Лекарственные реакции в дерматологии: фотодерматозы

Светочувствительность, вызванная лекарственными препаратами, — распространенная проблема, с которой можно столкнуться при приеме различных лекарств. Список агентов, которые вызывают светочувствительность, обширен. Антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), диуретики, ретиноиды, гипогликемические и противосудорожные препараты являются яркими примерами лекарств, которые могут вызывать дерматозы в зонах, подверженных воздействию солнца [1—5].

Фотодерматозы, вызванные приемом лекарств, подразделяют на 2 типа: фототоксические и фотоаллергические реакции [6, 7]. Эти реакции требуют взаимодействия лекарственного препарата (или растительного агента, химического вещества) с ультрафиолетовым излучением (УФИ). Механизмы, посредством которых развиваются эти реакции, различаются [8, 9]. При фототоксических реакциях происходит образование свободных радикалов, тогда как при фотоаллергических реакциях воздействие ультрафиолетовым светом способствует превращению лекарственного средства в форму, вызывающую иммунный ответ.

Фототоксические реакции встречаются гораздо чаще, они могут возникать при первом воздействии на человека фотосенсибилизирующего агента. Эти реакции зависят как от дозы используемого лекарства, так и от количества УФИ, воздействующего на пациента [10]. При фототоксической реакции лекарственный препарат, активированный УФИ, непосредственно повреждает ткань [11], обычно эта реакция развивается в течение нескольких минут или часов и клинически похожа на солнечный ожог. Клинические проявления возникают на участках, подверженных воздействию солнечного света, и характеризуются эритемой, отеком, пузырями и десквамацией; впоследствии нередко развивается гиперпигментация кожи [6]. По данным ряда исследований с использованием фототестирования, фотоконтактные аллергии составляют от 1 до 2% всех контактных аллергий [12].

В отличие от фототоксических реакций фотоаллергические реакции возникают только при развитии специфической сенсибилизации к лекарственному средству. Они встречаются гораздо реже. Фотоаллергенные вещества проявляют сенсибилизирующие свойства при контакте их с кожей или при пероральном приеме. Некоторые вещества могут вызывать как контактную аллергию, так и фотосенсибилизацию, что затрудняет постановку диагноза. В редких случаях лекарство способно вызывать контактную аллергию, фотоконтактную аллергию и фототоксическую реакцию. Фотоаллергические реакции могут быть вызваны галогенированным салициланилидом, фентиклором, гексахлорфеном, битионолом, солнцезащитными средствами и некоторыми другими веществами. Симптомы фотоаллергических реакций обычно становятся видимыми через 24–72 ч после воздействия и клинически характеризуются эритемой, зудом, экзематозной сыпью, реже — лихенификацией и шелушением. Высыпания наблюдаются не только на открытых участках тела, но и в областях, не подвергающихся воздействию солнечного света [13—19].

Пожилые люди особенно уязвимы, поскольку у них имеются возрастные изменения в фармакокинетике и фармакодинамике лекарственных препаратов.

По данным польского исследования, фотоаллергические реакции отмечены у 2–3% пожилых госпитализированных пациентов [20]. Более половины респондентов одновременно принимали 5–9 препаратов. Во всех случаях по крайней мере 2 препарата были потенциально способны вызывать реакции повышенной фоточувствительности. Препараты, обладающие фотосенсибилизирующими свойствами, составили 22,4% от общего количества препаратов, используемых пациентами. Авторы выявили 36 реакций кожной светочувствительности, большинство из них вызвали сердечно-сосудистые препараты и НПВП.

Почти 60% респондентов заявили, что никогда не использовали солнцезащитные средства (косметические средства с ультрафиолетовыми фильтрами). Более половины респондентов не получили никакой информации от врача или фармацевта о необходимости применения солнцезащитных средств при лечении препаратом, обладающим фотосенсибилизирующими свойствами. В исследовании обнаружена зависимость количества реакций светочувствительности от частоты применения солнцезащитных средств, используемых в течение весны и лета. В группе респондентов, которые всегда использовали солнцезащитные средства (n=32), реакций светочувствительности не наблюдали. В группе из 114 респондентов, использовавших солнцезащитные средства только весной и летом (n=114), отмечено 10 реакций светочувствительности, тогда как в группе незащищавшихся от УФИ респондентов (n=210) — 44 реакции светочувствительности [20]. Более половины респондентов, принявших участие в ряде зарубежных исследований, не применяли солнцезащитные средства, поскольку считали, что использование защитной одежды (рубашки с длинными рукавами, брюки, шляпы с широкими полями) обеспечивает достаточную защиту от солнечных лучей и позволяет обойтись без применения солнцезащитных средств [20—22].

Использование солнцезащитных средств с УФ-фильтром обеспечивает значительную защиту от реакций светочувствительности. Солнцезащитный фактор (SPF) должен быть не менее 15, однако дерматологи рекомендуют использовать средства с SPF30 и выше. Эффективная солнцезащитная косметика также должна обладать водостойкостью.

В качестве примера фототоксической реакции на лекарственный препарат приводим историю болезни пациента С., 72 года, обратившегося с жалобами на высыпания в области лица, которые появились после длительного пребывания на солнце. Из сопутствующих заболеваний у пациента диагностирована гипертоническая болезнь II степени. За 2 недели до обращения к дерматологу пациент получал лечение с применением инъекционных препаратов (название препаратов назвать затрудняется), после чего у него возник абсцесс, который был вскрыт хирургом, назначены антибиотики тетрациклинового ряда (доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней). Высыпания на коже лица появились на 3-и сутки приема антибиотика. При осмотре пациента на коже лица наблюдаются яркая гиперемия, шелушение, экскориации (рис. 1). Назначено лечение топическими кортикостероидами, от которого больной отказался. В связи с этим ему предложено использование крема Сикальфат+ 2 раза в день. При пребывании на солнце пациенту рекомендовано применение солнцезащитного крема Avene SPF50 с минеральным экраном. Прием доксициклина отменен.

Рис. 1. Пациент С. до лечения.

Через 5 дней лечения отмечено уменьшение выраженности гиперемии и шелушения, заживление поврежденных кожных покровов (рис. 2). Пациенту рекомендовано продолжить применение крема Сикальфат+ до полного разрешения воспалительного процесса и солнцезащитного крема Avene для предотвращения повторной фототоксической реакции.

Рис. 2. Пациент С. через 5 дней терапии.

Крем Сикальфат+ («Пьер-Фабр») содержит три основных действующих компонента: C⁺-Restore, сульфаты цинка и меди и термальную воду Avene.

C⁺-Restore — уникальный компонент крема, полученный из бактерии Aqua Dolomiae, богатой флагеллином. Флагеллин является мощным активатором клеток, участвующих во врожденном и адаптивном иммунитете, и способен активировать TLR5-рецептор [23]. C⁺-Restore повышает скорость миграции кератиноцитов до 2,5 раз и стимулирует синтез антимикробных пептидов (hBD2), что предотвращает инфицирование кожи. Сульфаты цинка и меди, входящие в состав крема, также уменьшают риск бактериальной обсемененности. Кроме того, крем Сикальфат+ оказывает успокаивающее действие из-за присутствия в его составе термальной воды Avene. Данный компонент обладает противовоспалительным свойством и уменьшает гиперемию, оказывая сосудосуживающее действие на поверхностные сосуды [24].

Солнцезащитный крем Avene с минеральным экраном является оптимальным солнцезащитным средством для поврежденной кожи, поскольку имеет в своем составе успокаивающий компонент — термальную воду Avene. Фотозащитный эффект достигается за счет диоксида титана. Неорганические УФ-блокаторы (оксиды) защищают кожу, отражая и рассеивая УФИ, являются фотостабильными, неаллергенными и обеспечивают защиту от основных диапазонов УФИ [25]. Претокоферил в составе средства действует как антиоксидант, оберегая клетки эпидермиса от дополнительного повреждения.

Медицинские специалисты не должны забывать о том, что многие лекарственные средства или их сочетание могут выступать фотосенсибилизирующими агентами. Пренебрежение фотозащитными мерами может повлечь за собой нежелательные реакции у пациента и тем самым снизить его качество жизни и приверженность к терапии основного заболевания.

Лечащий врач при назначении лекарственных препаратов, обладающих фотосенсибилизирующим свойством, обязан проинформировать пациента о возможности развития фототоксических и фотоаллергических реакций и рекомендовать использование солнцезащитных средств.

Традиционно фотозащитные средства предотвращают повреждения кожи, вызванные воздействием УФИ. Однако видимый свет, являющийся частью солнечного спектра, также может вызывать фотоаллергические и фототоксические реакции. Очевидно, что этот эффект настоятельно требует разработки новых стратегий защиты от солнечных лучей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.