, и к подаче извещений об этих случаях в государственные медицинские организации.

Выводы

1. На основании анализа работы дерматовенерологов по выявлению и обследованию контактов больных сифилисом за последние 35 лет установлено существенное снижение числа обследованных контактов на 1 больного сифилисом, что свидетельствует об ослаблении этой работы и утрате представления о ее значимости в сообществе дерматовенерологов.

2. Установлено также снижение выявляемости сифилиса среди половых контактов больных всеми формами сифилиса, что можно объяснить изменением структуры заболеваемости сифилисом за рассматриваемый период в сторону преобладания поздних форм сифилиса над ранними.

3. Анализ данных о выявляемости сифилиса среди контактов больных поздними и неуточненными формами заболевания показал довольно высокий ее уровень, что указывает на важность работы в этом направлении.

4. Показано постепенное нарастание выявляемости сифилиса среди бытовых контактов больных сифилисом, что заставляет обратить внимание на выявление и обследование контактов этого типа при всех формах сифилиса — от первичного до поздних форм.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.