Введение
Одним из факторов, осложняющих ведение пациентов с заболеваниями покровных тканей полового члена (ЗПТПЧ), является необходимость учитывать потенциально нестабильный психологический фон больного. Наличие воспалительного процесса в коммуникативно значимой зоне может послужить причиной возникновения психотравмирующих ситуаций и проблем с сексуальным здоровьем. Хронический стресс как следствие из вышесказанного не только представляет негативный прогностический фактор для многих дерматовенерологических болезней, но и зачастую выступает причиной затруднений в выборе адекватной терапии. Все это резко ухудшает общее положение больного [1, 2].
В современной научной литературе данные о частоте сексуальных расстройств в подобного рода ситуациях разнятся от 11 до 82%. Наиболее высокие показатели присущи группе пациентов с непрерывными тяжелыми заболеваниями. Такие люди нередко полностью отказываются от половых контактов, особенно если те служат триггером для обострений. Процент расстройств равным образом высок среди страдающих от рецидивов (например, генитальный герпес, вирус папилломы человека, псориаз). Постоянное присутствие заболевания (инфекции) и необходимость информировать сексуального партнера влекут за собой ограничение новых и приостановку старых отношений [3–6]. Страдает и самооценка больного, что ведет к психологическим сложностям при сексуальных контактах даже в отсутствие каких-либо клинических проявлений [7]. Научно доказано, что в 50% подобных случаев пациенты склонны к развитию тревоги и депрессии, в том числе с суицидальными наклонностями [4, 8]. Общее качество жизни, как и сексуальное здоровье в целом, также претерпевают серьезные ухудшения, как показывает пример больных с генитальными проявлениями псориаза [9].
Необходимо отметить, что хронический стресс и эмоциональный дискомфорт приводят к развитию у пациентов так называемого порочного круга, где подобные состояния провоцируют очередной рецидив заболевания, что в свою очередь еще больше усугубляет психологические страдания человека (рис. 1) [4, 10].
Рис. 1. Формирование «порочного круга».
В данном контексте общение со специалистом, требующее признания проблемы и, что важнее, описанного ранее раскрытия деликатной о себе информации, может обернуться для пациента еще одним рецидивом. Таким образом, чтобы избежать вреда и, напротив, преуспеть в психологической и физической помощи таким больным, консультация с врачом должна быть построена на принципах доверительности, доброжелательности и взаимопонимания [10–14].
Материал и методы
Работа построена в формате сплошного проспективного клинического исследования, центром которого стали анкетирование и последующий психологический анализ пациентов. Исследуемая группа состояла из 51 пациента с ЗПТПЧ в возрасте от 22 до 65 лет (37,5±10,5 года). В рамках исследуемой группы выделено две группы: 1-я — пациенты, для которых ЗПТПЧ является первым эпизодом в жизни, 2-я — пациенты с неоднократным обращением к специалистам по поводу ЗПТПЧ. Спектр нозологических единиц обследованных пациентов с заболеваниями кожи и слизистой оболочки полового члена представлен в табл. 1.
Сорок здоровых добровольцев в возрасте от 20 до 43 лет (36,9±7,1 года) вошли в 3-ю (контрольную) группу.
Таблица 1. Перечень нозологических единиц, число случаев выявленного заболеваний
| Диагноз впервые обратившихся за медицинской помощью пациентов | Число случаев (n=16) | Диагноз повторно обратившихся за медицинской помощью пациентов | Число случаев (n=35) |
| Красный плоский лишай | 2 | Красный плоский лишай | 2 |
| Склероатрофический лихен | 1 | Склероатрофический лихен | 7 |
| Аллергический баланопостит | 3 | Генитальный герпес | 11 |
| Чесотка | 1 | Хронический рецидивирующий неспецифический баланопостит | 5 |
| Ирритационный баланопостит | 5 | Кандидозный баланопостит | 1 |
| Фиксированная эритема | 2 | Ирритационный баланопостит | 2 |
| Многоформная эксудативная эритема | 1 | Дисморфофобия | 7 |
| Контагиозный моллюск | 1 |
Необходимо отметить, что в структуре обследованных пациентов установлена высокая (14%) частота встречаемости такого психогенного заболевания, как дисморфомания/дисморфофобия. У этих больных отмечена крайняя степень убежденности в наличии у себя одного из ЗПТПЧ. Характерные жалобы пациентов на момент осмотра: наличие под крайней плотью «катышков», неприятный запах в области половых органов, повышенная влажность и «излишняя сморщенность» покровных тканей в области головки полового члена, дискомфорт в уретре и области мошонки и т.д. Тщательное клиническое и лабораторное обследование позволило исключить другую патологию покровных тканей полового члена и установить диагноз дисморфомании/дисморфофобии. Пациентов далее вели в соответствии с установленным диагнозом.
После стандартизованного инструктажа всем участникам исследования предлагали на индивидуальной основе заполнить типовую анкету, которая составлена с включением вопросов типовой клинической шкалы оценки депрессии Бека и шкалы самооценки личности и реактивной тревоги Спилбергера. Использование и интерпретация данных результатов можно проводить без участия специалиста-психолога, что позволило нам применить их в условиях амбулаторного обследования.
Сформированные опросники содержали 21 категорию жалоб и симптомов. На каждую из категорий приходилось 4–5 утверждений, соответствующих тем или иным клиническим аспектам депрессии и тревоги. Фундаментом разработанных автором утверждений стали диагностические критерии, сформированные на основании анализа депрессии и тревоги репрезентативного контингента больных. Такой ход позволил стандартизировать показатели, тем самым увеличив информативность и надежность получаемых данных. Время, отведенное на заполнение анкеты, варьировало от 20 мин до 1 ч. В случае, если пациент испытывал трудности с тестированием, анкеты заменяли клиническим интервью с включением соответствующих вопросов. Баллы, полученные в каждой из категорий, в конечном счете суммировались, тем самым формируя финальный результат. Во время интерпретации полученных различий мы использовали параметрические и непараметрические критерии оценки достоверности (t-критерий Стьюдента, критерий Вилкоксона, а также линейный корреляционный и факторный анализ). Процесс расчета коэффициентов взаимосвязи и критериев достоверности осуществляли в Microsoft Exel, все статистические операции выполнены с применением стандартных пакетов прикладного статистического анализа SPSS v.10.0 и Statistica for Windows v.5.0. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принят равным 0,05.
Результаты и обсуждение
Одними из основных аспектов анализа психологического состояния пациентов с ЗПТПЧ стали уровни реактивной (РТ) и личностной (ЛТ) тревожности.
По шкале самооценки Спилбергера—Ханина в группе контроля (3-я группа) показатели РТ и ЛТ интерпретированы как средние (РТ 36,73±6,03 балла, ЛТ 34,55±6,39 балла, среднегрупповое значение 37,32±8,38 балла). В 1-й группе результаты разнились от средних до высоких у 8% испытуемых (среднегрупповое значение 42,69±7,96 балла). Разница между показателями исследуемой и контрольной групп оказалась статистически незначимой (рис. 2, табл. 2).
Рис. 2. Изменения показателей тревожности и депрессивности по шкалам самооценки Спилбергера—Ханина и Бека в группах контроля, впервые и повторно обратившихся больных.
Таблица 2. Показатели тревожности и депрессии в группах контроля и впервые обратившихся за консультацией пациентов
| Показатель | Здоровые (n=40) | Впервые обратившиеся (n=16) | W | ||
| M | δ | M | δ | ||
| Реактивная тревожность | 36,73 | 6,04 | 42,69 | 7,96 | * |
| Личностная тревожность | 34,55 | 6,39 | 37,32 | 8,38 | * |
| Депрессивность | 4,70 | 4,80 | 5,63 | 5,03 | * |
Примечание. Здесь и в табл. 3, 4: M — среднегрупповой показатель, δ — стандартное отклонение, W — достоверность различий по критерию Вилкоксона; * — p<0,01.
Во 2-й группе, состоящей из пациентов, неоднократно обращающихся за помощью к дерматологам (как правило, с хроническими заболеваниями), ситуация сложилась иначе. Статистически значимо (p<0,01), т.е. достоверно выше, чем в 1-й и 3-й группах, в соответствии с непараметрическим критерием Вилкоксона, оказались уровни РТ и ЛТ — соответственно 49,43±7,48 и 45,69±7,14 балла, на 15,9 и 13,9% выше показателей контрольной группы. По сравнению с 1-й группой значения РТ и ЛТ вновь оказались более высокими — на 8 и 10,5% соответственно (табл. 3).
Таблица 3. Показатели тревожности и депрессии в группах контроля и повторно обратившихся за консультацией пациентов
| Показатель | Здоровые (n=40) | Повторно обратившиеся (n=35) | W | ||
| M | δ | M | δ | ||
| Реактивная тревожность | 36,73 | 6,04 | 49,43 | 7,48 | * |
| Личностная тревожность | 34,55 | 6,39 | 45,69 | 7,14 | * |
| Депрессивность | 4,70 | 4,80 | 11,89 | 8,07 | * |
Во 2-й группе статистически значимым оказалось и более высокое значение среднегруппового показателя депрессии по шкале Бека — 11,89±8,07 балла. В 1-й группе и группе контроля данные показатели равны 4,7±4,8 и 5,63±5,03 балла соответственно (табл. 4).
Таблица 4. Показатели тревожности и депрессии в группах впервые и повторно обратившихся за консультацией пациентов
| Показатель | Впервые обратившиеся (n=16) | Повторно обратившиеся (n=35) | W | ||
| M | δ | M | δ | ||
| Реактивная тревожность | 42,69 | 7,96 | 49,43 | 7,48 | * |
| Личностная тревожность | 37,32 | 8,38 | 45,69 | 7,14 | * |
| Депрессивность | 5,63 | 5,03 | 11,89 | 8,07 | * |
Проведен факторный анализ результатов обследования для выявления скрытой взаимосвязи исходных признаков (симптомы, специфичные для депрессии). Для расшифровки анкет использован стандартный ключ, предусмотрена количественная оценка для каждого из симптомов.
Корреляционная матрица включала 21 показатель. Ее анализ позволил выявить наличие достоверной связи между ними лишь во 2-й группе пациентов с хроническими заболеваниями (неоднократно обращавшихся за медицинской помощью к дерматологу).
Факторный анализ выделил 4 ключевых для психопатологического состояния пациентов фактора (64,44% от общей дисперсии). Наибольшая доля организованной депрессии пришлась на фактор 1 (психосоматическая предболезнь — 34,44%) и фактор 2 (фактор негативного самоотношения —13,36%) (табл. 5).
Таблица 5. Факторные нагрузки параметров исследуемой группы
| Наименование | Факторные нагрузки | |||
| 1 | 2 | 3 | 4 | |
| Настроение | 0,540 | 0,288 | 0,103 | 0,569 |
| Пессимизм | 0,293 | 0,118 | 0,049 | 0,845 |
| Чувство несостоятельности | 0,489 | 0,103 | 0,273 | –0,523 |
| Неудовлетворенность | 0,733 | 0,287 | –0,137 | 0,156 |
| Чувство вины | 0,764 | 0,334 | –0,024 | 0,043 |
| Ощущение, что буду наказан | 0,892 | 0,216 | 0,133 | –0,034 |
| Отвращение к самому себе | 0,632 | 0,476 | 0,301 | 0,099 |
| Идеи самообвинения | 0,854 | –0,159 | 0,217 | 0,111 |
| Суицидальные мысли | –0,014 | 0,164 | 0,292 | 0,637 |
| Слезливость | –0,107 | 0,006 | 0,003 | –0,054 |
| Раздражительность | 0,120 | 0,051 | –0,289 | 0,101 |
| Нарушение социальных связей | 0,011 | 0,230 | 0,275 | 0,325 |
| Нерешительность | 0,846 | –0,147 | –0,05 | 0,091 |
| Образ тела | 0,442 | 0,694 | –0,039 | –0,041 |
| Утрата работоспособности | 0,541 | 0,224 | 0,244 | 0,288 |
| Нарушение сна | 0,304 | 0,388 | 0,687 | 0,298 |
| Утомляемость | 0,014 | –0,033 | 0,292 | 0,143 |
| Утрата аппетита | 0,071 | 0,030 | 0,936 | 0,029 |
| Потеря массы тела | –0,030 | 0,659 | 0,483 | 0,283 |
| Охваченность телесными ощущениями | 0,059 | 0,092 | –0,119 | 0,044 |
| Утрата либидо | 0,100 | 0,749 | 0,104 | 0,222 |
Фактор 1 имеет высокую положительную корреляцию с самообвинением (r=0,854), чувством неудовлетворенности (r=0,733), ощущением неизбежности наказания (r=0,892), нерешительностью (r=0,846), собственной несостоятельности (r=0,489) и чувства вины (r=0,764), отвращением к себе (r=0,632).
Фактор 2 (13,36%): утрата либидо (r=0,749), потеря веса (r=0,659), негативное отношение к своему образу тела (r=0,694) и отвращение к себе (r=0,476).
Симптомы нарушения сна (r=0,687) максимально прослеживаются в факторе 3 (9,20%). Наибольшие факторные веса в нем — снижение аппетита (r=0,936) и повышенная утомляемость (r=0,292). Его можно интерпретировать как фактор «астении».
Фактор 4 (7,44%) определен как фактор «депрессивной симптоматики», где отчетливо видна высокая положительная взаимосвязь присутствия мыслей о смерти (r=0,483) с пессимизмом (r=0,845) и неопределенностью своего будущего (r=0,637).
Анализ разнообразной клинической картины показал, что из всех вышеперечисленных основными стали 2 фактора, расположенные нами в порядке убывания значимости:
— фактор психосоматической предболезни (34,44%);
— фактор негативного самоотношения (13,16%).
Полученные результаты свидетельствуют о том, что на момент анкетирования большинство участников исследуемой группы находились в состоянии фрустрации. Характерологическими особенностями, превалирующими в личностном преморбидном фоне в данной группе, явились сенситивность и интрапунитивность. Они же выступили основными детерминантами типа реакций на возникновение психотравмирующих ситуаций (таких как склонность к развитию реактивных депрессий, психозов и неврозов).
Обнаруженные особенности пациентов с дисморфофобией/дисморфоманией учитывали в тактике их ведения. Достоверно известно в настоящее время, что эта проблема требует по возможности коррекции у психиатра.
Заключение
Исследование демонстрирует, что развитие у больных с ЗПТПЧ психопатологии, проявляющейся в форме депрессивной реакции с преобладанием тревожной симптоматики, во многом зависит от преморбидных особенностей личности и длительности течения заболевания. Из последнего следует, что наиболее высокие показатели психопатологии присущи больным, неоднократно обращавшимся за помощью к дерматологу (с хроническими ЗПТПЧ).
Обнаруженные особенности эмоционального и психологического статуса необходимо учитывать при диагностике ЗПТПЧ для своевременного исключения дисморфофобий, осуществления полноценной психотерапевтической и психофармакологической реабилитации больных, что повысит эффективность терапии и будет способствовать профилактике развития рецидивов.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
The author declare no conflicts of interest.