Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), и ВИЧ-инфекция имеют сходные эпидемиологические особенности. Касается это не только особенностей возбудителей, источников заражения и путей передачи, но и контингентов людей, подвергающихся риску инфицирования. Вызывая местные воспалительные процессы, эрозивные и язвенные поражения кожи и слизистых оболочек, ИППП способствуют передаче вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и повышают вероятность инфицирования при незащищенных половых контактах [1, 2].

Согласно данным ВОЗ, ежедневно в мире регистрируется более 1 млн случаев заражения излечимыми ИППП. Всего в 2016 г. выявлено около 6 млн больных сифилисом, 87 млн больных гонореей, 127 млн больных хламидиозом и 156 млн больных трихомониазом [3]. Распространенность ИППП в мировом масштабе среди мужчин и женщин в возрасте 15–49 лет по состоянию на 2016 г. составила соответственно 0,7 и 0,9% — гонорея, 0,6 и 5,3% — трихомониаз, 2,7 и 3,8% — хламидиоз. Сифилис у обоих полов выявлялся с одинаковой частотой — 0,5% [4].

Ряд исследователей считают, что пораженность ИППП среди людей, живущих с ВИЧ/СПИД (ЛЖВ), выше по сравнению с ВИЧ-негативными лицами [5]. Распространенность в 2000–2010 гг. ИППП у ЛЖВ в странах Африки, Азии, Австралии, Европе, Северной и Южной Америке составила 12,4% (трихомониаз — 18,8%, сифилис и гонорея — по 9,5%, хламидиоз — 5%) [1]. Обследование 49 пациентов при постановке на учет в связи с выявленной ВИЧ-инфекцией в Республике Татарстан выявило у 63% ИППП (гонорея и трихомоноз в 5% случаев, сифилис в 11%, хламидиоз в 55%) [6].

На примере обследования уязвимых групп населения (потребители инъекционных наркотиков и работники коммерческого секса) установлено, что вероятность наличия ВИЧ-инфекции выше у лиц, ранее перенесших сифилис, в 1,8 раза, трихомониаз — в 1,6 раза, гонорею — в 1,5 раза. При сочетании сифилис + трихомониаз — эффект аддитивный (в 2,8 раза) [7].

Максимальному значению показателя заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации в 2001 г. (61,5 случая на 100 тыс. населения) [8] предшествовало 2 пика заболеваемости венерическими болезнями с 4-летним интервалом: 1993 г. — гонококковая инфекция — ГИ (227,9 случая на 100 тыс. населения) [9] и в 1997 г. — сифилис (277,3 случая на 100 тыс. населения, выявлено 404 746 случаев) [10]. Ежегодный рост численности когорты ЛЖВ, превалирование с 2016 г. на территории России полового пути передачи ВИЧ делает изучение ИППП у ЛЖВ еще более актуальным.

Согласно приказу Росстата от 29.12.2011 №520 в РФ обязательному учету подлежат все случаи заболевания сифилисом, ГИ, трихомониазом, хламидийной инфекцией (ХИ), аногенитальной герпетической вирусной инфекцией (АГВИ), аногенитальными бородавками (АБ).

Цель исследования — изучить динамику заболеваемости ИППП у ЛЖВ на модели Свердловской области за период 2009–2018 гг., сравнить с аналогичными показателями в субъекте, Уральском федеральном округе (УФО) и РФ в целом.

Материал и методы

Проведен анализ статистических форм №9 федерального статистического наблюдения «Сведения о заболевании инфекциями, передаваемыми половым путем и заразными кожными заболеваниями», пояснительных записок к годовым отчетам организаций дерматовенерологического профиля области, форм №61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией» ГБУЗ «Свердловский областной центр профилактики и борьбы со СПИД» (ОЦ СПИД) за 2009–2018 гг. При сравнении использованы данные статистических материалов Департамента мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения Министерства здравоохранения РФ, Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения, Государственного научного центра дерматовенерологии и косметологии за 2009–2018 гг. [11—15]. Рассчитывали интенсивные показатели заболеваемости ИППП когорты ЛЖВ в пересчете на 100 тыс. больных ВИЧ-инфекцией, среднюю арифметическую (М) и ее ошибку (m) для абсолютных величин и долей, проводили анализ динамических рядов.

Результаты

За отмеченный период среди ЛЖВ Свердловской области выявлено 4348 случаев заболевания ИППП. Ежегодно диагностировали 434,8±15,9 новых эпизодов заражения половыми инфекциями — max 513 (2014 г.), min 362 (2011 г.).

Доля больных ВИЧ-инфекцией среди всех вновь выявленных случаев ИППП в регионе составила 3,5±0,4%, min в 2011 г. — 2%, max в 2015 г. — 5,1% (рис. 1). За последние 5 лет (2014–2018) этот показатель достиг 4,5±0,3% и превысил в 1,9 раза значения 2009–2013 гг.

Рис. 1. Доля ЛЖВ в структуре ИППП в Свердловской области (2009–2018 гг.).

В 2014–2018 гг. каждый 22-й случай заболевания, передаваемого половым путем, в Свердловской области зарегистрирован у инфицированного ВИЧ, а доля больных ВИЧ-инфекцией в структуре ИППП региона по нозологическим формам составила в среднем: 5,9% — сифилис, 4,1% — ГИ, 2,6% — трихомониаз, 0,4% — ХИ, 8% — АГВИ, 9,9% — АБ (см. рис. 1).

Наибольший показатель заболеваемости ИППП среди ЛЖВ в пересчете на 100 тыс. ВИЧ-позитивных лиц зарегистрирован в 2009 г. (1302,7 случая). Затем наблюдался 2-летний спад заболеваемости с дальнейшим волнообразным течением эпидемического процесса (рис. 2). В период каждого последующего подъема заболеваемости отмечалось снижение уровня указанного интенсивного показателя. Показатель заболеваемости, достигнув минимума в 2018 г. (498,5 случая), уменьшился на 61,7% (в 2,6 раза) по сравнению с 2009 г., но, несмотря на это, продолжает оставаться стабильно высоким, превышая в среднем за последние 5 лет аналогичные региональные значения в 2,9 раза.

Рис. 2. Динамика заболеваемости ИППП (2009–2018 гг.).

Напротив, в общей популяции Свердловской области прослеживалась стойкая тенденция к снижению заболеваемости ИППП в 2014–2018 гг. — от 10% в год (2018/2017 г.) до 17,8% (2017/2016 г.), за исключением 2016 г., когда по сравнению с предыдущим годом выявлен рост на 20%. Схожая динамика с синхронными изменениями регистрировалась и в УФО, но с меньшим подъемом заболеваемости в 2016 г. (3,3%; см. рис. 2).

Следует отметить, что среди населения России неуклонный спад показателя заболеваемости ИППП зафиксирован на протяжении всего анализируемого периода, а ежегодные темпы снижения в 2014–2018 гг. составляли от 10 до 12%.

При сравнительном анализе установлено, что ЛЖВ в Свердловской области страдали половыми инфекциями чаще жителей УФО (в 3,1 раза в 2009 г. и в 3,3 раза в 2018 г.) и населения РФ в целом (в 3,4 и 4 раза соответственно).

За исследуемый период среди ЛЖВ региона произошло существенное снижение заболеваемости сифилисом (с 264,3 случая в пересчете на 100 тыс. ЛЖВ в 2009 г. до 56,8 случая в 2018 г.) — в 4,7 раза (на 78,5%), в абсолютных показателях с 98 до 44 случаев. Однако если в 2009–2013 гг. показатель заболеваемости сифилисом у ВИЧ-позитивных граждан ежегодно уменьшался от 8,7% (2010/2009 г.) до 31,6% (2011/2010 г.), то в 2014 г. зафиксировано увеличение данного показателя по сравнению с предшествующим годом на 21,9% (с 104,8 случая в 2013 г. до 127,7 случая в 2014 г.). Далее следовал 2-летний спад регистрации сифилиса (108,9 случая в 2015 г. и 69,9 случая в 2016 г.) с последующим подъемом в 2017 г. до 93,4 случая на 100 тыс. ЛЖВ. Удельный вес больных коинфекцией ВИЧ/сифилис среди всех вновь выявленных случаев сифилиса в субъекте составлял в среднем 4,9% (рис. 3). При этом наибольшее значение зарегистрировано в 2014 г. (6,9%) и 2017 г. (7,2%; см. рис. 3).

Рис. 3. Доля ЛЖВ в структуре больных сифилисом в Свердловской области (2009–2018 гг.).

Следует отметить, что на фоне устойчивой тенденции к снижению, заболеваемость сифилисом в когорте ЛЖВ сохраняется высокой. Так, в 2018 г. больные ВИЧ-инфекцией страдали сифилисом чаще населения области в 2,9 раза, УФО — в 3,7 раза, РФ в целом — в 3,4 раза (в 2009 г. соответственно в 4,3, 5,2 и 5 раз).

Еще более интенсивную динамику снижения заболеваемости среди ЛЖВ демонстрирует ГИ: с 194,2 случая (в пересчете на 100 тыс. ВИЧ-позитивных) в 2009 г. до 25,8 случая в 2018 г. — на 86,7%, или в 7,5 раза. В течение 3 из 10 лет регистрировали подъемы показателей заболеваемости ГИ: в 2011 г. 151,5 случая, в 2013 г. 144,4 случая, в 2018 г. 25,8 случая (на 7,9, 9,3 и 36,5% соответственно по сравнению с предыдущими годами. Минимальный показатель заболеваемости зафиксирован в 2017 г. — 18,9 случая. Однако заболеваемость ГИ больных ВИЧ-инфекцией существенно превышала соответствующие показатели в общей популяции. В 2018 г. показатель заболеваемости ГИ ЛЖВ превышал таковой у жителей субъекта в 2,8 раза, УФО в 2,9 раза, РФ в 3 раза.

Трихомониаз в РФ на протяжении 2009–2018 гг. стабильно занимал первую ранговую позицию среди всех ИППП, подлежащих учету, и являлся наиболее часто выявляемой инфекцией в общей популяции. Этого нельзя сказать про когорту больных, инфицированных ВИЧ, в которой трихомониаз никогда не занимал ведущее ранговое место. Заболеваемость трихомониазом ЛЖВ региона с 2009 г. (196,9 случая на 100 тыс. ВИЧ-позитивных лиц) снижалась со среднегодовым темпом 16,3% до 2012 г. (115,6 случая) включительно. В 2013 г. по сравнению с предыдущим годом зафиксирован рост на 45,4% (168,1 случая). В 2014 г. подъем заболеваемости продолжился (194,1 случая). В 2015 г. (186,7 случая) начался и далее продолжился спад уровня заболеваемости, достигнув в 2018 г. 72,3 случая в пересчете на 100 тыс. ВИЧ-позитивных лиц.

Вероятно, по причине высокой распространенности трихомониаза в общей популяции показатель заболеваемости среди ЛЖВ по итогам 2018 г. был выше, чем в регионе, УФО и РФ, но не настолько выраженно, как при венерических заболеваниях, а именно на 28,9, 36,0 и 40,8% соответственно.

ХИ — наиболее редко регистрируемое заболевание из всех ИППП у ВИЧ-инфицированных лиц. В 2009 г. уровень заболеваемости ХИ составил 75,5 случая в пересчете на 100 тыс. лиц, инфицированных ВИЧ. В 2010 г. отмечено снижение показателя на 28,2%, до 54,2. Далее следовали резкий спад заболеваемости в 2011 г. — на 87,5%, до 6,8 и не менее мощный подъем в 9,4 раза — 64 случая в 2012 г. На протяжении следующих 4 лет фиксировали снижение уровня заболеваемости с 37,6 (2013 г.) до 7,1 случая (2016 г.). В 2017 и 2018 гг. показатель заболеваемости составил 9,5 и 9 случаев на 100 тыс. ВИЧ-позитивных лиц соответственно. ХИ — единственная ИППП, частота которой среди больных ВИЧ-инфекцией была и остается ниже, чем в общей популяции. Так, заболеваемость ХИ в 2018 г. была выше у населения Свердловской области в 3,9 раза, УФО — в 3,8 раза, РФ в целом — в 3,1 раза (в 2009 г. 1,5, 1,4 и 1,1 случая соответственно). Вероятно, это связано с тем, что скрининг на ХИ не предусмотрен больным ВИЧ-инфекцией. Так, проведение пациентам ОЦ СПИД в течение 2012 г. и первой половине 2013 г. скринингового исследования на ХИ отделяемого гениталий методом ПЦР привело к тому, что показатель заболеваемости среди ЛЖВ приблизился по итогам 2012 г. к региональным значениям, а темп прироста по сравнению с предыдущим годом (2011 г.) составил 841,2%. Таким образом, можно предположить, что в когорте ЛЖВ есть скрытый резервуар ХИ.

АГВИ широко распространена в когорте ЛЖВ региона. Заболеваемость АГВИ больных ВИЧ-инфекцией, несмотря на снижение на 35,5% в разрезе 2018/ 2009 г., остается на высоком уровне (рис. 4). За последние годы (2014–2018) инфицированные ВИЧ-лица страдали АГВИ в среднем в 5 раз чаще жителей Свердловской области. В этот же период АГВИ у населения УФО и РФ по сравнению с ЛЖВ региона регистрировали реже в 7,8 и 9,4 раза соответственно (см. рис. 4).

Рис. 4. Динамика заболеваемости АГВИ (2009–2018 гг.).

Заболеваемость венерическими бородавками ЛЖВ на протяжении всего анализируемого периода была чрезвычайно высокой (рис. 5). В 2009 г. уровень заболеваемости АБ у больных ВИЧ-инфекцией (377,6 случая на 100 тыс. ЛЖВ) многократно превышал региональные значения (36,3 случая на 100 тыс. жителей области). В 2010 г. зарегистрирован рост заболеваемости на 4,3% по сравнению с предшествующим годом — до 394 случаев. В 2011 г. заболеваемость снизилась на 42,6%, до 226,1 случая. В период с 2012 по 2018 г. показатель заболеваемости находился в диапазоне 181,9–269 случаев на 100 тыс. ВИЧ-позитивных лиц. В 2018 г. население Свердловской области страдало АБ реже в 3,9 раза по сравнению с ВИЧ-позитивными жителями УФО в 7 раз, РФ в 11,1 раза (см. рис. 5).

Рис. 5. Динамика заболеваемости АБ (2009–2018 гг.).

Анализ статистических форм №9 ОЦ СПИД позволил изучить возрастно-половой состав больных коинфекцией ВИЧ/ИППП региона. Установлено, что ежегодно увеличивается доля женщин в структуре заболеваемости ИППП среди ЛЖВ. Если в 2011 г. женщины составляли 39% от общего числа пациентов ВИЧ/ИППП, то в 2015 г. — 47,9%, а в 2018 г. — 61,4%.

Удельный вес лиц в возрасте 40 лет и старше возрос с 3,3% в 2009 г. до 27% в 2018 г.) среди всех больных коинфекцией ВИЧ/ИППП. Напротив, в возрастной группе 18–29 лет отмечено снижение заболеваемости с 51,9 до 19,8%. Доля пациентов в возрасте 30–39 лет увеличилась с 44,8 до 53,2%.

Обсуждение

Ранее А.С. Подымова и соавт. показали, что АБ широко распространены у больных ВИЧ-инфекцией в Свердловской области. Так, при обследовании 459 больных ВИЧ-инфекцией, впервые обратившихся на прием к врачу-дерматовенерологу ОЦ СПИД, у 37 (8,1%) диагностированы АБ [16].

Все бремя ответственности за своевременное выявление ИППП у больных ВИЧ-инфекцией возложено на врачей-инфекционистов. С этой целью клиническими рекомендациями «ВИЧ-инфекция у взрослых» предусмотрен комплекс мер. При установлении диагноза ВИЧ-инфекции и во время последующих посещений — полный осмотр врачом-инфекционистом кожного покрова (включая аногенитальную область) и слизистых оболочек, проведение исследования на сифилис при постановке на учет (с указанием обратиться за уточнением диагноза при получении положительных результатов исследования в соответствующее ЛПУ, оказывающее специализированную медицинскую помощь, и лечением там же в случае его установления) и далее каждые 12 мес, ПЦР отделяемого цервикального канала и влагалища на вирус папилломы человека при взятии на учет.

Безусловно, половые контакты без средств защиты — основная причина, способствующая распространению и поддержанию ИППП на высоком уровне не только среди ЛЖВ, но и в общей популяции. Многоцентровое эпидемиологическое исследование с охватом 1131 ВИЧ-позитивной женщины из 10 городов России продемонстрировало модель их сексуального поведения. Установлено, что 70% ВИЧ-позитивных женщин имеют постоянного полового партнера, у 32% партнер ВИЧ-негативный. Но в то же время 55% отметили незащищенный секс в последние 3 мес [17].

Распространению ИППП в когорте ЛЖВ способствует серосортинг среди ВИЧ-позитивных — выбор полового партнера по ВИЧ-статусу для занятия незащищенным сексом.

Взаимное влияние ВИЧ и инфекций вирусной этиологии, когда ВИЧ ускоряет прогрессирование вирусного заболевания и, наоборот [18], может являться одной из значимых причин высокого уровня заболеваемости ЛЖВ АГВИ и АБ. Протекавшие ранее латентно вирусные ИППП на фоне ВИЧ-инфекции начинают манифестировать.

Следует отметить, что показатели официально регистрируемой заболеваемости ИППП у ЛЖВ в регионе, превосходящие значения в общей популяции, свидетельствуют о полном учете впервые диагностированных случаев заболевания. На это указывает высокая выявляемость половых инфекций в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи врачами-специалистами, диагностика которых основана на клинических проявлениях (АГВИ, АБ) с их обязательной последующей регистрацией. Проведение больным ВИЧ-инфекцией в ОЦ СПИД регулярного скрининга на сифилис способствует его активному выявлению.

Заключение

Заболеваемость ИППП в когорте ЛЖВ (на модели Свердловской области), несмотря на тенденцию к снижению, сохраняется на уровне, превышающем аналогичные показатели в общей популяции региона, УФО, РФ в целом, что диктует необходимость разработки и оптимизации профилактических мероприятий.

На протяжении всего анализируемого периода наибольшую заболеваемость среди ВИЧ-позитивных пациентов показывают ИППП вирусной этиологии (АГВИ и АБ).

Проведение скрининга ЛЖВ на ИППП, включая исследование методом ПЦР, способствует их активному выявлению, целесообразно и обосновано.

Высокая заболеваемость сифилисом, гонореей, урогенитальным хламидиозом и трихомониазом людей, живущих с ВИЧ, наглядно свидетельствует о половых контактах без использования средств защиты, распространенности модели рискованного сексуального поведения.

Практика преимущественного секса с партнерами с согласованным ВИЧ-статусом без применения презервативов способствует распространению половых инфекций.

Врачам-инфекционистам во время диспансерных приемов пациентов необходимо уделять особое внимание вопросам третичной профилактики.

Своевременная диагностика и лечение заболеваний, передаваемых половым путем, у ВИЧ-позитивных больных — одна из мер по противодействию распространения ВИЧ.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.