Лимфомы кожи (ЛК) — гетерогенная группа злокачественных опухолей кожи лимфоидной природы, обусловленных моноклональной пролиферацией клеток лимфоидной ткани и характеризующихся очерченным спектром клинических, морфоиммунологических и генетических признаков. Выделяют первичные и вторичные Л.К. Первичные лимфомы возникают в коже и ограничиваются ее пределами при отсутствии внекожной манифестации (генерализация) на протяжении не менее 6 мес. При лимфомах, характеризующихся системным поражением кроветворной и/или лимфоидной ткани, специфическое вовлечение в патологический процесс кожи происходит вторично.

Причина ЛК неясна. Обсуждается вопрос о роли в их развитии онкогенных вирусов, таких как вирус Эпштейна—Барр, HTLV-1, HTLV-2, ВПГ-6, также Borrelia burgdorferi, профессиональных факторов физической и химической природы, возможность развития ЛК в ответ на воздействие аллергенов и трансформации в ЛК хронических, торпидных к лечению дерматозов.

По классификации ВОЗ-EORTC (Европейская организация исследования и лечения рака; European Organization for Research and Treatment of Cancer – EORTC), первичные Т-клеточные лимфомы делят на следующие виды:

Грибовидный микоз:

— педжетоидный ретикулез (локализированные формы);

— фолликулярный, сиринготропный, гранулематозный варианты;

— синдром гранулематозной вялой кожи.

Синдром Сезари.

CD30+ лимфопролиферативные заболевания кожи:

— лимфоматоидный папулез;

— первичная анапластическая крупноклеточная лимфома.

Панникулитоподобная Т-клеточная лимфома подкожной жировой клетчатки.

Экстранодальная ЕК/Т-клеточная лимфома, назальный тип. Первичная периферическая Т-клеточная лимфома, назальный тип. Первичная периферическая Т-клеточная лимфома кожи, редкие варианты:

— первичная агрессивная эпидермотропная CD8+ цитотоксическая T-клеточная лимфома;

— первичная γ/δ-позитивная T-клеточная лимфома;

— первичная CD4+ T-клеточная лимфома кожи из мелких и среднего размера клеток.

T-клеточная лейкемия/лимфома взрослых.

Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома.

Грибовидный микоз (ГМ) — самая частая форма первичной ЛК, обусловленная пролиферацией лимфоидных Т-клеток мелких и средних размеров с наличием церебриформных ядер и сопровождающаяся поэтапной эволюцией пятен и папул в узлы. Чаще всего поражает взрослых 50—60 лет; соотношение мужчин и женщин 2:1. У детей встречается редко.

Международная классификация первичной эпидермотропной Т-клеточной лимфомы кожи (ТКЛК) по TNM и стадиям включает:

I A стадия — Т1 (пятна, папулы или бляшки, занимающие менее 10% поверхности тела), N0 (периферические лимфатические узлы не увеличены, при их гистологическом исследовании данных за ТКЛК нет), М0 (внутренние органы не поражены);

I B стадия — Т2 (пятна, папулы или бляшки более 10% поверхности тела), N0, M0;

II A стадия — Т1−2, N1 (периферические лимфатические узлы увеличены. При их гистологическом исследовании данных за ТКЛК нет), М0;

II B стадия — Т3 (одно или более опухолевидное образование на коже), N0−1, M0;

III стадия — Т4 (эритродермия), N0−1, M0;

IV A стадия — Т1−4, N2 (лимфатические узлы не увеличены, при их гистологическом исследовании имеются данные за ТКЛК), М0;

IV B стадия — Т1−4, N0−3, M1 (внутренние органы поражены, при их гистологическом исследовании имеются данные за ТКЛК).

Наибольшие трудности вызывает диагностика ранних стадий заболевания, так как клиническая картина вариабельна и имеет сходство с различными дерматозами; при гистологическом, иммуногистохимическом и ПЦР-исследованиях может не наблюдаться характерных для ГМ признаков. Возможна и обратная ситуация: появление данных признаков при воспалительных процессах. В связи с этим отдельно взятый критерий (клинические данные, гистологическое, иммуногистохимическое и ПЦР-исследования) не может являться абсолютным для постановки диагноза ГМ.

В 2005 г. Международным обществом по лимфомам кожи (ISCL) был предложен алгоритм постановки диагноза ранних стадий грибовидного микоза, объединяющий все диагностические критерии в балльную систему (см. таблицу).

Нами представлен клинический случай ЛК у ребенка, который в настоящее время наблюдается в филиале МНПЦДК ДЗМ «Коломенский».

Пациент А., 12 лет. Анамнез: первые высыпания отмечены мамой на коже живота в 2009 г. (в возрасте 5 лет). Появление высыпаний ни с чем не связывает. С 2009 г. наблюдался и лечился амбулаторно у дерматолога, аллерголога-иммунолога при НЦЗД «Морозовская больница» с диагнозом атопический дерматит, распространенная форма, упорно-рецидивирующее течение. С 2010 г. появились множественные розовато-синюшные очаги на коже груди, живота. Продолжал получать лечение у дерматолога по поводу атопического дерматита.

В мае 2015 г. в ЦДДК был консультирован проф. В.Н. Гребенюком. Выставлен диагноз: очаговая склеродермия. Рекомендовано лечение в условиях стационара.

В июне и ноябре 2015 г. получал курсовое лечение в детском стационаре «Клиника им. В.Г. Короленко» (пенициллин, сосудистые препараты, наружная терапия глюкокортикостероидами) без значительного эффекта.

В марте 2016 г. в связи с отсутствием положительной динамики со стороны кожного процесса обратился вновь.

Status localis при поступлении. Патологический кожный процесс носит хронический дистрофический характер. Локализуется на коже груди, живота, в подмышечных, паховой областях, на ягодицах, внутренней поверхности бедер. Представлен многочисленными (более 10) округлыми, овальными очагами розовато-синюшного цвета, часть из которых с атрофией в центральной части, с четкими границами (рис. 1).

С целью исключения системного процесса был направлен на консультацию к ревматологу ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии» им. Насоновой (март 2016), где был выставлен диагноз ювенильная склеродермия с наличием очагов на коже конечностей и туловища. Рекомендована диагностическая биопсия кожи.

28.03.16 в филиале «Коломенский» проведена диагностическая панч-биопсия кожи.

При гистологическом исследовании в лаборатории патоморфологии кожи «Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии» Департамента здравоохранения Москвы (МНПЦДК ДЗМ) были выявлены морфологические признаки, характерные для грибовидного микоза: эпидермотропизм лимфоцитов, апоптоз единичных кератиноцитов, фиброз, лимфоцитарные инфильтраты и меланофаги в верхних отделах дермы (рис. 2).

При иммуногистохимическом исследовании: лимфоциты в пределах эпидермиса преимущественно CD8-позитивные, в дерме смешанный (CD4+/CD8+) инфильтрат. Экспрессия CD7, CD5 сохранена. Заключение: иммуноморфологическая картина может наблюдаться при CD8+ грибовидном микозе.

Таким образом, по совокупности данных гистологического и иммуногистохимического исследований был заподозрен грибовидный микоз с CD8+ фенотипом, были рекомендованы повторная биопсия и ПЦР-исследование.

16.05.16 была выполнена повторная диагностическая биопсия кожи. Результат гистологического исследования в лаборатории патоморфологии кожи МНПЦДК ДЗМ: гистологические изменения идентичны обнаруженным в первом биоптате, за исключением появления скоплений лимфоцитов в эпителии устьев волосяных фолликулов.

Результат иммуногистохимического исследования повторного биоптата в лаборатории патоморфологии кожи МНПЦДК ДЗМ: лимфоциты в эпидермисе CD8+, определяется уменьшение количества CD5+ лимфоцитов, т. е. были выявлены иммунопатологические признаки грибовидного микоза — аберрантный иммунофенотип. Заключение: гистологические признаки ГМ (за исключением атипии лимфоцитов) были выявлены в двух биоптатах, иммуногистохимические — только при повторной биопсии.

С целью подтверждения диагноза были проведены гистологические и иммуногистохимические исследования по уже имеющимся препаратам в других учреждениях:

1. Май 2016. Консультация готовых гистологических препаратов в клиническом центре ММА им. И.М. Сеченова: морфологическая картина позволяет предположить развитие дискоидной красной волчанки. Морфологические проявления грибовидного микоза в присланном материале не выявлены.

2. 20.06.16. ФГБУ «Гематологический научный центр» (гистологическое исследование): в коже морфологическая картина в наибольшей степени характеризует раннюю стадию грибовидного микоза. Необходимо сопоставление с данными ПЦР-исследования (клональная реаранжировка генов TCR?).

3. ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Д. Рогачева» (гистологическое и иммуногистохимическое исследование): морфологические признаки тяжелого поверхностного дерматита. По техническим причинам молекулярно-генетическое исследование не выполнено.

4. Военно-медицинская академия, кафедра кожных и венерических болезней: гистологическое и иммуногистохимическое исследования — гистологические признаки и иммунофенотип опухолевых клеток соответствуют пятнистой стадии ГМ.

Также в мае 2016 г. было проведено клинико-лабораторное исследование биопроб пациента.

Определение антител к Borrelia burgdorferi методом иммуноферментного анализа:

— IgG — отрицательно;

— IgM — отрицательно.

— Коагулограмма — в пределах референсных значений.

— Клинический анализ крови — лимфоцитоз (66%), нейтропения (22%), лейкопения (3.1 9·10⁹/л).

— Клинический анализ мочи — в пределах референсных значений.

— Биохимический анализ крови — снижение уровня креатинина (47 umol/l).

В июле 2016 г. пациент вновь обратился в филиал «Коломенский» МНПЦДК ДЗМ.

Status localis при осмотре. Патологический процесс на коже носит хронический распространенный характер. Локализуется на кожных покровах туловища, верхних и нижних конечностей, области подмышечных впадин и области паха, внутренней поверхности бедер. Представлен очагами округлой и неправильной формы, застойно-синюшного оттенка, диаметром до 10 см, местами с участками атрофии в центре очагов, в части очагов — уплотнение (рис. 3).

На коже нижней части живота, паховых складок с переходом на внутреннюю поверхность бедер имеются эритематозно-сквамозные очаги с легким шелушением, периферическим валиком, инфильтрацией, субъективно — легкий зуд. Дермографизм в очагах смешанный, нестойкий. Кожные покровы сухие, с легким шелушением. При пальпации затылочные лимфоузлы не пальпируются; подчелюстные пальпируются с обеих сторон, безболезненные, подвижные, не спаяны, диаметром до 0,3 см; переднешейные лимфоузлы не пальпируются; заднешейные лимфоузлы пальпируются с левой стороны, безболезненные, подвижные, не спаяны, диаметром до 0,3 см; подключичные лимфоузлы не пальпируются, подмышечные пальпируются, безболезненные, подвижные, не спаяны, диаметром до 0,5 см; паховые лимфоузлы пальпируются с обеих сторон, безболезненные, не спаяны, диаметром до 1 см; подколенные лимфоузлы не пальпируются.

В июле 2016 г. в филиале «Коломенский» был проведен консилиум с проф. А.Н. Львовым. Заключение: по совокупности клинических данных, результатов гистологических и гистохимических исследований, диагноз более соответствует крупнобляшечному парапсориазу, который может быть одной из начальных стадий (или предстадий) лимфомы кожи.

С целью уточнения диагноза также в августе 2016 г. был консультирован главным специалистом-дерматовенерологом и косметологом Департамента здравоохранения Москвы, д.м.н., проф. Н.Н. Потекаевым. Диагноз: грибовидный микоз (Т-клеточная лимфома кожи) (С 84.0). Рекомендовано: консультация и лечение у онколога в Морозовской ДГКБ в профильном отделении гематологии и онкологии.

Клиническое и морфологическое сходство ранних проявлений ГМ с другими многочисленными дерматозами весьма затрудняет своевременную диагностику заболевания. Данный клинический случай демонстрирует динамическую изменчивость иммунофенотипа ГМ (аберрантный фенотип был выявлен только в двух из четырех иммуногистохимических исследованиях) и необходимость повторных исследований.

Корректный диагноз возможен только при использовании широкого спектра современных методов обследования — клинических, гистологических, иммуногистохимических, молекулярно-генетических. Необходим мультидисциплинарный подход к диагностике, координированное взаимодействие специалистов различного профиля — дерматологов, онкологов, патоморфологов.

Таким образом, проблема первичных Т-клеточных кожных лимфом является одной из важнейших и приоритетных проблем современной медицины как в связи с их высокой распространенностью, так и чрезвычайной сложностью диагностики и лечения, требующих учета многих факторов и использования широкого спектра современных методов обследования — гистологических, иммунологических, молекулярно-генетических. Описанное клиническое наблюдение представляет особый практический интерес с точки зрения дифференциальной диагностики ТКЛК.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹e-mail: alfo4ka@inbox.ru