Введение

Меланома кожи до настоящего времени является опухолью с высокой смертностью, связанной с поздней диагностикой заболевания, в то же время установлено, что ранняя диагностика приводит к полному излечению опухоли в 95—98% случаев. Меланома может возникать как на неизмененной коже, так и на фоне диспластического невуса. Диспластический невус, способный трансформироваться в меланому (невус Кларка, атипичный невус, лентигинозная меланоцитарная дисплазия — ЛМД), впервые описали W. Clark и соавт. в 1978 г. у 2 больных с наследственной меланомой [1]. Авторы выявили наследственные пигментные невусы, которые характеризовались пролиферативной активностью эпидермальных меланоцитов с нарастанием их атипии. D. Elder и соавт. в 1980 г. описали ненаследственные невусы с меланоцитарной дисплазией у больных меланомой. Авторы установили, что во всех диспластических невусах встречается наиболее частый тип дисплазии — ЛМД, которая напоминает изменения меланоцитов, происходящие в lentigo simplex [2]. В некоторых образованиях встречается также другой тип дисплазии — эпителиоидно-клеточная меланоцитарная дисплазия, которая напоминает классическую поверхностно-распространяющуюся меланому [2]. В 1982 г. профессор МНИОИ им. П.А. Герцена З.В. Гольберт аналогично стадиям развития меланоза Дюбрея выделила 3 степени развития ЛМД и показала, что 3-я степень приближается к картине меланомы in situ [3]. В настоящее время зарубежные исследователи выделяют легкую, умеренную и выраженную меланоцитарную (mild, moderate, severe) дисплазии [4].

Диспластические невусы обнаруживают у 5—10% населения, причиной их возникновения является мутация в генном аппарате, которая увкличивается при воздействии внешних факторов (ультрафиолетового излучения).

Клинически диспластический невус похож на обычный пограничный невус, который появляется в детстве и в своем развитии переходит в смешанный, затем во внутридермальный невус, а в дальнейшем превращается в фиброзную папулу. Диспластические невусы могут появляться в течение всей жизни, начиная с подросткового возраста, до глубокой старости. В отличие от обычных невусов они не переходят во внутридермальные невусы и не фиброзируются, а остаются стабильными в течение всей жизни или регрессируют, а в отдельных случаях могут трансформироваться в меланому. По данным литературы, меланома на фоне диспластического невуса развивается в 30% случаев, семейные меланомы — в 70% случаев. Однако до сих пор роль диспластического невуса в возникновении меланомы до конца не выяснена. Многие исследователи склоняются к мнению, что диспластические невусы являются не столько предшественниками, сколько маркерами меланомы, которая возникает на неизмененной коже. В наших наблюдениях меланома на фоне диспластического невуса развилась у 4 (44%) из 9 пациентов [5].

Цель исследования — на основе собственных наблюдений определить клинические особенности меланом, развившихся на фоне диспластического невуса, что поможет раннему выявлению меланомы или профилактике опухолевого процесса у больных с диспластическими невусами.

Материал и методы

В хирургическом отделении ЗАО «Центральная поликлиника Литфонда» с 2009 г. выполняют эксцизионную биопсию прогрессирующих диспластических невусов в целях профилактики меланомы. Клинический диагноз «прогрессирующий диспластический невус» устанавливаем по признакам ABCDE: A (asymmetry) — неправильная форма, B (border) — неровные, волнистые края, C (color) — неравномерная окраска, D (diameter) — размер более 0,4 см, E (evolving) — изменение невуса на протяжении последних 1—10 лет [6—8]. Особое значение придаем признаку E, т.е. анамнезу заболевания. Появление образования на неизмененной коже и дальнейший его рост в течение 3—12 мес или 1—10 лет, а также начавшийся рост длительно существующего образования — показания для эксцизионной биопсии [5]. Такие же признаки, но более выраженные, имеет и меланома в фазе горизонтального роста, с чем связаны трудности клинической дифференциации этих образований. Окончательный диагноз устанавливаем только при гистологическом исследовании. Эксцизионную биопсию прогрессирующего диспластического невуса осуществляем, только если образование представляет собой гладкое пятно, не возвышающееся над поверхностью кожи. В этих случаях при обнаружении меланомы прогноз будет хороший, так как толщина по Бреслоу составит менее 1 мм. Образование, возвышающееся над уровнем кожи более чем на 0,1 см, при наличии меланомы будет иметь плохой прогноз, так как толщина по Бреслоу превысит 1 мм. В этих случаях мы направляем больных к онкологу для проведения операции в онкологическом учреждении.

Результаты и обсуждение

По состоянию на конец января 2020 г. выполнена эксцизионная биопсия 178 пигментных образований. При гистологическом исследовании в 124 случаях выявлен диспластический невус с ЛМД 1-й и 2-й степени. В 9 случаях диагностирован внутридермальный невус, в 1 случае — невус сальных желез, в 3 случаях — себорейный кератоз, в 1 случае — плоскоклеточный рак.

В 28 случаях выявлена ЛМД 3-й степени, таким образом диагноз «прогрессирующий диспластический невус» подтвержден в 15,7% случаев.

В 17 (9,5%) случаях выявлена меланома в ранней стадии развития, в 7 — меланома in situ, в 10 — ранняя инвазивная меланома с толщиной по Бреслоу 0,75—1 мм. В 7 (41%) из 17 случаев меланома развилась на фоне ЛМД, т.е. диспластического невуса.

Большое число меланом, развившихся на фоне диспластического невуса, в наших наблюдениях можно связать с тем, что все меланомы были ранними, в которых чаще находят остатки фонового процесса, исчезающие по мере прогрессирования опухоли. Во всех 7 случаях меланомы, развившейся на фоне диспластического невуса, установлена лентиго-меланома, которая в 6 случаях развилась на фоне смешанного диспластического невуса и в 1 случае — на фоне лентигинозного невуса.

Среди 10 меланом, развившихся de novo, лентиго-меланома установлена в 9 случаях, в 1 случае это была частью лентиго-, частью поверхностно-распространяющаяся меланома.

Среди 7 больных меланомой, развившейся на фоне диспластического невуса, меланома in situ выявлена в 5 случаях, толщина инвазивной меланомы по Бреслоу в обоих случаях составила 0,75 мм, уровень инвазии по Кларку — 2 и 3. У больных меланомой de novo меланома in situ выявлена только в 2 из 10 случаев, в остальных зафиксирована инвазивная меланома. Толщина инвазивной меланомы по Бреслоу в 6 случаях составила 0,75 мм, в 2 случаях — 1 мм. Второй уровень инвазии по Кларку обнаружен в 4 случаях, 3-й — также в 4 случаях. Приведенные данные косвенно свидетельствует о медленных темпах развития меланомы на фоне диспластического невуса по сравнению с меланомой, развившейся de novo.

Локализация меланом, развившихся на фоне диспластического невуса, была следующей: спина — 5 случаев, поясничная область — 1. Только в 1 случае диспластический невус локализовался в области предплечья. Меланома, развившаяся de novo, в 5 случаях локализовалась на нижней конечности, в 2 — на верхней, по 1 случаю — на спине, поясничной области, грудной стенке. Таким образом, меланома, развившаяся на фоне диспластического невуса, чаще локализовалась на туловище, развившаяся de novo — на конечностях.

Среди больных меланомой, развившейся на фоне диспластического невуса, 3 были в возрасте 30—35 лет, 2 — в возрасте 38—39 лет, 1 женщина — в возрасте 49 лет и 1 мужчина — в возрасте 62 лет. Таким образом, 5 (71%) из 7 больных были молодого возраста. Среди больных меланомой, развившейся de novo, 2 больных были в возрасте 28—29 лет, 4 — в возрасте 30—39 лет, 2 — в возрасте 53—57 лет и 1 больной — в возрасте 60 лет, т.е. также преобладали больные молодого возраста — 6 (60%) из 10.

Как среди больных меланомой, развившейся на фоне диспластического невуса, так и среди больных меланомой, развившейся de novo, преобладали женщины, что связано с контингентом больных, обслуживаемых поликлиникой, в основном это молодые женщины.

У большинства больных меланомой, развившейся на фоне диспластического невуса (5 случаев из 7) отмечены крупные образования — 0,8—1,5 см, средние образования наблюдали в 2 случаях. У больных меланомой de novo крупные образования зафиксированы в 4 (40%) случаях из 10, средние — в 5 случаях, малое образование — в 1 случае.

Обращало на себя внимание сходство крупных диспластических невусов, на фоне которых произошло развитие меланомы (5 случаев) с меланозом Дюбрея: пигментные образования имели неправильную форму, неоднородную окраску с различными оттенками коричневого цвета, при этом носители этих образований указывали на частое пребывание на солнце в период летнего отдыха.

Отличие диспластического невуса от меланоза Дюбрея состояло в следующем:

— в большинстве случаев диспластические невусы локализовались на туловище, в то время как излюбленная локализация меланоза Дюбрея — лицо, голова, шея;

— диспластические невусы не имели стадии «эфелида», т.е. веснушки, и развивались более быстрыми темпами — 3—10 лет по сравнению с меланозом Дюбрея, который начинается с веснушки и прогрессирует медленно, в течение 15—25 лет;

— окраска диспластических невусов более однородная, края ровные в отличие от меланоза Дюбрея (пестрая окраска, неровные, часто изрезанные края, картина напоминает географическую карту);

— большинство больных меланомой, развившейся на фоне диспластического невуса (5 из 7) были молодого возраста — 30—39 лет. Меланоз Дюбрея, его называют также «старческое пятно», появляется в зрелом возрасте, а трансформируется в меланому в пожилом и старческом возрасте — 65—70 лет.

Во всех случаях развития меланомы на фоне диспластического невуса зарегистрирована лентиго-меланома, а не поверхностно-распространяющаяся меланома. В 6 случаях в диспластическом невусе в дерме присутствовали невусные клетки, и только в 1 случае невус был лентигинозный, с отсутствием невусных клеток в дерме. Известно, что при меланозе Дюбрея феномена «откапливания» меланоцитов в дерму не наблюдается и невусные клетки в дерме отсутствуют.

Морфологическое сходство меланоза Дюбрея и диспластического невуса отметили Гольберт и соавт. в 1982 г., а также F. Farrarhi и соавт. [3, 9]. Проанализировав гистологические препарты биопсии злокачественного лентиго (68 случаев) и лентиго-меланомы (28 случаев), F. Farrarhi и соавт. обнаружили структуры диспластического невуса в 43 и 25% случаев соответственно [9]. Можно предположить, что в указанных случаях был диспластический невус с переходом в меланому, а не злокачественное лентиго с переходом в инвазивную меланому.

Заключение

Меланома, развившаяся на фоне диспластического невуса, чаще локализуется на туловище, для нее также характерно более медленное развитие по сравнению с меланомой, развившейся de novo, о чем свидетельствует высокая частота обнаружения меланомы in situ.

Диспластические невусы, которые трансформируются в меланому, в ряде случаев бывают крупными и имеют клиническое и морфологическое сходство с меланозом Дюбрея, отличие состоит в локализации (в основном на туловище), молодом возрасте носителей и присутствии невусных клеток в дерме. При наличии крупных прогрессирующих диспластических невусов следует иметь в виду высокую вероятность трансформации их в меланому, поэтому в таких случаях необходимо направлять больных к онкологу для уточнения диагноза и определения тактики дальнейшего ведения пациента.

Приводим клиническое наблюдение меланомы, развившейся на фоне крупного диспластического невуса.

Больная Т., 35 лет, направлена дерматологом по поводу «родинки» на спине, которая, со слов больной, существует около 10 лет, не беспокоит. При осмотре 17.12.2019: пациентка белокожая, фототип кожи I—II, на туловище отдельные папилломатозные и диспластические невусы диаметром до 0,4 см, в подлопаточной области слева пигментное пятно размером 0,9×0,6 см, неоднородной окраски, коричневого цвета, с примесью розового, с волнистыми краями, в нижней части к нему примыкает папилломатозный невус телесного цвета диаметром 0,4 см (рис. 1, 2). Диагноз: прогрессирующий диспластический невус спины, рекомендовано иссечение невуса, отступив от видимых границ 1 см, с гистологическим исследованием. Пациентка явилась для операции через 1,5 мес после отдыха в южных широтах. Образование удалено 07.02.2020. Гистологическое исследование: лентиго-меланома in situ на фоне диспластического смешанного невуса.

Рис. 1. Больная Т. 35 лет. Пигментное пятно на спине существует 10 лет.

Гистологическое исследование — лентиго-меланома in situ на фоне диспластического смешанного невуса.

Рис. 2. Больная Т. 35 лет. Крупный план.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.