Зудящие кожные высыпания являются одной из самых частых причин обращения пациентов к дерматологу. Причиной этих симптомов помимо известных и распространенных заболеваний, таких как спонтанная крапивница, экзема или контактный дерматит, могут быть реакции гиперчувствительности к укусам насекомых.
Насекомые существуют более 300 млн лет, по количеству видов могут считаться самой процветающей группой живых организмов на планете, относятся к классу членистоногих и распространены повсеместно, включая места проживания человека. Миграция населения, работа и учеба в других странах, а также путешествия создают условия для контактов с различными насекомыми, в том числе с новыми видами. Хотя их укусы и ужаления вызывают только обычные местные реакции, некоторые виды являются ядовитыми или переносят инфекции трансмиссивным путем. Отдельную проблему составляют аллергические реакции на насекомых, развивающиеся у пациентов с гиперчувствительностью и объединенные под названием «инсектная аллергия» (от лат. Insecta — насекомое).
Инсектная аллергия (ИА) — это аллергия, возникающая при укусе, ужалении насекомых, при соприкосновении с ними, вдыхании частиц тел насекомых или продуктов их жизнедеятельности.
Первым в истории упоминанием об аллергической реакции на укусы насекомых можно считать изображения на фресках, найденных в захоронениях первого правителя Древнего Египта Менеса, умершего после ужаления шершнем.
В последние годы во всем мире отмечается рост ИА. Такая патология встречается у 1–7% населения во всем мире с большей распространенностью среди лиц среднего и старшего возраста [1]. Распространенность аллергических реакций на укусы насекомых в России составляет 0,1–0,4% в зависимости от региона с пиком в период их активного размножения [2]. Но не только сами насекомые, но и продукты их жизнедеятельности, а также личинки и куколки могут быть источниками аллергенов [3, 4].
По способу внедрения аллергена в организм человека всех насекомых можно разделить на 2 большие группы:
— жалящие насекомые — представители отряда перепончатокрылых, семейств Apidae (пчелы, шмели), Vespidae (настоящие осы, шершни) и Formicidae (муравьи);
— нежалящие насекомые: некусающие насекомые (мотыль, моль, бабочки, саранча, кузнечики, ручейники); кусающие (тараканы, жуки); кровососущие (комары, мошки, слепни, клопы, блохи, вши).
Сенсибилизация при контакте с насекомыми может происходить парентерально (вместе с ядом — при ужалениях перепончатокрылыми или со слюной при укусах кровососущими двукрылыми), ингаляционно (при вдыхании продуктов жизнедеятельности или частей тела насекомых, например тараканов, кузнечиков, бабочек), контактно (при прямом контакте кожи с насекомыми, например с бабочками, пчелами, ручейниками и др.) и алиментарно (при случайном проглатывании насекомых или употреблении в пищу блюд из насекомых [4].
Аллергены насекомых выделены, охарактеризованы и зарегистрированы в Международной номенклатуре аллергенов (IUIS), опубликованной на веб-сайте www.allergen.org [5]. Наиболее изучены аллергены жалящих насекомых, но в последнее десятилетие официальная номенклатура существенно дополнена аллергенами нежалящих видов. Знание состава ядов и структуры аллергенов является обязательным условием для точной диагностики и лечения аллергии на укусы насекомых [6].
Жалящие насекомые
В зависимости от климатической зоны до 94% населения хотя бы раз в жизни были ужалены перепончатокрылыми насекомыми [7]. В целом из-за более высокого уровня активности на свежем воздухе мужчин чаще кусают, чем женщин, а детей — чаще, чем взрослых. После укуса у большинства людей появляются типичные местные симптомы и только у 2,4–26,4% формируется локальная аллергическая реакция [8]. Распространенность различных системных реакций на ужаления пчел и ос составляет 0,3–7,5% у взрослых и до 3,4% у детей [9].
В географической полосе РФ наибольшее значение в развитии ИА принадлежит жалящим насекомым семейства Apidae, к которому относят пчел и шмелей, семейства Vespidae (шершни, осы настоящие, длинные, бумажные), а также Formicidae — семейство муравьев [3, 4]. Яд перепончатокрылых содержит низкомолекулярные соединения (биогенные амины, аминокислоты, фосфолипиды), основные пептиды (мелиттин, апамин, MCD-пептид и др.) и высокомолекулярные белки-ферменты (фосфолипаза А2, гиалуронидаза, щелочная и кислая фосфатазы, эстеразы, ариламидазы). Эффекты биогенных аминов приводят к вазодилатации, отеку и боли, за развитие токсических эффектов ответственны пептиды и фосфолипазы, ферменты и высокомолекулярные пептиды вызывают аллергические реакции в большинстве случаев [10].
Риск развития аллергии на ужаления перепончатокрылыми насекомыми не зависит от возраста, растет с увеличением количества укусов, особенно если 2 укуса возникают в течение короткого периода (до 2 мес) [11]. Сердечно-сосудистые заболевания и их лечение с помощью β-блокаторов и ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, а также системный мастоцитоз связаны с более тяжелыми и даже фатальными системными реакциями при ужалении [12—14].
Аллергические реакции на укусы жалящих насекомых у пациентов с атопическими заболеваниями, такими как аллергический ринит, астма или атопический дерматит, встречается с той же частотой, что и в целом у населения, но системные и местные реакции у больных с атопией и дефектом кожного барьера протекают тяжелее [15].
Гиперчувствительность к компонентам ядов перепончатокрылых может быть опосредована иммунологическими (IgE-опосредованная или не IgE-опосредованная аллергия) и неиммунологическими механизмами [4, 11].
Нежалящие насекомые
По численности и разнообразию видов нежалящие насекомые существенно превосходят жалящих представителей инсектной фауны, их укусы вызывают преимущественно местные аллергические реакции [4, 10, 16]. Наибольшую клиническую значимость имеют такие кровососущие насекомые, как двукрылые кусающие мухи, мошки, оводы и комары (Diptera), клопы (Hemiptera) и блохи (Ophaniptera). Не кусающие насекомые чаще всего вызывают ИА при вдыхании частиц насекомого, продуктов его жизнедеятельности, формируя симптомы аллергического ринита или бронхиальной астмы или кожные контактные реакции [4, 17].
В последнее время активно изучаются и аллергены нежалящих насекомых. Так, у комара Aedes aegypti описано 10 различных аллергенных белков, у слепня Tabanus yao — 3, у кошачей блохи Ctenoephalides felis — 3, у клопа Triatoma protracta охарактеризован 1 аллерген [3, 4].
Комары в РФ распространены повсеместно, их укусам подвергаются люди не только в природных условиях, но и на улицах крупных мегаполисов [3, 4]. Данные о распространенности аллергии на укусы комаров в России зависят от региона и составляют от 5 до 20% [3].
Распространенность локализованных кожных реакций на укусы комаров изучена лучше всего, причем встречаются как IgE-опосредованые немедленные (75%), замедленные (50%) и комбинированные реакции [16]. Как правило, только большие или атипичные (экхимотические или пузырьковые) локализованные реакции или системные реакции считаются аллергией [18].
Контакты с комарами имеют сезонный характер, однако некоторые виды могут жить в подвалах многоквартирных домов, системах вентиляции, мусоропроводах, вызывая круглогодичные симптомы. Местное население, как правило, более устойчиво к укусам, в связи с развитием иммунологической толерантности при многократных контактах [3, 18, 19].
Пот человека содержит пахучие органические соединения, продуцируемые микрофлорой кожи, что обусловливает различия в привлекательности людей для комаров [20]. Ряд исследований демонстрируют связь повышенной вероятности укусов комарами со следующими факторами: возраст у детей [21], мужской пол [22], беременность [23] и прием алкоголя [24].
С укусами мошек сталкиваются не только жители таежных регионов, но и крупных городов [4, 25]. В России обитают разнообразные виды мошек (тундровая мошка, мошка Холодовского, мошка одагмия украшенная и др.), а также слепни и оводы (например, слепень олений, слепень бычий) [3, 4].
Хирономидии наиболее распространены в местах, где есть открытые водоемы. Нередко их объединяют одним названием — мотыль, который в природе служит кормом для речных и озерных рыб, а в высушенном виде используется в качестве корма для аквариумных рыб. Его компоненты могут вызывать ингаляционную аллергию (аллергический ринит, бронхиальную астму), а также контактные реакции в виде разнообразных высыпаний с зудом после купания в открытых водоемах [3, 26].
Проблемой ряда регионов мира являются местные аллергические реакции на укусы постельных клопов (C. lectularius), а укусы целующихся клопов (Triatoma protracta), встречающихся США, Мексике и Центральной Америке, нередко вызывают анафилаксию [17, 27]. Сообщалось о нескольких случаях смерти от анафилаксии в результате укуса целующимся клопом [17, 28].
Представитель отряда Aphaniptera, блоха человека — Purris irritans, не так важна как сенсибилизирующее насекомое, как не специфичные по хозяину блохи собак и кошек и менее распространенные блохи грызунов и птиц. Эти бескрылые прыгающие питающиеся кровью насекомые нападают на человека, особенно когда другие источники питания недоступны, например, когда семья вместе с питомцами возвращается домой после отпуска [4]. Эта проблема остается актуальной в связи с высокой численностью домашних животных или профессиональным контактом (работники вивариев, питомников и т. д.).
Аллергенными свойствами обладают около 435 видов тараканов, и хотя некоторых из них относят к «кусающим» видам, наиболее клинически значимыми являются следующие пути поступления аллергенов тараканов в организм человека: ингаляционный, контактный, с пищей (через желудочно-кишечный тракт) [3, 25]. Для России наиболее актуальными являются Blattella germanica, Periplaneta americana и Blatta orientalis [4].
Клинические проявления
Жалящие насекомые
Реакции на укусы перепончатокрылых классифицируются на нормальные местные реакции, большие (выраженные) местные реакции, системные аллергические, системные токсические реакции и необычные реакции.
В практической аллергологии наиболее часто для постановки диагноза используют классификацию аллергических реакций на ужаление перепончатокрылыми насекомыми, предложенную Mueller [29] (таблица).
Классификация аллергических реакций на ужаление перепончатокрылыми насекомыми (H. Mueller)
| Тип реакции | Клинические проявления |
| Большие (выраженные) местные реакции | Отек и покраснение в месте ужаления диаметром более 10 см, зуд кожи сохраняется более 24 ч, длительность 8–12 дней. Ужаление в полость рта и нарастание отека может быть признаком развития системной реакции |
| Системные реакции: | |
| I степень | Распространенная крапивница, зуд кожи, недомогание, страх, время развития менее 30 мин |
| II степень | Перечисленные выше симптомы плюс 2 или более следующих признака: сосудистый отек, сдавление в груди, тошнота, рвота, диарея, боль в животе, головокружение |
| III степень | Любой из перечисленных симптомов II степени плюс 2 и более следующих: диспное, стридор, одышка |
| IV степень (анафилактический шок) | Любой из перечисленных симптомов III степени плюс 2 или более следующих: падение артериального давления, коллапс, потеря сознания, непроизвольное мочеиспускание, дефекация, цианоз, сокращение матки, которое при беременности может явиться причиной выкидыша |
Нормальные местные реакции
Нормальная местная реакция на укус перепончатокрылых, не имеющая отношения к аллергии, состоит из болезненного, иногда зудящего, локального волдыря и эритемы, сопровождаемой отеком диаметром до 5–10 см. Обычно местные симптомы исчезают в течение нескольких часов. Огненный муравей (S. invicta) кусает, высвобождая яд, вызывающий характерную огнеобразную боль. После укусов муравьев остается пузырек, который позже превращается в пустулу, заживающую только через 1–2 нед.
Большие (выраженные) местные реакции
Большие местные реакции встречаются у 2,4–26,4% населения в целом [8]. У детей распространенность, полученная в одном исследовании, составляет 19% [30], а у пчеловодов — до 38% [31]. Большие местные реакции не являются прогностическими для развития системных аллергических реакций при ужалениях перепончатокрылыми в дальнейшем, вероятность анафилаксии на последующие укусы составляет менее 5% [13].
Большие местные реакции могут сопровождаться зудом и болью и вызывать большой дискомфорт, особенно когда они длятся несколько дней или недель или локализуются на лице. При ужалениях в конечности большие местные реакции иногда сопровождаются увеличением лимфатических узлов и лимфангитом. Клиническая картина в некоторых случаях может напоминать симптомы целлюлита, приводя к ошибочному назначению антибиотиков, хотя вторичная инфекция на ужаления перепончатокрылыми развивается крайне редко ввиду наличия бактериостатических компонентов в яде этих насекомых [32].
Патогенетические механизмы больших местных реакций различны и, согласно некоторым исследованиям, связаны с положительным кожным тестом у 70–90% пострадавших или с обнаружением специфических антител класса IgE к компонентам яда у 26–50% пациентов, что указывает на основной IgE-опосредованный механизм у большинства из них. В других случаях клиническое течение, кожные тесты и тесты in vitro предполагают клеточный патогенез или смешанный механизм развития [33].
Системные реакции
Аллергия на яд перепончатокрылых — наиболее частая причина анафилаксии в Европе, на нее приходится большинство тяжелых реакций, возникающих у взрослых, и вторая по частоте причина анафилаксии у детей [13]. Ее распространенность среди пчеловодов высока и составляет от 14 до 43% [31]. В Европе и США системные реакции чаще всего вызваны укусами ос [13]. В РФ большинство случаев анафилактического шока как проявления инсектной аллергии также связано с ужалением осами [34].
Симптомы обычно развиваются в течение нескольких минут от ужаления и варьируют от кожных проявлений в виде крапивницы и/или ангиоотека до анафилактического шока [14].
Существенно страдает качество жизни пациентов, перенесших системные реакции на ужаление перепончатокрылыми насекомыми, в связи с необходимостью быть постоянно начеку, невозможностью вести повседневную жизнь и выполнять свои профессиональные обязанности. В то же время следует отметить, что примерно половина смертей от анафилаксии при ИА происходит у людей, у которых не отмечено ранее аллергических реакций на ужаление [35].
Системные токсические реакции
Ряд компонентов яда перепончатокрылых (такие как фосфолипаза и гиалуронидаза) оказывают токсическое действие. Токсические реакции зависят от состава и от дозы яда и возникают только после нескольких, обычно от 50 до нескольких сотен укусов. Симптомы манифестируют от нескольких часов до нескольких дней и могут включать рабдомиолиз, повреждение миокарда, печеночную дисфункцию, внутрисосудистый гемолиз, острую почечную недостаточность и нарушения коагуляции с кровотечением и диссеминированным внутрисосудистым свертыванием. Число укусов, которые могут вызвать фатальную реакцию, варьирует от 200 до 1000, у детей менее 50 укусов могут оказаться смертельными [36—39].
Необычные реакции
Необычные реакции на ужаления перепончатокрылыми насекомыми встречаются редко, а систематические исследования недоступны. За их развитие в некоторых случаях могут быть ответственны токсические или не IgE-опосредованные иммунологические механизмы. Причинно-следственная связь с укусом для многих из этих необычных реакций сомнительна, особенно если они основаны только на одном или нескольких сообщениях о случаях. В литературе описаны синдромы с лихорадкой, артралгиями, крапивницей/ангионевротическим отеком, лимфаденопатией и неврологическими симптомами, периферическая невропатия, экстрапирамидные синдромы и острый диссеминированный энцефаломиелит, связанные с ужалениями перепончатокрылыми [40].
Нежалящие насекомые
Практикующие врачи чаще всего сталкиваются с развитием аллергических реакций на кровососущих насекомых, которые широко и повсеместно распространены, а контакты с ними непредсказуемы. В клинической практике преобладают не системные, а местные аллергические реакции [4, 16].
Местные реакции на укусы насекомых могут развиваться по немедленному типу с формированием эритемы и волдыря, могут быть отсрочены с формированием зудящей эритемой и папулами, образующимися через 12–24 ч и продолжающимися от нескольких дней до нескольких недель, или протекать по сочетанному типу. Встречаются и большие локальные реакции, протекающие по II и III типу гиперчувствительности, сопровождаются образованием пузырей или реакциями типа Артюса [2].
Формирование местных реакций при повторяющихся укусах нежалящих насекомых проходит 5 стадий, что определяет тип местных реакций. Первая стадия — нет реакции, период индукции гиперчувствительности; вторая стадия — зудящие папулы появляются примерно через 24 ч от укуса, длится в течение нескольких дней (замедленная папулезная реакция); третья стадия — развитие немедленной волдырной реакции, длящейся в пределах 24 ч с последующей замедленной папулезной реакцией; четвертая стадия — развитие только немедленной волдырной реакции, длящейся в пределах 24 ч, пятая стадия — нет реакции, развитие толерантности. Преимущественное проявление типа реакции и степень тяжести в значительной мере зависит от реактивности пациента [4].
Комары. Обычно на месте комариного укуса отмечается появление зудящей, иногда болезненной области гиперемии. В случае местной аллергической реакции на укус комара развивается выраженная волдырная и/или папулезная реакция в месте укуса диаметром от 2 до 10 см, иногда с формированием выраженного отека. В зависимости от локализации комариного укуса отечность может охватывать всю периорбитальную область, большую часть лица или конечность «от сустава до сустава». Зуд кожи вызывает расчесы с возможным присоединением вторичной инфекции [2, 16]. В некоторых случаях формируется поствоспалительная диспигментация, разрешающаяся в течение длительного времени (иногда до нескольких месяцев), а также ограниченные гематомы [3]. Возможно формирование естественно приобретенной десенсибилизации к слюне комаров, которая чаще происходит в большинстве случаев в детстве и подростковом возрасте, занимая годы, а может и не произойти, тогда клинические проявления ИА на укусы комаров сохраняются на всю жизнь [2].
Тем не менее в определенных ситуациях укусы комаров могут формировать тяжелую местную буллезную или некротическую реакцию с исходом в рубцевание, иногда сопровождающуюся лихорадкой и регионарной лимфоаденопатией. В таких случаях в основе могут лежать наличие редких лимфопролиферативных расстройств натуральных киллеров (NK-клеток), аномалий в эозинофилах и/или ассоциации с вирусом Эпштейна—Барр. Гиперергическая реакция кожи на укусы комаров также наблюдается при синдроме Макла—Уэллса. Клиницистам следует тщательно оценивать пациентов с подобными реакциями на укусы комаров на предмет возможного развития лимфопролиферативного статуса или гематологических злокачественных заболеваний [41].
Еще одной гиперергической выраженной местной реакцией на укусы комаров является синдром Скитера — вызванная аллергенами слюны комара большая местная воспалительная реакция, клинически напоминающая рожистое воспаление. В течение нескольких минут на месте укуса появляются гиперемия, зуд, отек, затем через 2–6 ч формируются зудящие папулы, экхимотические, пузырьковые и буллезные реакции, сохраняющиеся в течение нескольких дней или недель, иногда сопровождается системными симптомами, такими как лихорадка и рвота [25].
Мошки. Механизмы реакций на укусы мошек продолжают изучаться и могут проявляться как IgE-опосредованная (отеки, уртикарии) или как предположительно реакция замедленного типа с папулами, язвами или буллами, сохраняющимися в течение нескольких недель [42]. Клиника представлена в виде трех основных видов кожных симптомов [4]:
1) острая эритематозная реакция, напоминающая рожистое воспаление, но без повышения температуры тела и увеличения регионарных лимфатических узлов;
2) везикулярно-буллезная сыпь;
3) некротическое поражение с исходом в рубцевание.
При местных реакциях могут отмечаться и общие симптомы в виде головной боли, тошноты, озноба, слабости, сухости во рту, бессонницы, наблюдаемые у трети больных с местными реакциями. Реакция, напоминающая рожистое воспаление, особенно сопровождаемая субфебрилитетом, нередко служит ошибочным поводом для назначения антибиотикотерапии [3, 4].
Папулезная крапивница является распространенной реакцией гиперчувствительности на укусы мошек и комаров, однако описана и при контакте с такими насекомыми, как клещи, пауки, блохи, клопы, мухи и даже гусеницы. В основе лежит гиперчувствительность по смешанному типу (немедленному и замедленному) на аллергены слюны или контактные белки. Такой тип аллергической реакции характерен для детей в возрасте от 2 до 10 лет, но встречается и у взрослых. Классическое проявление папулезной крапивницы включает рецидивирующие зудящие папулы или везикулы с развитием локального отека различной степени. Изначально на месте укуса может появиться волдырь размером от 0,5 до 1 см, который в дальнейшем развивается в постоянно зудящую папулу. Новые высыпания появляются спонтанно, сопровождающее их ощущение зуда реактивирует более старые элементы, приводя к хроническому течению заболевания, длящемуся от нескольких месяцев до нескольких лет. Исходами папулезной крапивницы в некоторых случаях могут быть гипо- или гиперхромные остаточные пигментации кожи с интенсивным зудом, вторичное инфицирование и рубцевание [43, 44].
Слепни и крупные мухи (например, оленьи мухи) вызывают отсроченные (спустя несколько дней) реакции в виде зудящих папул, волдырей, иногда болезненных узлов, или распространенной папулезной сыпи, сохраняющиеся от нескольких недель до нескольких месяцев [17].
Постельный клоп (Cimex lectularius) является эктопаразитом человека, его укусы множественные, линейные по конфигурации, встречаются в любых участках тела, включая лицо. В литературе ряд из трех укусов клопов образно описан как «завтрак, обед, ужин» [45]. Укусы клопов обычно вызывают местные и редко — системные аллергические реакции, в том числе и опасные для жизни больного. Симптомы местной немедленной аллергической реакции в виде папулы, волдыря, реже — пузыря развиваются через 10–40 мин после укуса. Через несколько часов возможно усиление выраженности плотного обширного отека, зуда, гиперемии. Как и в случаях с другими кровососущими насекомыми, описана спонтанная десенсибилизация к укусам клопов [3, 4, 42].
После укусов вшей появляется зудящая папула с геморрагией в центре. Характерен выраженный, преимущественно ночной зуд, который приводит к экскориациям и импетигинизации [2].
К внутрижилищным насекомым следует отнести блох, укусы которых групповые и отмечаются в области как «открытых» участков тела (чаще нижних конечностей), так и «закрытых» при попадании насекомого под одежду. Реакции на укусы блохами характеризуются возникновением преимущественно папулезных и везикулезных элементов, появляющихся на коже через 5–30 мин после укуса. Так, укусы кошачьих блох вызывают у человека кожные реакции — уртикарные немедленные и папулезные замедленные. Часто оба ответа сочетаются, давая картину папулезно-уртикарной сыпи. В некоторых случаях элементы сохраняются до нескольких месяцев, протекая по типу папулезной крапивницы. Своевременная санация помещения и животных является необходимой в случае возникновения гиперергической реакции у больных ИА при укусах блохами [2, 4, 43, 44].
Системные реакции на укусы нежалящих насекомых, включая анафилаксию, описаны в литературе на укусы слепней (Tabanus spp.) [46], комаров [47], целующихся клопов (Triatoma protracta) [28, 48].
Диагностика ИА
Как и при всех формах аллергии, история болезни является ключом к диагностике аллергии на укусы перепончатокрылых насекомых. Особенно важна история болезни пациента для выявления возможной причины при укусах нежалящих насекомых, так как другие диагностические опции (кожное тестирование или серологические методы) пока ограничены или малоинформативны из-за возможности широкого круга перекрестных реакций между аллергенами различных видов кровососущих насекомых. Пациентам, имеющим только большие локальные реакции на ужаления и укусы насекомых, дальнейшие диагностические тесты обычно не рекомендуются [14, 16, 49].
Пациенты, перенесшие системные реакции на ужаления перепончатокрылыми насекомыми, должны быть обязательно направлены к врачу аллергологу-иммунологу и обследованы для выявления причинно-значимого насекомого, так как они являются кандидатами для проведения аллергенспецифической иммунотерапии с ядами перепончатокрылых. В этом случае диагностические тесты включают кожные пробы и/или обнаружение аллергенспецифических сывороточных IgE к ядам. Врачам следует также учитывать, что повышенные уровни сывороточного IgE к ядам перепончатокрылых у пациентов с нормальными или большими местными реакциями в анамнезе не являются прогностическими для будущего развития системных реакций [14, 50].
Согласно ряду исследований последних лет, повышенный исходный уровень триптазы в сыворотке крови может быть связан с тяжелыми, иногда IgE-отрицательными, системными реакциями при кожном или системном мастоцитозе. Однако в настоящее время вопрос ценности и обязательной необходимости измерения базальной триптазы в сыворотке крови пациентам с системными аллергическими реакциями на жалящих насекомых остается открытым [12, 14].
Профилактика и лечение
Лечебная тактика при укусах и ужалениях насекомыми определяется клиническим состоянием пациента. Лечение локальных аллергических реакций проводят амбулаторно с назначением местной и/или общей терапии. Используют охлаждение места укуса, топические глюкокортикостероидные средства, в том числе комбинированные топические глюко-кортикостероидные средства, которые содержат антибиотик и антимикотик для уменьшения зуда, предотвращения нарастания отека и инфицирования места укуса [2, 51, 52]. Препаратами выбора могут быть средства линии Акридерм. При укусах насекомых крем или мазь бетаметазона дипропионата (препарат Акридерм), а при возникновении после укусов аллергической реакции с риском инфицирования можно применять крем Акридерм ГК — комбинированный глюкокортикостероидный препарат, который обладает широким спектром действия, активен в отношении стафилококков, патогенных дерматофитов, дрожжевых и плесневых грибов. Акридерм ГК содержит сильный стероид бетаметазона дипропионат, который быстро уменьшает зуд, отек и воспаление, гентамицин (бактерицидный антибиотик широкого спектра действия из группы аминогликозидов) и клотримазол (противогрибковое средство из группы производных имидазола для местного применения). К гентамицину чувствительны грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы.
Результаты многочисленных российских исследований [53—55] показали, что Акридерм ГК хорошо переносится пациентами, не имеет побочных эффектов и осложнений, удобен в применении, не пачкает одежду, не имеет запаха. Применение препарата дает быстрый противовоспалительный эффект и обес-печивает высокий уровень микологического и бактериального излечения. Благодаря высокой эффективности и безопасности Акридерм ГК может быть рекомендован как препарат выбора при дерматозах сочетанной этиологии.
При появлении буллезных высыпаний в месте укусов рекомендованы асептическое вскрытие пузырей и обработка ран растворами антисептиков. Лечение выраженных местных реакций включает в себя применение системных глюкокортикостероидов и антигистаминных препаратов II поколения в течение нескольких дней [2, 51].
Системные аллергические реакции любой степени тяжести являются абсолютным показанием для госпитализации пациента. Обязательно направляются в стационар пациенты с приступом удушья и отеком Квинке, при множественных укусах и при тяжелой сопутствующей патологии сердечно-сосудистой, респираторной системы. Самым тяжелым проявлением системных реакций является анафилактический шок, требующий безотлагательного и, по возможности, одновременного выполнения следующих основных противошоковых мероприятий [10]: остановка проникновения аллергена в организм, терапия адреномиметиками, инфузионная терапия (введение коллоидных и кристаллоидных растворов), обеспечение проходимости дыхательных путей, терапия глюкокортикостероидами, симптоматическая терапия. Каждый пациент, перенесший системную аллергическую реакцию на ужаление перепончатокрылыми насекомыми, должен быть направлен к врачу-аллергологу для консультации по оказанию самостоятельной неотложной помощи при последующих ужалениях и определению возможности аллергенспецифической иммунотерапии [51].
Чтобы избежать или значительно снизить вероятность ужаления, пациент должен соблюдать меры предосторожности: выходить на улицу в одежде, максимально закрывающей тело, не ходить босиком по траве (из-за опасности наступить на насекомое), избегать посещения пасек, рынков и пикников, на протяжении летних месяцев иметь при себе набор неотложной помощи и уметь им пользоваться, помнить, что гнезда насекомых могут быть в траве, кустарниках, на чердаках, в заброшенных помещениях; в летние месяцы следует иметь быстродействующий инсектицид в аэрозоле, не убивать насекомое около гнезда или улья.
При аллергии на нежалящих насекомых рекомендуются следующие профилактические меры: ношение адекватной одежды, применение сеток от комаров, экранов от мух и использование репеллентов. Хотя советы пациентам по поведению и образу жизни могут снизить риск контактов, избежать укусов большинства насекомых в действительности очень сложно [49].
У пациентов с любыми типами больших местных аллергических реакций на укусы кровососущих насекомых в анамнезе эффективна профилактическая премедикация системными антигистаминными препаратами, прием которых может быть рекомендован в течение 3 дней перед предполагаемым контактом [56].
Таким образом, достаточно широкая распространенность ИА в разных регионах Российской Федерации и за рубежом, разнообразная тяжесть клинических проявлений как местных, так и системных, дает основание говорить об актуальности данной темы, а также о необходимости усиления методов профилактики, своевременной диагностики и терапии пациентов с ИА.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.