Введение
В настоящее время возрастает число больных хроническими рецидивирующими инфицированными дерматозами (ХРИД). У пациентов этой категории выявляют нарушение эпидермального барьера и связанную с ним избыточную колонизацию кожи ассоциациями условно-патогенных микроорганизмов [1—4]. Нередко составной частью микробного пейзажа при ХРИД могут являться микроскопические грибы. Наиболее часто встречающимся компонентом грибково-бактериальных ассоциаций остаются дрожжевые грибы рода Candida, среди которых ведущее место занимает вид Candida albicans. Однако в последнее десятилетие в связи с ежегодным ростом антропогенной нагрузки на окружающую среду, в которой распространены различные виды микроскопических грибов, обладающих патогенной активностью, происходит расширение потенциальных патогенов среди представителей царства Eumycota [5]. Более 70 видов условно-патогенных грибов верифицированы как дерматотропные. Наиболее часто кожные покровы повреждают микромицеты, прежде всего представители класса дейтеромицетов: Candida, Malassezia, Trichophyton, Rhodotorula, Aspergillus, Fusarium и др. [5].
Известно, что микроскопические грибы могут выступать как в роли триггеров, вызывая обострение хронических дерматозов, так и в роли активных участников инфекционного процесса, поскольку обладают широким спектром патогенности. Так, Fusarium spp. в отличие от многих признанных патогенных грибов обладает необычной способностью продуцировать в тканях человека особые морфологические формы: конидии и торулоидные гифы, приводящие к диссеминации процесса. Грибы рода Aspergillus, ранее считавшиеся редкими возбудителями инфекционных заболеваний, сейчас являются одной из причин, осложняющих течение основного заболевания у больных с иммунодефицитами. Aspergillus spp. вырабатывают разнообразные амило-, протео- и липолитические ферменты, разрушающие роговой слой, способствуя избыточной колонизации кожи ассоциациями условно-патогенных микроорганизмов. Микробные ассоциации с грибковой микрофлорой могут ухудшать течение хронических рецидивирующих дерматозов, вызывая и поддерживая воспаление кожи [5—8].
Основными средствами, применяемыми для лечения ХРИД, являются топические глюкокортикостероиды (ТГКС), оказывающие выраженное противовоспалительное действие. Однако при инфицированных дерматозах изолированное применение только ТГКС недостаточно эффективно, так как препараты этой группы обладают иммуносупрессивным свойством, ухудшают состояние кожного барьера и вызывают тем самым активацию бактериальной и грибковой инфекции [9]. В клинической практике при назначении комбинированных препаратов, содержащих ТГКС, перед врачом-дерматовенерологом нередко встает вопрос о назначении наиболее эффективного топического лекарственного средства с максимальным терапевтическим воздействием на инфицированный очаг.
Одним из таких средств является комбинированный крем Акридерм ГК (далее — Ак), широко используемый при инфицированных дерматозах. Он содержит запатентованную основу, предотвращающую развитие у бактерий резистентности к гентамицину [10, 11]. При лечении ХРИД применяется также мазь Гиоксизон-Акрихин (далее — Г), содержащая гидрокортизона ацетат и окситетрациклина гидрохлорид.
Цель исследования — изучение фунгицидной активности двух топических комбинированных глюкокортикостероидных препаратов: крема Ак и мази Г.
Материал и методы
Анализ частоты встречаемости и видового разнообразия микроскопических грибов у пациентов с ХРИД проводили путем ретроспективного анализа журналов учета микробиологического тестирования в лаборатории микологии КНИИЭМ за 2017—2019 гг. Полученные данные обрабатывали с помощью программы Statistica 13.3 (разработчик StatSoft.Inc). Достоверность различий между показателями независимых выборок оценивали по непараметрическому критерию Манна—Уитни. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
Фунгицидная активность изучена у двух комбинированных препаратов для наружного применения, рекомендованных для лечения пациентов с ХРИД — крема Ак и мази Г производства АО «АКРИХИН». Ак содержит в качестве активных компонентов бетаметазона дипропионат, клотримазол и гентамицина сульфат, Г — гидрокортизона ацетат и окситетрациклина гидрохлорид [10, 11].
Противогрибковое действие препаратов изучали на широком спектре микроскопических грибов, часто выделяемых с поверхности кожи. В качестве тест-микроорганизмов использовали эталонные (музейные) штаммы: Candida albicans РКПГ Y-401/NCTC-885-653, Trichophyton rubrum АТСС28188, Aspergillus niger ВКМ F-1119, Penicillium chrisogenum ВКМ F-227, Fusarium oxysporum F-819, Rhizopus nigricans РКПГ F-1537/1722, Alternaria alternata ВКМ F-1120.
Экспериментальное исследование фунгицидной активности тестируемых кремов проводили методом диффузии в агар (чашечный метод) [12, 13]. На плотную среду Сабуро наносили взвесь культуры микроскопических грибов. В агаре с помощью стерильного металлического сверла формировали полые круглые отверстия диаметром 9 мм, испытуемые препараты вносили непосредственно в подготовленные лунки. По величине зоны задержки роста вокруг лунок судили о противогрибковом действии препаратов. Для интерпретации результатов чувствительности грибов к испытуемому препарату использовали следующие критерии:
1) отсутствие чувствительности — отсутствие зон задержки роста вокруг лунки или наличие зоны задержки диаметром не более 10 мм;
2) слабая чувствительность — наличие зоны задержки роста диаметром <15 мм;
3) умеренная чувствительность — наличие зоны задержки роста диаметром >15 мм;
4) высокая чувствительность — наличие зоны задержки роста, диаметр превышал 25 мм.
Результаты и обсуждение
По данным журналов учета микробиологического тестирования в лаборатории микологии КНИИЭМ за 2017—2019 гг. проанализировано 318 результатов микробиологических посевов с поверхности кожи пациентов с ХРИД. Грибы обнаружены у 192 (60,4%) больных. Анализ частоты встречаемости грибов показал, что у пациентов этой категории с 2017 по 2019 г. наблюдалась тенденция к увеличению случаев выявления представителей грибковой флоры в биологическом материале в 2,75 раза (в 2017 г. 36 случаев, в 2019 г. 99 случаев).
Видовое разнообразие было представлено дрожжевыми и мицелиальными грибами, относящимися к отделам zygomycota, ascomycota и basidiomycota (рис. 1). В 61,03% случаев (n=117) отмечено присутствие смешанной микобиоты, включавшей в себя представителей нескольких родов. Анализ данных по частоте встречаемости различных видов микроорганизмов показал, что в составе грибковой микрофлоры лидирующие позиции занимали дрожжевые грибы рода Candida (41%; 95% ДИ 40,4—48,2), при этом степень микробной обсемененности Candida spp. в 87,71% проб составила 105 КОЕ/мл и более. Видовое разнообразие Candida spp. было представлено 4 видами: C. albicans (31%), C. tropicalis (4%), C. parapsilosis (5%), C. krusei (1%). Последний вид выделен с кожи только 2 пациенток в ассоциации с C. albicans. Наряду с указанными микроорганизмами в составе грибковой микрофлоры встречались представители группы мицелиальных грибов: Aspergillus spp. (19%; 95% ДИ 15,4—24,7), Trichophiton spp. (14%; 95% ДИ 11,4—18,1), Penicillium spp. (6%; 95% ДИ 4,8—8,7), Fusarium spp. (9%; 95% ДИ 5,9—10,1), Rhizopus spp. (5%; 95% ДИ 3,9—7,8) (см. рис. 1). Удельный вес Alternaria spp., Mucor spp. и Trichoderma spp. в составе грибковой микрофлоры кожи пациентов с ХРИД был незначительным — 2%. Следует отметить, что количество перечисленных грибов на кожных покровах пациентов варьировало от 101 до 105 КОЕ /мл, что отражает неоднозначный характер присутствия представителей грибковой микрофлоры с возможностью их транзиторного носительства. Однако появление несвойственных для этого биотопа микроорганизмов позволяет предположить наличие дисбиотических изменений у пациентов с ХРИД. Согласно данным литературы, указанные микромицеты могут приводить к развитию воспалительного процесса и обладают выраженной сенсибилизирующей активностью, способствуя развитию микоаллергозов. Кроме того, виды A. flavus, A. fumigatus и некоторые виды грибов рода Fusarium обладают токсинообразующими свойствами. Отмечено, что у пациентов, длительно применявших ТГКС, количество грибов превышало 103—104 КОЕ/мл. Высокая частота выявления микроскопических грибов свидетельствует о наличии потенциального риска для здоровья людей, получающих ТГКС в течение длительного времени [7, 8].
Рис. 1. Частота встречаемости микроскопических грибов в микробиологических посевах с поверхности кожи у пациентов с ХРИД.
Результаты исследования фунгицидной активности крема Ак и мази Г представлены в таблице.
Противогрибковая активность кремов Ак и Г в опытах in vitro
| Штаммы грибов | Диаметры зон задержки роста микроскопических грибов, мм (M±SD) | |
| Акридерм ГК | Гиоксизон-Акрихин | |
| Candida albicans | 16,2±0,2 | Рост |
| Trichophyton rubrum | 11,0±0,1 | Рост |
| Aspergillus niger | 12,0±0,1 | Рост |
| Penicillium chrisogenum | 16,8±0,4 | 10±0,1 |
| Fusarium solani | 20,5±0,3 | Рост |
| Rhizopus nigricans | 15,4±0,1 | 11±0,1 |
| Alternaria alternata | >25 | 10±0,1 |
Согласно полученным данным, крем Ак проявлял фунгицидную активность в отношении всех изучавшихся грибов, что позволяет рекомендовать этот препарат для лечения хронических рецидивирующих дерматозов, осложненных вторичной грибковой инфекцией. Однако следует отметить, что в отношении грибов Tr. rubrum и Asp. niger крем проявлял низкую активность. У мази Г фунгицидной активности не выявлено. В то же время в ходе постановки опыта отмечены некоторые особенности поведения грибов (рис. 2). Так, мазь Г оказывала ингибирующее действие на рост и формирование репродуктивных структур грибов рода Alternaria и Rhizopus в момент лаг-фазы, в период адаптивного роста, а также являлась индуктором пигментообразования у грибов Fusarium. Из данных литературы известно, что процессы пигментообразования у микроорганизмов участвуют в биохимических реакциях и сопровождаются антибиотическим действием [14, 15].
Рис. 2. Рост мицелиальных грибов во время инкубации с кремами Ак и Г.
Заключение
При изучении фунгицидной активности комбинированных препаратов для наружного применения обнаружено, что крем Ак in vitro обладает противогрибковым действием в отношении грибов Candida albicans, Penicillium chrisogenum, Fusarium solani, Rhizopus nigricans, Alternaria alternate. У мази Г фунгицидной активности не выявлено. Тем не менее она оказывала ингибирующее действие на рост и формирование репродуктивных структур грибов рода Alternaria и Rhizopus и являлась индуктором пигментообразования у грибов Fusarium.
Авторы выражают благодарность АО «Акрихин» за содействие в написании статьи.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Файзуллина Е.В.
Сбор и обработка материала: Лисовская С.А.
Статистическая обработка данных: Валиева Р.И.
Написание текста: Хисматулина И.М., Лисовская С.А.
Редактирование: Хисматулина И.М., Гусарова Е.С.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.