Введение

За последние годы на фоне продолжающегося снижения общей заболеваемости сифилисом ее структура менялась в сторону роста доли поздних форм (см. таблицу). В 2000 г. доля поздних форм сифилиса в Москве составляла всего 0,28%, в 2008 г. — 2,9%, в 2020 г. — 38,4%, т.е. за 20 лет доля поздних форм выросла многократно (в 137,2 раза).

Заболеваемость поздними формами сифилиса за 2000 и 2020 гг. по Москве

Среди поздних форм сифилиса кардиоваскулярный сифилис — одна из наиболее угрожающих жизни и здоровью пациентов, ее регистрация в Москве началась в 2003 г. и поначалу ограничивалась единичными случаями, а с 2008 г. постепенно возрастала, достигнув максимума в 2019 г. (30 случаев). В 2020 г., однако, регистрация этой патологии резко упала — всего до 5 случаев в год. Возможно, это косвенно было связано с пандемией новой коронавирусной инфекции, в частности с недостаточным обследованием соответствующих пациентов. Есть основания надеяться, что в 2021 г. регистрация этой патологии вернется в закономерное русло.

Параллельно с ростом заболеваемости поздними формами сифилиса происходит увеличение числа больных ВИЧ-инфекцией. В литературе указано на повышенную частоту развития сердечно-сосудистой патологии у ВИЧ-инфицированных по сравнению с популяционными данными и на более высокий уровень летальности в этой группе населения от сердечно-сосудистых заболеваний. Летальность в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями в процессе наблюдения в динамике уже с 1995 по 2004 г. повысилась в несколько раз [1]. В качестве факторов, способствующих развитию сердечно-сосудистой патологии у ВИЧ-инфицированных, обсуждаются «традиционные» (гипертоническая болезнь, атеросклероз, метаболический синдром и т.д.), а также иммунная и эндотелиальная дисфункция, провоспалительный статус, прямое влияние ВИЧ-инфекции и роль антиретровирусной терапии (АРТ) [2]. ВИЧ-инфекция расценивается как независимый фактор риска развития сердечно-сосудистой патологии, поскольку оказывает прямое влияние на сосудистую стенку, так как вызывает эндотелиальную дисфункцию, активирует провоспалительные факторы (СРБ, ФНО-α, ИЛ-6) и влияет на коагуляционную активность [2]. Установлено, что ВИЧ-инфекция является также независимым фактором риска развития раннего атеросклероза и ишемической болезни сердца (ИБС) [3, 4]. Среди ВИЧ-инфицированных отмечается большее распространение «традиционных» факторов риска (курение, дислипидемия, высокий ИМТ) по сравнению с ВИЧ-негативными лицами [3]. Выявлена связь между уровнем снижения CD4⁺-лимфоцитов и риском развития ИБС/инфаркта миокарда у больных ВИЧ-инфекцией [5]. Существует также мнение, что сердечно-сосудистая патология может провоцироваться АРТ [6].

Клинически поздний кардиоваскулярный сифилис характеризуется развитием специфического мезаортита с характерными осложнениями (аневризма аорты, недостаточность аортального клапана и стеноз коронарных артерий). Вторая возможная локализация сифилитического поражения сердца — миокард с развитием миокардита и в ряде случаев последующей дилатационной кардиомиопатией.

Прямое воздействие ВИЧ может вызывать перикардит, эндокардит, миокардит. Нередко у пациентов с ВИЧ-инфекцией выявляется легочная артериальная гипертензия. У больных ВИЧ-инфекцией может развиваться также дилатационная кардиомиопатия как последствие перенесенного миокардита. В части случаев сердце вовлекается в онкологический процесс (саркома Капоши) [7].

Цель исследования — сопоставить частоту и характер патологических изменений сердечно-сосудистой системы (ССС) у больных с поздними формами сифилиса и поздними стадиями ВИЧ-инфекции.

Материал и методы

Проведено кардиологическое обследование (ЭКГ, эхоКГ, ультразвуковая допплерография брахиоцефальных артерий) у 120 пациентов со скрытыми формами сифилиса или сифилисом в анамнезе (105 мужчин и 15 женщин в возрасте 24–63 лет, средний возраст 44,3 года), 43 пациентов (33 мужчины, 10 женщин в возрасте 29–63 лет, средний возраст 44,8 года) с поздними стадиями ВИЧ-инфекции (3-я субклиническая — 6, 4А — 6, 4Б — 14, 4В — 17) и 40 условно здоровых лиц, проходивших периодический медицинский осмотр (контрольная группа).

Первоначально установленные диагнозы сифилиса: А 51.0 — у 2 пациентов, А 51.5 — у 51, А 52.8 — у 25, А 53.0 — у 27. У 15 пациентов сифилис в анамнезе без уточнения.

Все пациенты с сифилисом получили специфическое лечение: 40 — однократно, 80 — дважды (основное и дополнительное). Кардиологическое обследование проводили однократно в различные сроки: 1) в период установления диагноза скрытого сифилиса или в 1-й год после его установления — 17 пациентов; 2) через 2–4 года после установления диагноза — 54; 3) в сроки от 4 до 25 лет после установления первоначального диагноза (сифилис в отдаленном анамнезе) — 49.

На фоне АРТ обследованы 28 из 43 пациентов с ВИЧ-инфекцией. При этом у 16 пациентов прием АРТ начался существенно позже, чем был поставлен диагноз, т.е. получен положительный результат ИБ ВИЧ. Эта отсрочка у отдельных больных составляла несколько месяцев: в большинстве случаев — 7–10 лет, а в 1 случае — 22 года. Не получали АРТ на момент обследования 13 пациентов. Три пациента раньше принимали АРТ, но самостоятельно прекратили прием не менее чем за 1 год до обследования. И, наконец, 2 больных принимали препараты, но нерегулярно.

Результаты и обсуждение

В группе из 40 пациентов с сифилисом, получивших лечение однократно, патология ССС выявлена у 4, все с диагнозом «сифилитический мезаортит, вальвулит аортального клапана». У 3 пациентов при этом отмечалась недостаточность аортального клапана. Приводим результат обследования (сокращенно) одного из этих пациентов.

А.Р.Р., 48 лет, А 52.8 от февраля 2018 г. РМП 4+ 1/8 от 26.06.2020. ЭКГ от 11.09.18: нарушение внутрижелудочковой проводимости. ЭхоКГ от 29.08.18: расширение корня (4,0 см), восходящего отдела аорты (4,4 см), уплотнение стенок восходящей аорты, створок аортального клапана с АН 1-й степени. Гипертрофия миокарда левого желудочка. ЭхоКГ от 02.07.20: расширение корня (4,3 см) и восходящего отдела (4,5 см) аорты. Аортальная регургитация 0–1-й степени. Диагноз: сифилитический мезаортит, вальвулит аортального клапана, аортальная регургитация 0–1-й степени.

В группе из 80 пациентов, получавших лечение дважды (основное и дополнительное), патология ССС выявлена у 8 человек. Диагнозы: неосложненный сифилитический мезаортит у 1 пациента; сифилитический мезаортит, осложненный поражением аортального клапана, у 6, причем с аортальной недостаточностью у 4; мезаортит в сочетании с миокардитом у 1.

Приводим наблюдение.

Ю.З.Х., 48 лет, А 51.5 от 02.03.16. Лечение бициллином-3. Дополнительное лечение с 28.04.17. РМП 3+ 1/2 от 26.02.20. ЭКГ 09.03.18: изменения в миокарде неясного генеза. ЭхоКГ от 03.02.18: расширение всех камер сердца. Гипокинез заднебоковых сегментов миокарда левого желудочка. Аорта расширена (восходящая 4,0 см). Стенка аорты неровная, уплотнена. Диагноз: сифилитический аортит. Миокардит.

Неосложненный сифилитический аортит выявлен только в 1 случае у 37-летнего мужчины, который в 2015 г. лечился пенициллином по поводу первичного сифилиса, в 2019 г. получил дополнительное лечение цефтриаксоном в связи с сохранением позитивности РМП (4+ 1/4), а в 2020 г. прошел кардиологическое обследование.

Мезаортит, осложненный поражением аортального клапана, установлен у 10 пациентов, при этом недостаточность аортального клапана констатирована у 7. У 1 пациента наряду с мезаортитом установлено поражение миокарда.

Таким образом, среди лиц, больных или болевших сифилисом, специфическая патология ССС констатирована у 12 (10%). В качестве сопутствующей патологии отмечено повышение ИМТ, уровня холестерина, ЛПНП, а также у ряда пациентов — уровня АЛТ и АСТ.

Из 43 пациентов с ВИЧ-инфекцией патология ССС обнаружена у 17 (40%) — 12 мужчин и 5 женщин в возрасте от 32 до 57 лет. Преобладающим по частоте был инфекционный миокардит с поражением клапанов сердца: трикуспидального у 8 пациентов, трикуспидального и аортального у 3, трикуспидального и митрального у 3, аортального у 1. Легочная гипертензия выявлена у 6 пациентов, перикардит — у 4, миокардит — у 1 и дилатационная кардиомиопатия — у 1.

Почти у всех пациентов с выявленной кардиологической патологией отмечена 4-я стадия ВИЧ-инфекции — вторичных заболеваний (стадия 4A у 3, 4Б у 9, 4B у 4).

У 1 пациентки диагностирована 3-я стадия ВИЧ-инфекции (субклиническая): З.М.В., 34 лет. ВИЧ-инфекция, 3-я стадия. Хронический вирусный гепатит C. Хронический бронхит. Эрозивный бульбит. ВИЧ-инфекция с 2015 г. АРТ не принимает. Употребляет психоактивные вещества. ЭхоКГ от 01.12.20: дополнительные наложения на створках трикуспидального клапана. Трикуспидальная регургитация 2-й степени. Умеренное расширение правого желудочка.

Кардиологическая патология диагностирована на фоне АРТ у 5 пациентов, вне АРТ — у 12. В этой группе отмечена частая зависимость от психоактивных веществ — 9 больных. Состояние здоровья всех пациентов с выявленной кардиологической патологией характеризовалось серьезными отклонениями: дефицит массы тела, в том числе >10%, у 7 (41%), анемия разной степени выраженности у 15 (88,2%), пневмония у 12 (70%), хронический гепатит C у 12, асцит, гидроторакс у 6 (35,5%), орофарингеальный кандидоз также у 6. У отдельных больных выявлены (в период обследования или в анамнезе) цитомегаловирусная инфекция, туберкулез, герпетическая и другие инфекции.

В контрольную группу вошли 40 условно здоровых лиц, проходивших периодический медицинский осмотр (20 мужчин и 20 женщин в возрасте от 21 года до 59 лет, средний возраст 47,1 года). Кардиологическая патология выявлена у 3 (7,5%) из них. У мужчины, 49 лет, обнаружены зоны гипокинеза миокарда в нижнезаднем сегменте левого желудочка (в анамнезе инфаркт миокарда), у 1 мужчины, 56 лет, и 1 женщины, 59 лет, — атеросклероз (уплотнение стенок аорты, гиперхолестеринемия, высокий ИМТ).

Выводы

1. У пациентов с поздними формами сифилиса и поздними стадиями ВИЧ-инфекции отмечена высокая частота патологии ССС (соответственно у 10 и 40%) с типичными для каждой из этих инфекций проявлениями.

2. Наиболее частой патологией при сифилисе был сифилитический аортит с поражением аортального клапана, при ВИЧ-инфекции — инфекционный эндокардит с поражением клапанов сердца, как правило, с вовлечением трикуспидального клапана.

3. При ВИЧ-инфекции патология ССС вдвое чаще развивалась вне приема АРТ, чем на фоне приема, в ¹/₂ случаев — при зависимости от психоактивных веществ и обычно при тяжелом общем состоянии и вторичных бактериальных и вирусных инфекциях.

4. При ВИЧ-инфекции наибольшая частота сердечно-сосудистой патологии выявлялась у пациентов с 4-й стадией болезни. Однако 3-я стадия также является показанием для кардиологического обследования пациентов, так как патология ССС в этих случаях также возможна.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.