Розовый лишай Жибера в необычном аспекте

Розовый лишай Жибера — РЛЖ (Pityriasis rosea Gibert) — одно из самых загадочных кожных заболеваний [1]. Неизвестна причина его возникновения и неясно, почему через несколько недель он спонтанно бесследно исчезает в тех случаях, когда отсутствуют раздражения водными процедурами и нерациональным наружным лечением [2]. Этот эритематозно-сквамозный параинфекционный дерматоз экзантематозного характера встречается примерно у 0,13% населения, а у детей еще реже [3, 4]. Начинается РЛЖ чаще весной или осенью остро, обычно с материнской бляшки в виде красновато-розового пятна диаметром до 5 см округлого или овального очертания, которое может появиться на любом участке тела [3, 5]. Очаг окружает мелкопластинчатое воротничковое шелушение, в его центральной части окраска буровато-желтоватая, выражен симптом смятой папиросной бумаги, что расценивается как патогномоничный для РЛЖ симптом [6, 7].

Высыпаниям нередко предшествуют продромальные явления (легкое недомогание, головная боль, субфебрилитет, фарингит, подчелюстной лимфаденит). Через несколько дней после материнской бляшки появляется вторичная эритематозно-папулезная диссеминированная мелкая сыпь в виде вытянутого овала [8, 9]. Ее излюбленная локализация — туловище и проксимальные участки конечностей [3, 7]. У детей может встречаться атипичное расположение: на лице, скальпе, кистях и стопах. При этом экссудативный компонент более выраженный. Элементы сыпи своим длинником ориентированы по линиям Лангера [8]. Эффлоресценции множественные, дискретные [8]. При неосложненном РЛЖ высыпания через 6–10 нед исчезают спонтанно бесследно, за исключением поствоспалительной гипо- и гиперпигментации [5, 10]. Обычно после первого эпизода к заболеванию вырабатывается стойкий иммунитет, и рецидивы, как правило, не возникают [1, 7]. Зуд при РЛЖ в 50% незначительный или в 25% случаев умеренный. Даже при отсутствии осложнений он может быть интенсивным на протяжении всего заболевания [3].

Под влиянием водных процедур РЛЖ резко обостряется, сыпь становится более распространенной, отечной, иногда инфильтративной; очаги шелушатся по всей поверхности, сливаются друг с другом, в особо тяжелых случаях развивается эритродермия, заболевание принимает затяжной характер. Аналогичное обострение процесса может быть связано с раздражением кожи некоторыми наружными лекарственными средствами, особенно содержащими деготь, серу, и другими, подобными им по действию, веществами, а также УФО [4, 5]. При раздраженном РЛЖ наблюдаются экзематозные, папуло-везикулезные высыпания.

Примерно в 20% случаев клиническая картина РЛЖ отличается от классической. При атипичных формах диагностика РЛЖ может быть затруднена, в частности, при псориазо- и экземоподобных высыпаниях, особенно при поражении ладоней и подошв. Розовый лишай обычно клинически проявляется однообразными высыпаниями.

Мы наблюдали этот дерматоз в необычной, хронической форме. Еще в 1937 г. S. Robinson сообщил о двух случаях, когда розовый лишай имел рецидивирующую форму: у одного больного рецидив возник через 18 мес, у другого — через 2 года [9].

В 2017 г. на прием обратилась больная Л., 8 лет, у которой в течение 9 мес наблюдались округлые пятнистые высыпания на туловище. Диаметр их в пределах 1,5–2,5 мм, цвет пастельно-розовый, очертания четкие, у отдельных элементов периферический валик шириной 1 мм. Поверхность пораженной кожи гладкая, без шелушения. Субъективные ощущения отсутствовали. Некоторые пятна сливались в более крупные поражения. Распространенные высыпания существовали постоянно долгое время. После применения комбинированных наружных стероидов наблюдалась выраженная положительная динамика, но после водных процедур наступала экзацербация кожного процесса (рис. 1).

Рис. 1. а—г. Клинические проявления заболевания у больной Л., 8 лет, с хроническим распространенным розовым лишаем спустя 7 дней после начала лечения комбинированными топическими стероидами в стадии разрешения (побледнение и увеличение размеров элементов).

На гистологическое исследование направлен биоптат кожи размером 0,2×0,2×0,1 см. При исследовании материала в срезах, окрашенных гематоксилином и эозином и толуидиновым синим, выявлена совокупность изменений, не обладающая нозологической специфичностью: в эпидермисе незначительный акантоз, в верхних отделах дермы слабовыраженные периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты; тучные клетки единичны, кластерных скоплений не образуют (рис. 2, 3).

Рис. 2. Эпидермис с незначительным акантозом.

а — в верхних отделах дермы слабовыраженные лимфогистиоцитарные инфильтраты. Окраска гематоксилином и эозином, ×100; б — в верхних отделах дермы слабовыраженные лимфогистиоцитарные инфильтраты. Окраска гематоксилином и эозином, ×200.

Рис. 3. Единичная тучная клетка с метахроматически окрашиваемыми внутрицитоплазматическими гранулами.

Окраска толуидиновым синим, ×400.

Морфологическая картина при розовом лишае в целом неспецифична: в эпидермисе очаговый ортогиперкератоз, участки парагиперкератоза в виде линз, незначительный акантоз, фокусы спонгиоза. Под очагами паракератоза может наблюдаться агранулез. Иногда определяются интраэпидермальные коллоидные тельца; в верхних отделах дермы периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты, могут наблюдаться экстравазаты эритроцитов и единичные эритроциты в эпидермисе.

Представленный атипичный случай РЛЖ не укладывается в любую другую, имеющую некоторую внешнюю схожесть, нозологическую единицу, в частности, в каплевидный псориаз, токсикодермию, экзему/атопический дерматит, лихеноидный питириаз, поверхностный микоз, болезнь Гровера. Отсутствие симптомов Ауспица, Кебнера, «облатки», псевдо-атрофического ободка Воронова, триггерная роль воды в экзацербации процесса, а также подробный анализ гистологической картины описанного варианта дерматоза указывают на определенность РЛЖ. Дифференциально-диагностические особенности при различных дерматозах с учетом морфологических критериев приведены в таблице.

Морфологическая дифференциальная диагностика розового лишая

У пациентки О., 15 лет, страдающей тяжелой формой псориаза, РЛЖ был ассоциированным. Его высыпания возникали во время псориатической ремиссии и, вероятно, были спровоцированы активным лечением псориаза: водными процедурами, УФО, применением препаратов, содержащих кальципотриол, салицилового крема. Элементы сыпи РЛЖ были представлены эритематозными пятнами и кольцами с характерным ворсинчатым воротничком из желтоватых чешуек (рис. 4).

Рис. 4. Клинические проявления розового лишая у пациентки О., 15 лет, больной псориазом, во время его ремиссии.

Представленные 2 клинических наблюдения дополняют современные представления о РЛЖ, в частности, показана возможность его существования в хронической форме, а также в ассоциации с псориазом. Информация о клинических проявлениях хронического розового лишая, а также об ассоциации РЛЖ с псориазом в научной литературе нами не найдена.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.