Злокачественное лентиго и лентиго-меланома: трудности дифференциальной диагностики

Прирост стандартизованных показателей заболеваемости меланомой кожи на 100 тыс. населения РФ в 2008–2018 гг. — один из самых высоких среди всех нозологий, занимает второе место по величине после прироста заболеваемости опухолей щитовидной железы и составляет 28,7% при среднегодовом темпе прироста 2,5% [1].

Заболеваемость злокачественным лентиго (ЗЛ) и лентиго-меланомой (ЛМ) растет во всем мире, о чем свидетельствуют исследования в США, Австралии, Дании и России [2–6]. Диагностика и лечение данной патологии является медицинской дилеммой из-за преимущественной локализации новообразований на косметически значимых участках кожи, поврежденной хроническим воздействием солнечного света [7].

В недавнем исследовании, опубликованном в Австралии, на коже головы (щеки, нос, ушные раковины, волосистая часть головы) и шеи ЗЛ локализовалось в 59% случаев, ЛМ — в 44%, другие подтипы меланомы — менее чем в 20% случаев [8]. Предмеланомные очаговые изменения кожи в определенной степени могут ориентировать и в отношении прогноза. Так, течение меланомы кожи, возникшей на фоне ЗЛ, характеризуется наилучшим прогнозом.

ЗЛ (ограниченный предраковый меланоз Дюбрея, в некоторых источниках — Дюбрейля) является истинным предмеланомным состоянием кожи. Впервые данное новообразование описал Хатчинсон в 1890 г. ЗЛ обладает высоким потенциалом малигнизации (50–74% случаев), обусловившим его современное название, с развитием на его фоне ЛМ (рис. 1). В настоящее время некоторые авторы расценивают ЗЛ как неинвазивный аналог ЛМ, т.е. как меланому in situ [9] с пролонгированной фазой радиального роста, которая со временем может прогрессировать в ЛМ [10].

Рис. 1. Меланома кожи, развившаяся на фоне злокачественного лентиго.

При начавшейся малигнизации ЗЛ наблюдаются увеличение размеров очага, элевация меланотического пятна, его уплотнение, усиление пигментации (иногда до черной) (см. рис. 1, 2). К клиническим признакам малигнизации относятся также появление на поверхности новообразования шелушения, папул и узлов, очагов гиперкератоза и атрофии, новых участков темно-коричневого, черного цвета или депигментированных зон (т.е. усиление степени полихромности образования), неровных фестончатых границ, перифокального воспаления и зуда, исчезновение нормального кожного рельефа (рис. 3).

Рис. 2. Больная М., 72 лет. Лентиго-меланома кожи правой щеки, развившаяся на фоне злокачественного лентиго.

Рис. 3. Больная, 72 лет. Лентиго-меланома и базально-клеточная карцинома (клинический пример первично-множественных синхронных злокачественных новообразований кожи).

а — общий вид; б — крупный план.

В отличие от других подтипов меланомы ведущая роль в развитии ЗЛ и ЛМ принадлежит хроническому воздействию ультрафиолетового излучения, для этих подтипов риск возникновения увеличивается при кратковременном частом пребывании на солнце [2], т.е. патогенез этой опухоли в большей степени связан с кумулятивной дозой солнечного излучения, а не с высокими разовыми дозами инсоляции. ЛМ чаще всего (26–48% случаев) обнаруживают на коже щеки [11–13]. Установлено, что больные ЗЛ и ЛМ в среднем на 10 лет старше больных с другими подтипами меланомы. Средний возраст пациентов на момент постановки диагноза составляет 70 лет [13].

В отличие от поверхностно распространяющейся меланомы появление ЛМ более тесно связано с наличием рака кожи в анамнезе и не связано с наличием ранее существовавших невусов или склонностью к появлению невусов [14]. В целом на долю ЛМ приходится 5–15% всех меланом кожи и 10–26% меланом головы и шеи [2–8].

В связи с ростом заболеваемости ЗЛ и ЛМ возникли разногласия по поводу диагностики и надлежащего ведения пациентов с этими меланоцитарными новообразованиями. ЛМ является уникальной среди меланом, так как пациенты в анамнезе нередко указывают на медленно растущее, длительно существующее в течение многих лет новообразование. Даже в давних очагах поражения часто отсутствует инвазивный компонент. Среди других подтипов меланомы у ЛМ один из лучших 5-летних показателей выживаемости — 97,2% [6]. Однако инвазивная ЛМ может вести себя агрессивно и сопровождаться метастазами [3].

В отличие от других подтипов меланомы, таких как поверхностно распространяющаяся меланома, при ЛМ редко выявляются мутации BRAF [15]. Среди них мутации BRAF V600K встречаются чаще, чем мутации BRAF V600E, что согласуется с данными об увеличении мутаций BRAF V600K в меланомах, возникших на поврежденной солнцем коже [16]. В ЗЛ (как и в других меланомах, встречающихся на поврежденной солнцем коже) чаще обнаруживаются мутации P53 [17].

ЛМ первоначально выглядит в виде пятна с диапазоном цвета от светло-коричневого/коричневого до темно-коричневого, розового или черного. Клинически важными критериями являются асимметрия очага поражения с неровными границами по типу географической карты, а также указание пациента на постепенное увеличение его размеров. Наличие узлов на поверхности очага свидетельствует об инвазивном характере развития новообразования. ЛМ необходимо дифференцировать от ЗЛ, солнечного лентиго, пигментного актинического кератоза, пигментированной базально-клеточной карциномы и себорейного кератоза (рис. 4) [18].

Рис. 4. Себорейный кератоз.

а — клиническая картина; б — дерматоскопическое изображение.

ЗЛ и ЛМ имеют нечеткие границы, которые могут быть замаскированы признаками актинического повреждения окружающей кожи в виде лентиго, пигментного актинического кератоза, веснушек (эфелидов). Для них характерна более высокая скорость экстенсивного субклинического латерального роста, обусловливающего увеличение частоты рецидивов после удаления очага поражения со стандартным отступом при невозможности полного иссечения новообразования.

ЛМ и ЗЛ отличаются наименьшей частотой сочетания с невусами (3% случаев) и наибольшей частотой ассоциации с десмопластическим вариантом меланомы, при котором выявляется выраженная фибропластическая реакция с гиалинозом, разрастанием коллагеновой ткани вокруг злокачественных меланоцитов [19].

На этапе клинической диагностики дерматоскопия позволяет получить дополнительную полезную информацию о ЛМ. W. Stolz и соавт. предложили дерматоскопическую модель развития ЗЛ [20]. По мере нарастания атипии меланоцитов происходит изменение дерматоскопической картины от кольцевидной гранулярной пигментации между фолликулами (в результате чего образуются ромбовидные структуры) к опухолевой деструкции фолликулов.

При постановке диагноза ЗЛ важно обращать внимание на особенности краев очага: пигментация чаще всего исчезает постепенно, а не резко, как это наблюдается в типичных случаях солнечного лентиго. Следует также обращать внимание на наличие розовых гомогенных участков, которые могут оказаться признаками инвазии. При выявлении неравномерной пигментации с наличием розовых и более пигментированных участков целесообразно проведение диагностической биопсии.

Уникальными особенностями дерматоскопии ЛМ, локализованной на лице, как описано W. Stolz и соавт. [20], являются гиперпигментация фолликулярных отверстий, кольцевидно-зернистый рисунок серых точек, окружающих фолликулы, ромбовидные структуры вокруг отверстий волосяных фолликулов и облитерация фолликулярных отверстий в более инвазивных поражениях (рис. 5, 6). Дополнительные критерии, которые описаны недавно, включают увеличение плотности сосудистой сети, красные ромбовидные структуры и паттерны мишеней [21].

Рис. 5. Лентиго-меланома кожи правой щеки.

а — клиническая картина; б — дерматоскопическое изображение.

Рис. 6. Смешанная узловая малопигментная меланома, возникшая на фоне злокачественного лентиго, pT4apN0M0, стадия IIB, 7 мм по Бреслоу.

Мутации BRAF, включая V600E, не обнаружены.

Fig. 6. Mixed nodular malignant melanoma arising on the background of malignant lentigo, pT4apN0M0, stage IIB, 7 mm according to Breslow.

Для ЛМ, локализованной на других участках кожи, полезными дермоскопическими признаками являются асимметричные пигментированные фолликулярные отверстия и большие многоугольные структуры [22]. Показано, что использование дерматоскопии может улучшить диагностику клинической картины краев ЛМ [23].

Гистологическое исследование материала биоптата — «золотой стандарт» для диагностики ЛМ. Проведение полной эксцизионной биопсии наиболее целесообразно для изучения всего новообразования и получения прогностической информации (такой как максимальная глубина Бреслоу), однако большой размер очагов поражения, а также частое расположение их на голове и шее не позволяют применять эту технику.

Гистопатологически ЗЛ характеризуется пролиферацией в дермоэпидермальном соединении преимущественно единичных меланоцитов, которые могут скапливаться в виде гнезд. Наблюдается миграция меланоцитов в поверхностную часть волосяных фолликулов и придатков кожи.

При ЛМ распространение педжетоидных клеток, характерное для поверхностно распространяющейся меланомы, обнаруживается значительно реже. Крупные атипичные меланоциты (полиморфные, неправильной округлой формы) содержат гиперхромные ядра и оптически «пустую» цитоплазму. Они располагаются в один ряд вдоль нижних слоев эпидермиса, местами проникая в дерму и образуя в ней скопления в виде гнезд. При инвазивных опухолях десмоплазию наблюдают чаще, чем при других подтипах меланомы [17].

С учетом того, что ЗЛ и ЛМ встречаются почти исключительно на поврежденной солнцем коже, увеличение пигментации базальных кератиноцитов, атрофия эпидермиса и солнечный эластоз являются постоянными фоновыми особенностями их гистологической картины [24, 25].

Поскольку в коже, подверженной хроническому воздействию солнечного света, нередко развивается гиперплазия меланоцитов, гистологическая верификация ЛМ в таких участках может вызывать значительные трудности [26].

Кроме того, очаги поражения на ранних стадиях развития часто сопровождаются незначительными гистологическими изменениями. Диагностическим дифференциальным признаком между поврежденной солнцем кожей и ЛМ служит более высокая плотность меланоцитов в ЛМ [27].

Дифференциальная диагностика плоских пигментированных новообразований представляет трудности как для дерматовенерологов и онкологов, так и для патоморфологов, особенно на ранних стадиях развития заболевания. Дерматоскопическое исследование улучшает точность ранней диагностики, что особенно важно при локализации новообразований в косметически значимых областях лица.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.