Терапия пациентов с атопическим дерматитом в последние годы предполагает длительное применение топических лекарственных препаратов, которые позволяют воздействовать на разные этапы патогенеза заболевания и поддерживать состояние здоровой кожи. Внедрение в практику топических глюкокортикостероидов и ингибиторов кальциневрина сделало возможным проведение проактивной терапии атопического дерматита [1, 2]. Продолжительность терапии при этом определяется как регрессом клинических проявлений, так и особенностями предшествующего течения заболевания, в первую очередь частотой рецидивов. В то же время в клинической практике существует необходимость объективной оценки состояния кожи на фоне терапии для определения длительности применения каждого из препаратов, а также для использования препаратов в очагах поражения, расположенных в разных анатомических зонах.

В этом аспекте интересна возможность использования для оценки эффективности терапии атопического дерматита высокочастотного ультразвукового сканирования кожи — современного диагностического метода, который позволяет изучать состояние кожи in vivo и обладает целым рядом неоспоримых преимуществ, таких как неинвазивность, безболезненность, безопасность, высокая точность измерений, возможность повторения измерений на одном и том же участке кожи и проведения оцифровки полученных данных [3]. Сравнительный анализ УЗ-изображений, полученных в динамике терапии, позволяет в каждом случае оценить эффективность терапии и решить вопрос о целесообразности ее продолжения [4, 5].

Цель исследования — изучение изменений УЗ-характеристик эпидермиса и дермы у детей с атопическим дерматитом после 4 нед комбинированной топической терапии (крем, содержащий 0,1% метилпреднизолона ацепонат (МАП) в сочетании с керамидами; мазь, содержащая 0,03% такролимуса, и эмолент в форме эмульсии).

Материал и методы

Методом последовательной случайной выборки среди детей c атопическим дерматитом сформирована группа, в которую вошли 22 пациента (14 девочек и 8 мальчиков) в возрасте от 0 до 8 лет (средний возраст 3,7±2,4 года). Тяжесть течения заболевания оценивали по шкале SCORAD: <15 баллов (n=8) — легкая степень тяжести, 15—40 баллов (n=8) — средняя степень тяжести, >40 баллов (n=6) — тяжелый атопический дерматит.

Родители дали письменное информированное согласие на участие детей в исследовании.

Все пациенты получали комбинированную наружную терапию, включавшую крем, содержащий 0,1% метилпреднизолона ацепонат (МПА) в сочетании с керамидами (Комфодерм К), 0,03% мазь такролимуса (Такропик) и эмолент Сенсадерм в форме эмульсии, содержащий в качестве активных ингредиентов триглицериды каприновой и каприловой кислот, масло макадамии, масло инка-инчи с полиненасыщенными жирными кислотами омега 3-6-9, натрия гиалуронат.

В 1-ю неделю больные применяли на очаги атопического дерматита крем Комфодерм К. Со 2-й недели к лечению присоединяли мазь Такропик, которую назначали 2 раза в день, а частоту нанесения крема Комфодерм К уменьшали, применяя его через день в течение 2 нед, далее — 2 раза в неделю в течение 1 нед. Кроме того, пациенты не менее 2 раз в день в течение всего периода терапии наносили на влажную кожу эмульсию Сенсадерм.

Всем детям до и через 4 нед терапии проводили УЗ-сканирование кожи на аппарате Skinscanner DUB TPM в В-режиме с использованием датчика с частотой 75 МГц. Глубина сканирования составляла 4 мм, разрешающая способность — 21 мкм. Результаты анализировали по сканограммам (изображение 384×1025 пикселей, протяженность фрагмента кожи 12,8 мм). Всего выполнено 133 измерения. Каждое измерение включало 2 сканограммы, отражающие состояние кожи в очаге и на окружающей здоровой коже.

Во всех точках определяли толщину эпидермиса и дермы (в мкм), их эхогенность (в у.е.), при наличии субэпидермальной гипоэхогенной полосы (subepidermal low echogenic band, SLEB) измеряли ее толщину и эхоплотность.

Так как значения показателей сканограмм в разных локализациях различаются, что затрудняет объективное сравнение полученных результатов, для оценки УЗ-толщины и эхоплотности мы ввели коэффициент соотношения (КС), отражающий отношение показателей сканограммы на прилегающем к очагу поражения участке видимо здоровой кожи к показателям сканограммы в области очага:

При уменьшении показателей сканограммы в очаге относительно здоровой кожи КС >1, при увеличении показателей сканограммы в очаге атопического дерматита относительно здоровой кожи КС <1. При нормализации состояния кожи в очаге и приближении ее по структурным характеристикам к окружающей здоровой коже конкретного ребенка КС=1.

Статистический анализ проводили, используя MANOVA (Multivariate analysis of variance) в программе Rstudio. Результаты представлены средними значениями со стандартным отклонением. Достоверными считали данные при p<0,05.

Результаты

При УЗ-сканировании кожи вне очагов атопического дерматита на всех участках тела четко визуализировали 2 слоя: гиперэхогенная узкая полоса — эпидермис и нижележащий менее эхогенный слой — дерма.

У пациентов с легким течением атопического дерматита (SCORAD 13,8±2,6 балла) до лечения в очагах наблюдали увеличение толщины эпидермиса по сравнению с окружающей здоровой кожей. Не было значительных различий в эхогенности эпидермиса, толщине и эхогенности дермы по сравнению с кожей вне очагов атопического дерматита. Через 4 нед терапии наблюдали улучшение состояния кожи (оценка по SCORAD уменьшилась до 7,4±1,8 балла), а также изменение УЗ-показателей в виде уменьшения эхогенности эпидермиса и увеличения эхогенности дермы (табл. 1).

Таблица 1. УЗ-характеристики кожи пациентов с легким течением атопического дерматита (M±mM) (средние значения коэффициента соотношения)

Table 1. Ultrasound characteristics of the skin of patients with light course of atopic dermatitis (M±mM) (mean values of the ratio coefficient)

Примечание. Здесь и в табл 2 и 3: * — p<0,05.

У пациентов со средней тяжестью атопического дерматита (SCORAD 36,2±2,9 балла) до лечения в очагах поражения наблюдали увеличение толщины эпидермиса и дермы по сравнению с окружающей здоровой кожей, а также уменьшение эхогенности дермы и в меньшей степени — эпидермиса (табл. 2). На фоне терапии значения всех показателей сканограмм приблизились к таковым окружающей здоровой кожи, что сочеталось с улучшением клинической картины заболевания (SCORAD 18,5±3,8 балла).

Таблица 2. УЗ-характеристики кожи пациентов с атопическим дерматитом средней степени тяжести (M±mM) (средние значения коэффициента соотношения)

Table 2. Ultrasound characteristics of the skin of patients with moderate atopic dermatitis (M±mM) (mean values of the ratio coefficient)

У пациентов с тяжелым течением атопического дерматита (SCORAD 58,6±8,9 балла) до лечения в очагах атопического дерматита наблюдали увеличение толщины эпидермиса и уменьшение его эхогенности по сравнению с окружающей здоровой кожей (табл. 3). Подобные изменения были характерны и для дермы. На фоне терапии отмечено клиническое улучшение (SCORAD 21,3±6,7 балла) и приближение показателей УЗИ к показателям здоровой кожи. Однако после 4 нед лечения КС в очагах поражения были сопоставимы с показателями КС у пациентов с легким течением заболевания до начала терапии.

Таблица 3. УЗ-характеристики кожи пациентов с тяжелым атопическим дерматитом (M±mM) (средние значения коэффициента соотношения)

Table 3. Ultrasound characteristics of the skin of patients with severe atopic dermatitis (M±mM) (mean values of the ratio coefficient)

Важным показателем состояния кожи у детей с атопическим дерматитом является наличие в сканограммах субэпидермальной гипоэхогенной полосы (subepidermal low echogenic band, SLEB). В участках здоровой кожи она выявлена в 62% сканограмм детей с легким течением атопического дерматита, в 75% сканограмм детей с атопическим дерматитом средней степени тяжести и во всех сканограммах детей с тяжелым атопическим дерматитом. Толщина SLEB в здоровой коже определялась в большей степени локализацией, чем степенью тяжести заболевания. Наиболее широкой она была в коже щек (89,3±36 мкм), наиболее узкой — в коже локтевых сгибов (78,25±28,5 мкм). Максимальные показатели эхогенности SLEB были в подколенных областях (5,45±2,58 у.е.), минимальные — в области щек (4±2,82 у.е.) и локтевых сгибов (4,16±1,17 у.е.). В областях поражения толщина SLEB варьировала от 89,3±36 до 125,87±30,2 мкм, а ее эхогенность составила примерно 2 у.е. После 4 нед лечения в очагах поражения выявляли уменьшение выраженности SLEB у больных тяжелым атопическим дерматитом и ее регресс у больных с легкой и средней степенью тяжести заболевания.

Показатели сканограмм значительно отличаются у отдельных пациентов, поэтому для демонстрации представленных изменений приводим 2 клинических наблюдения изменения показателей сканограмм кожи в процессе терапии.

Клинический случай 1

Пациентка А., 6 лет. При обращении больную беспокоили зуд и высыпания на коже. Из анамнеза заболевания установлено, что с 2-летнего возраста, преимущественно в осенне-зимний период у больной появляются высыпания на коже локтей и предплечий, которые сопровождаются зудом. Родители периодически применяли топические глюкокортикостероиды и ингибиторы кальциневрина, нерегулярно использовали эмоленты. Во время пребывания в условиях теплого влажного климата (Таиланд) улучшение заболевания наступало через 3—4 дня, однако после возвращения в условия резко-континентального климата через несколько дней развивалось ухудшение состояния кожи. Настоящее обострение началось после перенесенного острого респираторного вирусного заболевания, хотя в этот же период больная использовала ароматические масла для профилактики инфекционных заболеваний. Зуд появляется при потливости и нервных стрессах, в спокойном состоянии и ночью отсутствует, нарушений ночного сна нет. Родители отмечают усиление зуда после употребления в пищу некоторых видов шоколада. Лекарственной непереносимости не наблюдалось.

Пациентке проведено лабораторное и инструментальное обследование. Содержание общего IgE в сыворотке крови 77 МЕ/мл (норма до 60 МЕ/мл), аллергопанели (IgE сыворотки крови) на 7 респираторных и 13 пищевых аллергенов отрицательные. Показатели общего анализа крови в пределах нормальных величин. Биохимический анализ крови: АлТ 13 ЕД/л, АсТ 28 ЕД/л, общий билирубин 5,3 мкм/мл, щелочная фосфатаза 243 ЕД/л, глюкоза 4,1 мкмоль/л. УЗИ органов брюшной полости патологии на обнаружило.

При осмотре патологический процесс имеет распространенный характер, локализуется на лице, шее, животе и конечностях и представлен эритемой, шелушением, лихенификацией и выраженной сухостью кожи (рис. 1). SCORAD 30 баллов.

Рис. 1. Пациентка А., 6 лет, состояние кожи до начала терапии.

Fig. 1. Patient A., 6 years old, skin condition before therapy.

Клинический диагноз: атопический дерматит, детский период, распространенный процесс средней степени тяжести.

При проведении УЗ-сканирования кожи до лечения обнаружено увеличение толщины эпидермиса в области очагов по сравнению со здоровой кожей (КС=0,72±0,07) и снижение его эхоплотности (КС=1,34±0,18). Эхогенность дермы в очаге поражения значительно снижена (КС=1,6±0,37), но толщина увеличена (КС=0,79±0,035) за счет воспалительного компонента. Во всех очагах атопического дерматита, а также в 40% сканограмм здоровой кожи выявлена SLEB (рис. 2).

Рис. 2. Пациентка А., 6 лет. Сканограмма кожи в очаге атопического дерматита правого предплечья до начала терапии.

Здесь и на рис. 4, 6, 8: Э — эпидермис, Д — дерма, SLEB указана стрелкой. Датчик 75 МГц, глубина сканирования 4 мм.

Fig. 2. Patient A., 6 years old. Skin scan in the focus of atopic right forearm dermatitis before therapy.

Here and in Fig. 2. 4, 6, 8: E is epidermis, D is derma, SLEB is indicated by arrow. Sensor 75 MHz, scanning depth 4 mm.

Пациентка получала терапию по схеме, описанной выше. После лечения с использованием крема Комфодерм К 1 раз в день в течение 7 дней островоспалительные явления и шелушение на коже значительно уменьшились, эритема практически полностью регрессировала (рис. 3).

Рис. 3. Пациентка А., 6 лет, состояние кожи через 7 дней терапии.

Fig. 3. Patient A., 6 years old, skin condition after 7 days of therapy.

Повторное УЗИ кожи было выполнено через 1 нед после применения 0,1% крема с МПА и керамидами и эмолента. Во всех очагах поражения отмечено уменьшение SLEB, толщины эпидермиса (КС=0,88±0,05), повышение плотности дермы в среднем в 1,5 раза (КС=1,1±0,09) и уменьшение ее толщины (КС=0,9±0,03) (рис. 4). Таким образом, УЗИ кожи показало, что через 1 нед от начала терапии по приведенной схеме показатели сканограмм в очагах поражения приближались к значениям показателей здоровой кожи, что говорит о выраженном уменьшении воспаления уже в первые дни лечения.

Рис. 4. Пациентка А., 6 лет. Сканограмма кожи в очаге атопического дерматита правого предплечья через 7 дней терапии.

Fig. 4. Patient A., 6 years old. Skin scan in the focus of atopic right forearm dermatitis after 7 days of therapy.

Клинический случай 2

Пациентка О., 5 лет. При обращении предъявляла жалобы на зуд и высыпания на коже. Первые высыпания появились в возрасте 10 мес. Родители расценивают данное состояние как пищевую аллергию, поэтому ребенок постоянно соблюдает диету с ограничением пищевых аллергенов (с 1-го года жизни до настоящего времени). Пациентка наблюдается у гастроэнтеролога, неоднократно получала курсы терапии по поводу лямблиоза, дисбактериоза кишечника без улучшения состояния кожи. Со слов родителей, применение антигистаминных препаратов не приводит к купированию зуда. Лекарственной непереносимости не отмечалось. Проявлений пищевой аллергии не наблюдалось.

Больной проведено лабораторное и инструментальное обследование. Содержание общего IgE в сыворотке крови 77 МЕ/мл (норма до 60 МЕ/мл), аллергопанели 7 респираторных и 13 пищевых аллергенов (IgE сыворотки крови) отрицательные. В клиническом анализе крови все показатели в пределах нормальных величин. УЗИ органов брюшной полости патологии не выявило.

При осмотре патологический процесс на коже имеет распространенный характер, локализован на лице, шее, конечностях и животе, представлен эритемой, шелушением, лихенификацией, выраженной сухостью кожи (рис. 5). SCORAD 34 балла.

Рис. 5. Пациентка О., 5 лет, состояние кожи до начала терапии.

Fig. 5. Patient O., 5 years old, skin condition before therapy.

Клинический диагноз: атопический дерматит, детский период, распространенный процесс средней степени тяжести.

При проведении ультрасонографии до лечения обнаружено увеличение толщины эпидермиса в области очагов по сравнению со здоровой кожей (КС=0,67±0,07) и снижение его эхоплотности (КС=1,68±0,23). Эхогенность дермы в пораженной коже значительно снижена (КС=1,7±0,32), но толщина ее увеличена (КС=0,72±0,067). Во всех очагах атопического дерматита визуализировалась SLEB (рис. 6).

Рис. 6. Пациентка О., 5 лет. Сканограмма кожи в очаге атопического дерматита правого предплечья до начала терапии.

Fig. 6. Patient O., 5 years old. Skin scan in the focus of atopic right forearm dermatitis before therapy.

Через 4 нед терапии наблюдали выраженное улучшение состояния кожи (рис. 7) и УЗ-характеристик кожи: уменьшилась толщина эпидермиса (КС=0,85±0,04), повысилась его эхоплотность (КС=1,3±0,18), эхогенность дермы увеличилась практически до показателей окружающей здоровой кожи (КС=1,3±0,17), а толщина ее стала меньше (КС=0,87±0,049). На 50% сканограмм в области очагов атопического дерматита SLEB не определялась. В тех очагах, где она выявлялась, толщина ее уменьшилась более чем в 2 раза (рис. 8).

Рис. 7. Пациентка О., 5 лет, состояние кожи через 4 нед терапии.

Fig. 7. Patient O., 5 years, skin condition after 4 weeks of therapy.

Рис. 8. Пациентка О., 5 лет. Сканограмма кожи в очаге атопического дерматита правого предплечья через 4 нед терапии.

Fig. 8. Patient O., 5 years old. Skin scan in the focus of atopic right forearm dermatitis after 4 weeks of therapy.

Важно отметить, что даже через 4 нед терапии, несмотря на выраженный клинический эффект, на сканограммах кожи сохранялись воспалительные явления в дерме, что способствовало повышению мотивации родителей пациентов к продолжению терапии.

Обсуждение

Терапия атопического дерматита представляет собой длительный процесс, требующий коррекции и индивидуального подбора препаратов.

Проведенное исследование показало, что в детском возрасте УЗ-сканирование кожи позволяет объективно оценить изменение структур кожи и выраженность воспаления в динамике терапии атопического дерматита. Эхогенность каждого слоя кожи зависит от содержания в них определенных компонентов: в эпидермисе это кератин, в дерме — коллаген [6]. Чем больше в ткани содержится воды или жира, тем меньше ее эхогенность. Чем больше ткань содержит коллагена, тем выше будет ее эхогенность. При воспалительных дерматозах, например при атопическом дерматите, воспаление тканей, сопровождаемое отеком, хорошо визуализируется при УЗИ. Таким образом, по изменению эхогенности можно оценить уменьшение воспалительной реакции в коже.

У больных с любой степенью тяжести атопического дерматита при проведении УЗИ кожи до начала лечения мы наблюдали увеличение толщины эпидермиса, тогда как эхоплотность эпидермиса была снижена у пациентов со средней степенью тяжести и тяжелым атопическим дерматитом. Через 4 нед терапии у пациентов этих подгрупп наблюдали повышение эхоплотности эпидермиса, что свидетельствует об изменении содержания жидкости в эпидермисе и нормализации его структуры.

В коже больных атопическим дерматитом хорошо визуализируется SLEB. Предполагается, что она отражает процессы инфильтрации кожи воспалительными клетками и отек сосочкового слоя дермы [4, 5, 7]. На наш взгяд, именно этот показатель является наиболее значимым для оценки эффективности терапии больных атопическим дерматитом. Гипоэхогенная полоса, но меньшей толщины, чем в очагах атопического дерматита, визуализируется также в области окружающей здоровой кожи. Наличие данной полосы в участках здоровой кожи может говорить о наличии в ней субклинически протекающего воспалительного процесса, что в дальнейшем может способствовать возникновению очередного обострения заболевания в этих областях.

После лечения пациентов обнаружено снижение толщины и увеличение эхогенности SLEB. Наши данные согласуются с данными литературы, исходя из которых в процессе терапии у большинства больных атопическим дерматитом отмечено уменьшение толщины гипоэхогенной полосы [8]. Кроме того, по данным литературы, выявлена статистически значимая корреляция между толщиной гипоэхогенной полосы и степенью гиперкератоза, паракератоза и спонгиоза, а также интенсивностью воспалительной инфильтрации [4]. Таким образом, уменьшение толщины гипоэхогенной полосы, выявленное в нашем исследовании, может отображать уменьшение патологических процессов в коже в процессе лечения. Однако неполный регресс данной полосы свидетельствует о сохранении воспалительных изменений в коже и необходимости проведения дальнейшего лечения.

После лечения мы также наблюдали повышение эхогенности дермы и уменьшение ее толщины, что свидетельствует об уменьшении отека и нормализации структуры этого слоя кожи.

Таким образом, УЗ-сканирование кожи является важным инструментальным методом, используемым при наблюдении больных атопическим дерматитом, и должно рассматриваться не как метод диагностики заболевания, а как метод динамической оценки состояния кожи и эффективности терапии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.Г. Сергеева

Сбор и обработка материала — И.Г. Сергеева, Д.А. Микаилова

Написание текста — Д.А. Микаилова, И.Г. Сергеева

Редактирование — И.Г. Сергеева

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

<