Отдаленные последствия перенесенного раннего врожденного сифилиса: есть или нет?

Читать метаданные

Согласно действующим нормативным документам по ведению больных сифилисом, дети, получившие лечение по поводу раннего врожденного сифилиса, находятся на клинико-серологическом контроле в течение 3 лет, после чего при отсутствии показаний к дальнейшему наблюдению или дополнительному лечению снимаются с наблюдения, «растворяются» в населении — и последующая их судьба остается неизвестной, во всяком случае лечившим их дерматовенерологам. Случайное стечение обстоятельств позволило авторам статьи оценить здоровье 3 молодых людей (2 девушек и 1 юноши), которых они в периоде новорожденности консультировали и лечили по поводу раннего врожденного сифилиса. Клинические формы раннего врожденного сифилиса у пациентов были различны: у 2 — манифестный и у 1 — скрытый. Практически никаких последствий не оставил скрытый вариант врожденного сифилиса: 20-летняя женщина обратилась за консультацией во время беременности, результат нетрепонемного теста отрицательный, профилактическое лечение во время беременности в соответствии с действующими рекомендациями не проводилось — и она родила в срок здорового ребенка. Хуже обстояло дело у 18-летнего юноши: диагноз ему поставили только в 2-месячном возрасте и тогда же назначили лечение. Несмотря на 3 полноценных дополнительных курса в течение последующих лет, нетрепонемный тест так и остался положительным (серорезистентность), что предполагает возможность развития поздних поражений внутренних органов и нервной системы. Наиболее тяжелые последствия отмечены у 23-летней девушки, у которой в период новорожденности были клинические проявления не только на коже, слизистых и во внутренних органах, но и со стороны нервной системы (менингит). В детстве, в период роста, — трудности в обучении, нестабильность поведения, лечение у психиатра и психолога, в настоящее время — депрессия, нарушения памяти, плохой сон; лечение у психиатра.

Ключевые слова:

ранний врожденный сифилис

отдаленный анамнез

последствия

Авторы:

Лосева О.К.

ГБУЗ ДЗМ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии»;
ФГБОУ ВО «Московский государственный университет пищевых производств»

Доля О.В.

ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» Департамента здравоохранения Москвы;
ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов им. Патриса Лумумбы»

ORCID: 0000-0001-5019-4593

Дата поступления:

25.05.2020

Дата принятия в печать:

25.03.2021

Список литературы:

Лосева О.К., Тактамышева Э.Ш. Современный нейросифилис: клиника, диагностика, лечение. Русский медицинский журнал. 1998;6(15): 981-984.
Залевская О.В., Важбин Л.Б., Лосева О.К., Шувалова Т.М. Сифилис нервной системы у пациентов, лечившихся по поводу сифилиса в прошлом. Клиническая дерматология и венерология. 2010;3:76-81.
Лосева О.К., Залевская О.В., Квижинадзе Г.Н., Юдакова В.М., Кисель О.В., Шкляров А.М. Клиника, течение и исходы кардиоваскулярного сифилиса (по материалам Московского региона). Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. М. 2015;6:29-32. https://doi.org/10.17116/kardio20158622-25
Лосева О.К., Залевская О.В., Квижинадзе Г.Н., Бохонович Д.В., Устьянцев Ю.Ю., Юдакова В.М., Чернышева Н.В. Нейро- и кардиоваскулярный сифилис у больных с первичным сифилисом в анамнезе. Клиническая дерматология и венерология. 2016;6:29-34. https://doi.org/10.17116/klinderma201615629-34
Борисенко К.К., Лосева О.К., Доля О.В. Ранний врожденный сифилис: клиника, патоморфология, диагностика, лечение, профилактика. Русский медицинский журнал. 1997;VI(15):985-991.
Борисенко К.К., Лосева О.К., Доля О.В. Современная тактика ведения беременных и детей, больных сифилисом. Инфекции, передаваемые половым путем. 1999;2:14-16.
Кубанова А.А, Доля О.В. Опыт применения цефтриаксона (роцефина) при сифилисе у беременных и новорожденных, а также у детей с серорезистентностью. Вестник дерматологии и венерологии. 2001;2:74-76.
Доля О.В. Сифилис и беременность. Ранний врожденный сифилис. Поздний врожденный сифилис. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии (3-е изд.). М. 2016.
Доля О.В. Сифилитическая инфекция и вспомогательные репродуктивные технологии: практика дерматовенеролога. Terra Medica. 2016; 1-2(83-84):72-73.

Закрыть метаданные

Введение

В наши дни, когда мы часто диагностируем поздние формы приобретенного сифилиса, как скрытые, так и манифестные, мы не удивляемся, что, собирая анамнез, слышим от пациента о перенесенном в прошлом раннем сифилисе, по поводу которого он получил лечение. По данным литературы и нашим собственным данным, это отмечают от 24 до 32% больных поздним нейросифилисом и 38% больных сифилисом сердечно-сосудистой системы [1—4]. А как может отозваться через много лет леченый ранний врожденный сифилис (РВС), несмотря на следование всем документам, регламентирующим действия врача-дерматовенеролога [5—9]? Этот вопрос по многим соображениям кажется нерешаемым: требуется нереально большая длительность наблюдения, очевидна встреча с незнакомым врачом, отсутствие стимулов для посещения врача у взрослого человека, который либо не знал, либо старается забыть о заболевании, бросающем тень на него и его семью. Но иногда в течение событий вмешивается его величество случай и приоткрывает завесу над тем, что, казалось бы, узнать невозможно.

Клинические примеры

Клинический пример 1. В 2016 г. на консультацию в ООСМП МНПЦДК обратился пациент Г., 18-летний молодой человек, который в прошлом лечился по поводу раннего манифестного врожденного сифилиса. Родился 11.01.98, с 09.03.98 по 04.04.98 находился на лечении в детской клинической больнице им. Н.Ф. Филатова, куда поступил с диагнозом «двусторонняя пневмония». Состояние при поступлении тяжелое. Из анамнеза: от второй беременности, первые срочные роды в головном предлежании, масса тела при рождении 2780 г, рост 57 см, оценка по шкале Апгар 8 баллов; выписан из родильного дома на 7—8-е сутки. При осмотре: кожа туловища, конечностей, волосистой части головы, видимые слизистые оболочки свободны от специфических высыпаний, на коже ладоней и подошв единичные красно-розовые папулы с периферическим шелушением. Печень +3 см, селезенка +1,5 см. Данные серологического исследования от 13.08.98: КСР 4+4+4+э/м4+, РИФ 4+/4+, РИТ 82%. Рентгенография костей: специфической патологии не выявлено. Установлен диагноз: ранний врожденный сифилис с симптомами (манифестный): папулы ладоней и подошв, гепатоспленомегалия; двусторонняя пневмония). Исследование ЦСЖ: специфической патологии не выявлено. Лечение: бензилпенициллина натриевая соль из расчета 100 тыс. ЕД/кг массы тела в сутки 6 раз в сутки в течение 28 дней.

У матери ранний скрытый сифилис выявлен после родов: А51.5 от 05.03.98.

В возрасте 2 лет ребенку в связи с серологической резистентностью проведен первый курс дополнительного лечения цефтриаксоном (роцефином) на протяжении 14 сут, в возрасте 4,5 лет — второй курс дополнительного лечения цефтриаксоном (роцефином) на протяжении 14 сут, в возрасте 7 лет — третий курс дополнительного лечения бензилпенициллина натриевой солью на протяжении 20 сут. Весь период клинико-серологического контроля (КСК) сохранялись резко положительные значения комплекса серологических реакций (КСР).

При обследовании в возрасте 18 лет (2016) в ООСМП МНПЦДК установлено: РМП 3+, ИФА сум. +, КП 8,1; РИФ 3+/4+, РИБТ 56%. Констатирована серологическая резистентность. От исследования ЦСЖ отказался. Дополнительное лечение не проводилось. Патологии со стороны ССС, ЖКТ не выявлено. Пациент — студент медицинского вуза.

Клинический пример 2. В 2017 г. на консультацию в МНПЦДК по направлению женской консультации обратилась 20-летняя пациентка С., беременная (в момент обращения срок беременности 14 нед), при постановке ее на учет в женской консультации выявлены положительные результаты трепонемных тестов. Пациентка сообщила, что в 1997 г., будучи новорожденной, получала в ГКБ №14 им. В.Г. Короленко лечение по поводу раннего врожденного сифилиса. Предъявила выписку из детского кожно-венерологического отделения ГКБ №14 им. В.Г. Короленко, где находилась с 15.03.97 с диагнозом «Ранний врожденный скрытый сифилис. Состояние при поступлении средней тяжести». Из анамнеза: от первой беременности, первые срочные роды в головном предлежании, масса тела при рождении 2650 г, рост 52 см, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. При осмотре: кожа туловища, конечностей, волосистой части головы, в том числе кожа ладоней и подошв, видимые слизистые оболочки свободны от специфических высыпаний. Печень +1 см, селезенка не пальпируется. Данные серологического исследования от 16.03.97: КСР 4+4+4+э/м4+, РИФ 4+/4+, РИБТ 69%. Рентгенография костей: специфической патологии не выявлено. Установлен диагноз: ранний врожденный скрытый сифилис. Лечение: бензилпенициллина натриевая соль из расчета 100 тыс ЕД/кг массы тела в сутки 6 раз в сутки 28 дней.

У матери ранний скрытый сифилис выявлен в родах (А51.5 от 15.03.97).

При обследовании в 2017 г.: РМП отр., РИФ отр./3+, РИБТ 52%, ИФА сум. +, КП 6,1; ИФА IgM отр.; РПГА 3+. При повторном обследовании на сроке беременности 28 нед получены идентичные результаты. Профилактическое лечение по беременности не проводилось. Родила здорового мальчика, который обследован в родильном доме, отмечена слабая позитивность ТТ: РПГА 2 +, ИФА сум. +, КП 2,1, ИФА IgM отр. и отрицательные значения НТТ. При КСК в возрасте 3 мес и 6 мес данные серологического обследования: РМП отр., РИФ отр./отр., РИБТ отр.; при консультации оториноларинголога, окулиста, невролога специфической патологии не выявлено.

Клинический пример 3. В 2019 г. в ООСМП МНПЦДК проконсультирована 23-летняя девушка с направлением от психиатра, к которому она обратилась с жалобами на депрессию, плохую память и плохой сон. Пациентка сообщила психиатру, что после рождения лечилась по поводу раннего врожденного сифилиса, в связи с чем и была направлена на консультацию к дерматовенерологу.

Пациентка С., родилась 09.12.96, находилась на лечении в отделении патологии новорожденных Морозовской детской клинической больницы (МДКБ №1) с 10.12.96 по 15.01.97. Из анамнеза: ребенок от второй беременности, протекавшей на фоне вагинита невыясненной этиологии, от первых срочных родов в головном предлежании, масса тела 2260 г, рост 46 см, воды задние мекониальные, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов, однократное нетугое обвитие пуповины вокруг шеи. При общеклиническом обследования установлено: в общем анализе крови — лейкоцитоз, гипохромная анемия, повышенная СОЭ, в общем анализе мочи — бактериурия, протеинурия. Исследование ЦСЖ: плейоцитоз 420/3 с преобладанием лимфоцитов, белок 0,79 г/л, РИФ-ц 4+, РИБТ 62%, КСР 4+4+4+э/м4+. Рентгенография трубчатых костей: специфические патологические изменения не определяются. При исследовании сыворотки крови: КСР 4+4+4+э/м4+, РИФ 4+/4+, РИБТ 82%.

Установлен диагноз: ранний врожденный манифестный сифилис (сифилитическая пузырчатка, ринит, менингит, гипертензионно-гидроцефальный синдром в стадии субкомпенсации, анемия I степени, гипотрофия). Проведено специфическое лечение препаратами пенициллина по 100 тыс ЕД/кг массы тела в сутки с 12.12.96 по 08.01.97 наряду с лечением, рекомендованным неврологом, нефрологом, педиатром. В 1999 г. ребенок снят с КСК дерматовенерологом с отрицательными значениями КСР. На протяжении жизни девочка наблюдалась неврологом с диагнозом «синдром гиперактивности с дефицитом внимания». Отмечена задержка речевого развития, нормализовавшегося к 6 годам, трудности в обучении в школе, периодически агрессивное поведение. В 2005 г. консультирована психиатром по поводу жалоб на повышенную возбудимость, эпизоды агрессивности, быструю утомляемость. Проводилась реабилитация в условиях детского санатория.

Мать лечилась по поводу сифилиса после родов. Сведений о точном диагнозе и лечении нет.

При консультации в ООСМП от 23.12.19 установлено: РМП отр., РИБТ отр., РИФ отр./2+, РПГА 2+ 1:80, ИФА сум. отр., ИФА IgG отр. Дано заключение с констатацией анамнестической позитивности отдельных трепонемных тестов. Дополнительное лечение не показано. Рекомендовано наблюдение и лечение у психиатра.

Обсуждение

Так накапливалась информация об отдаленных последствиях перенесенного раннего врожденного сифилиса — крупицами, всего 3 случая за 4 года. И все же это дает определенные знания по обсуждаемому вопросу, позволяет с определенной вероятностью прогнозировать дальнейшее и дать полезные советы пациенту.

Можно считать везением, что все 3 случая оказались разными по первоначальному диагнозу и времени его установления. Наиболее «безобидным» представляется случай раннего врожденного скрытого сифилиса. У 20-летней пациентки нетрепонемные тесты стойко отрицательны. Родила здорового ребенка. И — за исключением нерезкой анамнестической позитивности трепонемных тестов — ничто больше о болезни не напоминает.

Более тревожным следует считать случай с молодым человеком, у которого нетрепонемный тест остался положительным через 18 лет после лечения. Причиной стойкой позитивности РМП, по-видимому, является «запоздалая» диагностика врожденного сифилиса (в 2-месячном возрасте). Если провести аналогию с больными приобретенным сифилисом, этот пациент находится в группе риска возникновения поздних форм манифестного нейро- и кардиоваскулярного сифилиса. Врач должен сказать такому пациенту, что ему в течение всего срока позитивности РМП показано периодическое обследование — ликворологическое и ЭхоКГ. Пока что пациент отказался от исследования СМЖ. Обнадеживает в данном случае то, что он планирует приобрести специальность врача.

Наиболее тяжелыми оказались последствия раннего врожденного сифилиса у пациентки, у которой помимо кожных и висцеральных проявлений установлено поражение нервной системы — сифилитический менингит. Трудности психического развития, трудности при обучении, необходимость наблюдения у невролога, психиатра — болезнь наложила отпечаток на всю ее жизнь. Здесь все благополучно с серологией: отрицательны РМП, РИБТ, ИФА, слабо позитивны РПГА и РИФ_абс. Лечение было начато со 2-го дня жизни. Но предстоит наблюдение и лечение у психиатра, и перспективы будущего неопределенны.

Наше сообщение о результатах обследования 3 молодых пациентов спустя 18—23 года после лечения по поводу РВС представляет итог удивительного стечения случайностей, а также нашей долгой верности «узкой» профессии сифилидолога. Сифилидология во всем требует времени.

Планировать подобную работу невозможно, но полученные данные интересны и поучительны. Считаем важным и необходимым накапливание и анализ подобных случаев. Это возможно, если не жалеть времени на изучение анамнеза больных.

Выводы

1. Отдаленные последствия РВС зависят от наличия или отсутствия клинических проявлений (они наиболее благоприятны при скрытом РВС), сроков начала лечения после родов и наличия или отсутствия патологии нервной системы.

2. При позднем начале лечения высок риск развития серорезистентности, что требует дополнительного лечения и длительного наблюдения (не менее 10 лет или более) и разъяснительной работы с родителями, а впоследствии и с самим пациентом о возможных осложнениях при серорезистентности.

3. Наиболее тяжелым по последствиям является поражение нервной системы, особенно с неврологической симптоматикой. Это требует длительного наблюдения, своевременного ликворологического контроля, а также сотрудничества в лечении и наблюдении с невропатологами и психиатрами.

4. При прогнозировании отдаленных последствий РВС следует учитывать:

— личность и образ жизни матери, условия воспитания;

— адекватность и своевременность специфического и дополнительного лечения ребенка;

— личность, образ жизни пациента, перенесшего РВС.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.