Вульвовагинально-гингивальный синдром (ВГС) впервые описан французским ученым M. Pelisse и соавт. в 1982 г. и представляет собой особую эрозивную форму красного плоского лишая (КПЛ), поражающую одновременно слизистые оболочки полости рта, вульвы, влагалища, иногда с вовлечением в патологический процесс шейки матки [1]. Отличительной особенностью данного синдрома являются выраженная тенденция к формированию рубцов и развитие осложнений, вероятность которых возрастает при несвоевременной диагностике и отсутствии адекватного лечения [2–6].

ВГС считается редким заболеванием, и до настоящего времени в литературе описано около 200 случаев. Однако ряд исследователей отмечают, что распространенность синдрома недооценивается, так как больные могут лечиться отдельно с диагнозом «вульвит» и/или «вагинит» у гинеколога и с поражениями слизистой оболочки полости рта (СОПР) у дерматолога или стоматолога, не связывая данные состояния [5]. В ряде случаев пациенты, имея жалобы со стороны СОПР, не всегда сообщают врачу о наличии поражений со стороны генитального тракта, и наоборот, что не позволяет в полной мере оценить клиническую картину и поставить верный диагноз [7].

Наиболее часто дерматоз встречается в возрасте от 40 до 60 лет, поражая преимущественно женщин в пери- и постменопаузальном периодах, тем не менее описаны единичные случаи заболевания в подростковом и пожилом возрасте [6].

Этиология ВГС остается неизвестной. Все больше данных свидетельствует, что это T-клеточно-опосредованный аутоиммунный ответ на гетерогенные чужеродные антигены. В работе J. Setterfield и соавт. (2006) у 80% больных данный дерматоз ассоциировался с антигеном HLA-DQB1*0201, что предполагает генетическую предрасположенность. В том же исследовании у 55% респондентов был личный и/или семейный анамнез аутоиммунных заболеваний (сахарный диабет 1-го типа, аутоиммунный тиреоидит, целиакия, пернициозная анемия, синдром Шегрена, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура) [6]. В последние годы появилось множество сообщений, указывающих на связь с поражением печени, вызванным гепатитом C [8–11]. Стресс и тревога также являются хорошо известными и доказанными факторами риска у пациентов с КПЛ, в том числе с ВГС [12]. Однако до сих пор неясно, почему данный вариант КПЛ по сравнению с другими формами имеет такую выраженную склонность к образованию рубцов.

Клиническая картина ВГС характеризуется триадой симптомов: десквамативным гингивитом, вульвитом и вагинитом. Последний является облигатным признаком синдрома. На слизистой оболочке вульвы и влагалища формируется эритема ярко-красного цвета с бархатистой рыхлой поверхностью, легко кровоточащая при прикосновении, либо патологический процесс сразу приобретает эрозивный характер, что сопровождается жалобами на жжение, боль, зуд, посткоитальные кровотечения и диспареунию. В последующем при отсутствии лечения происходит изменение нормальной архитектуры вульвы с полной утратой или слиянием малых половых губ, потерей межлаборальных борозд и заращением клитора. У большинства пациентов хроническое воспаление приводит к стенозу влагалища, значительно снижая качество жизни и нарушая сексуальную и репродуктивную функции [4, 6, 7].

На СОПР ВГС протекает с формированием эрозий или десквамацией десен, одновременно могут встречаться типичные высыпания в виде белых полос в форме кружева на слизистой оболочке щек и красной кайме губ (сеть Уикхема). Субъективно больные отмечают боль, жжение, дискомфорт и кровоточивость при чистке зубов [7].

ВГС характеризует многоочаговость поражения, и ряд данных литературы показывает вовлечение не только вульвы, влагалища и СОПР, но и слизистой оболочки пищевода, глаз с образованием рубцов и стриктур у ряда больных [13, 14].

Постановка диагноза ВГС основывается на данных клинической картины, для подтверждения проводится гистологическое исследование. Поражения в области гениталий при ВГС необходимо дифференцировать со склеротическим лихеном, одновременным сочетанием КПЛ и склеротического лихена, болезнью Бехчета, идиопатическим десквамативным вагинитом и идиопатическим эрозивным вульвитом.

ВГС носит хронический характер, протекая десятилетиями, часто рецидивирует, причем появление всех симптомов не всегда происходит одновременно. Так, эрозивные или язвенные изменения на СОПР могут предшествовать или сопровождать месяцами или даже годами появление вульвовагинальных поражений, и наоборот [6]. Поэтому пациенты с данным заболеванием требуют длительного наблюдения и проведения активной терапии с целью предотвращения осложнений.

До настоящего времени одной из трудных задач остается лечение ВГС, которое носит симптоматический характер. Основные задачи терапии заключаются в устранении болевых симптомов, уменьшении воспаления, разрешении поражений и снижении риска осложнений, в том числе злокачественных трансформаций.

До сих пор не проводили рандомизированных клинических исследований, касающихся лечения ВГС. Основой терапии являются ультрапотентные топические кортикостероиды (ТКС), препаратом выбора является клобетазола пропионат 0,05% (B). Возможно назначение бетаметазона мази (C) 2 раза в сутки наружно на очаги поражения в течение 12 нед, или флуоцинолона ацетонида мази (C) 2 раза в сутки наружно на очаги поражения в течение 4–8 нед, или гидрокортизона-17 бутирата крема, мази (C) 2 раза в сутки наружно на очаги поражения в течение 4–8 нед [15, 16]. Препараты второй линии (такролимус 0,1% и пимекролимус 1%) уступают по силе ТКС и рекомендуются при их неэффективности или на этапе поддерживающей терапии. Часть больных нуждаются в комплексном лечении с применением топических и системных глюкокортикостероидов (ГКС) [17]. В тяжелых и резистентных к данной терапии случаях назначают иммуносупрессивные препараты (циклоспорин, азатиоприн, метотрексат), ретиноиды. Рассматриваются методы лечения с применением фотодинамической терапии. Однако применение последних также не всегда эффективно [6, 18]. Основными недостатками вышеуказанных методов терапии являются побочные действия, в том числе присоединение кандидозной инфекции и/или бактериальной суперинфекции, а также рецидив поражений после окончания лечения.

Немаловажная роль в лечении и поддержании ремиссии ВГС принадлежит базовому уходу, который в области вульвы и влагалища включает мягкое очищение нейтральными или с кислым pH средствами, ограничение использования средств, которые могут усилить зуд (влажные салфетки, гигиенические и ежедневные прокладки, грубые ткани), использование преимущественно гипоаллергенных средств и обязательно увлажнение пораженной области с использованием эмолиентов, средств индивидуальной гигиены. При поражении СОПР важно провести санацию полости рта, устранить механические и физические факторы, соблюдать диету, отказаться от табакокурения и алкоголя.

Представляем клинический случай развития ВГС у молодой пациентки с формированием осложнений и высокой эффективностью топической терапии ГКС.

Больная Е., 22 лет, студентка, обратилась с жалобами на болезненные высыпания в полости рта и на половых органах, зуд в области вульвы, боль и сухость во влагалище при половых контактах (рис. 1).

Рис. 1. Вульвовагинально-гингивальный синдром до лечения.

Анамнез заболевания: больна в течение 2 лет, когда впервые стала отмечать появление вышеуказанных жалоб. Начало заболевания связывает с переездом (переехала в Москву из Республики Бурятия 2 года назад) и стрессом. Обратилась к врачу-гинекологу по месту жительства, установлен диагноз «красный плоский лишай вульвы, влагалища и СОПР», в связи с чем пациентка направлена к врачу-дерматовенерологу для дообследования и назначения лечения. В течение нескольких месяцев больная получала короткими курсами преднизолон в таблетках в дозе 20–30 мг. Эффект незначительный. Назначен азатиоприн длительностью приема 2 мес, положительный эффект отсутствовал, затем метотрексат в течение 2 мес, что также не привело к значимому эффекту. Через 1 год от начала заболевания пациентка стала отмечать уменьшение малых половых губ и сужение входа во влагалище.

Status localis: на момент осмотра на СОПР в области десны верхней и нижней челюстей отмечены отечность и яркая гиперемия с нечеткими границами. Слизистая оболочка входа во влагалище отечна, ярко гиперемирована, кровоточит при прикосновении, по периферии эритематозного участка белый неснимающийся налет, образующий кружевной рисунок и линии. Малые половые губы утрачены, вход во влагалище сужен.

Клинический диагноз: ВГС.

Результаты клинико-диагностического обследования:

— клинический анализ крови, общий анализ мочи — без патологии;

— серологические реакции на сифилис, ВИЧ и вирусы гепатита B и C отрицательные;

— биохимический анализ крови: общий белок, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, гамма-глутамилтрансфераза, креатинин, мочевина, холестерин общий, триглицериды, билирубин общий, глюкоза, сывороточное железо, C-реактивный белок — в пределах референсных значений;

— при микроскопическом исследовании влагалища выявлены лейкоциты — >30 в поле зрения; мицелий и споры Candida spp.

— результаты молекулярно-генетического исследования отделяемого влагалища и цервикального канала показали отсутствие патогенных микроорганизмов.

По данным литературы [6], ВГС нередко ассоциируется с рядом аутоиммунных заболеваний, в связи с чем проведено клинико-лабораторное исследование, по результатам которого у пациентки диагностирован аутоиммуный тиреоидит и назначено соответствующее лечение. Помимо этого, больная отмечала жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта, по поводу чего обследована врачом-гастроэнтерологом, исключена аутоиммунная патология (в том числе целиакия), однако обнаружено воспаление слизистой оболочки толстого кишечника, рекомендована диета.

Лечение. Согласно клиническим рекомендациям, пациентке местно назначена 0,05% мазь клобетозола пропионата 2 раза в сутки 10 дней, далее 1 раз в сутки 1 мес, далее флуоцинолона ацетонид 0,025% мазь 1 раз в сутки наружно на очаги поражения в течение 4 нед и гель на основе дигидрокверцетина 0,4%, лецитина 35, глицина 5%, сангвиритрина 0,5% 1 раз в сутки 15 дней. На высыпания СОПР — гели флуоцинолона ацетонид 0,025% и солкосерил. Уже на 5–7-е сутки пациентка отметила значительное уменьшение зуда и сухости в области вульвы, болезненности при приеме пищи, что клинически сопровождалось уменьшением гиперемии слизистых оболочек и уменьшением их кровоточивости (рис. 2).

Рис. 2. Вульвовагинально-гингивальный синдром на 14-й день лечения.

На СОПР пациентка продолжала использовать гель солкосерил до 1 мес. Через 2 мес от начала лечения возобновила половые контакты на фоне применения средства интимной гигиены на основе полисахаридов solanum tuberosum, аммония глицирризината и молочной кислоты, при этом положительная динамика сохранялась: зуд, болезненность и сухость в области вульвы разрешились; при осмотре: слизистая оболочка входа во влагалище приобрела обычную окраску, стеноз входа во влагалище не прогрессирует, высыпания в полости рта разрешились (рис. 3).

Рис. 3. Вульвовагинально-гингивальный синдром через 2 мес после лечения.

Обсуждение

В представленном клиническом случае интересны возраст развития ВГС, прогрессирование процесса на фоне терапии системными ГКС и цитостатиками, которые назначали последовательно в течение 1 года. Обращает на себя внимание нарушение профильными специалистами этапности ведения больных с дерматозами вульвы и влагалища: игнорирование дерматологами назначения ТКС, являющихся согласно современным отечественным и мировым рекомендациям по ведению больных с заболеваниями вульвы препаратами выбора. Отсутствие эффективного лечения в течение года, несмотря на своевременно поставленный правильный диагноз, привело к изменению анатомии наружных половых органов с утратой малых половых губ и стенозу преддверия входа во влагалище.

Кроме того, приведенный клинический пример продемонстрировал сочетание ВГС с аутоиммунным тиреоидитом, что сопоставимо с данными литературы и еще раз подтверждает высокую частоту ассоциации синдрома с аутоиммунными заболеваниями, коррекция которых важна в достижении ремиссии дерматоза.

Ведение больной, включавшее в себя базовую терапию: применение ультрапотентных ТКС в течение 1 мес с переходом на среднепотентные препараты по интермиттирующей схеме и аптечных средств интимной гигиены, показало высокую клиническую эффективность, что способствовало стойкой ремиссии заболевания у больной при наблюдении в течение 12 мес.

Выводы

1. Применение ТКС при ВГС является первой линией терапии, высокоэффективно и способно предотвращать развитие осложнений.

2. ВГС ассоциируется с аутоиммунными заболеваниями, их выявление и коррекция важны для достижения ремиссии заболевания.

3. Назначение средств интимной гигиены способствует ускорению купирования клинических проявлений КПЛ в области вульвы и влагалища и поддержанию ремиссии.

Участие авторов:

Сбор и обработка материала: Н.И. Чернова, А.Я. Джапуева

Написание текста: Н.И. Чернова, И.С. Задорожная

Редактирование: Н.И. Чернова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

Collecting and interpreting the data: N.I. Chernova, A.Ya. Dzhapueva

Drafting the manuscript: N.I. Chernova, I.S. Zadorozhnaya

Revising the manuscript: N.I. Chernova