В практической работе врачи-дерматовенерологи ежедневно сталкиваются с пациентами, страдающими стероидчувствительными дерматозами, осложненными вторичной бактериальной и/или грибковой инфекцией [1—8]. Проявления дерматозов в кожных складках и на открытых участках кожного покрова значительно снижают качество жизни [7, 8]. Дерматовенерологам важно иметь в своем арсенале препарат, решающий проблемы пациентов с осложненными дерматозами [5, 6, 9, 10]. Применение комбинированных наружных средств позволяет решать одновременно нескольких задач в терапии [3, 4].

Микробиом человека — совокупность микроорганизмов, населяющих кожу и слизистые оболочки и не оказывающих заметного вредного действия, — состоит из микроорганизмов, обитающих в окружающей среде, и из настоящей (аутохтонной) микрофлоры, т. е. микроорганизмов, симбиотически связанных с соответствующим макроорганизмом. Микрофлора кожи представлена относительно небольшим количеством видов бактерий, состав которых варьирует в зависимости от локализации, соблюдения правил личной гигиены, санитарных условий быта и труда. Количественный и качественный состав микрофлоры человека во многом зависит также от возраста, пола, состояния организма и других факторов. Основными представителями микрофлоры кожи считают Staphylococcus epidermidis и Staphylococcus pyogenes vax. aureus. Другие виды стафилококков, стрептококки, сарцины, протей и дифтероиды встречаются непостоянно или могут быть обнаружены случайно. В норме на коже человека также выявляют грибы — плесневые и дрожжевые [11]. Присутствие стафилококков на коже человека объясняют их «обитанием» на слизистых оболочках носа и носоглотки. Часто эти виды бактерий встречаются на коже промежности, в апокринных железах; распространение микроорганизмов в таком случае не связано с контаминацией (загрязнение, заражение) испражнениями, так как стафилококки кожи и испражнений могут принадлежать к разным фаготипам.

Видовой состав и количество бактерий на разных участках кожи варьируют в широких пределах и заметно меняются по мере приближения к естественным границам слизистых оболочек (вокруг заднего прохода, влагалища, носа, наружного отверстия уха). Результаты исследований последних лет показывают, что кожу колонизируют преимущественно четыре наиболее часто встречающихся бактериальных рода (Corynebacterium, стрептококки, стафилококки и Propionibacterium) и один грибковый род (Malassezia spp.). Было показано, что от 31 до 59% от всех бактериальных 16S рРНК копий представлены вышеназванными микроорганизмами. Malassezia spp. принадлежали от 53 до 80% всех выявленных грибковых РНК в образцах, взятых с области предплечья. Результаты культуральных исследований продемонстрировали, что состав нормальной бактериальной микрофлоры варьирует в зависимости от локализации. Методами амплификации нуклеиновых кислот было показано, что наивысшая плотность бактериальных копий РНК с количественным преобладанием представителей четырех указанных выше бактериальных родов определялась в подмышечной впадине. Количество Corynebacterium spp. в образцах, взятых с различных участков тела, составляло около 1%, однако более высокую степень обсемененности регистрировали именно в подмышечных впадинах. Представители рода Streptococcus spp. присутствовали на коже лба и заушных областей в более высоких концентрациях, чем представители трех других бактериальных родов [12]. Данные о специфике распределения видов бактерий на коже человека крайне важны в клинической практике, поскольку большинство дерматозов являются мультифакториальными. Изучена патогенетическая роль бактериальной и грибковой микрофлоры в развитии обострений атопического и себорейного дерматита, псориаза, других хронических болезней кожи [13]. Показано, что высокой обсемененности кожи микроорганизмами способствуют особенности структуры и функции эпидермального барьера при хронических дерматозах: увеличение транcэпидермальной потери воды (ТЭПВ), изменения функции кислотной мантии, нарушение десквамации и другие факторы. Так, например, золотистый стафилококк не относится к числу представителей нормальной микрофлоры, колонизирующих кожу (за исключением носительства в носовых ходах и паховых складках). В то же время у пациентов, страдающих атопическим дерматитом, в очагах поражения обнаруживают до 14·10⁶ микроорганизмов данного вида на 1 см². S. aureus может играть роль в хронизации дерматозов и тяжести течения за счет продукции экзотоксинов, обладающих свойствами суперантигенов. Показано, что стафилококки продуцируют протеиназы, которые могут разрушать корнеодесмосомы. Кроме того, S. аureus секретирует сфингозиндеацилазу и глицерофосфолипиды, которые могут влиять на формирование липидных пластов в эпидермисе [14]. В результате этого микрооорганизмы, проникшие в кожу, вызывают сначала активацию иммунной системы, а затем и ее «перегрузку», приводящую к дисбалансу механизмов регуляции иммунного ответа и развитию неконтролируемых иммунных реакций. Экзотоксины разрушают клеточные мембраны, высвобождая входящие в ее состав фосфолипиды, арахидоновую и другие полиненасыщенные жирные кислоты, из которых при участии макрофагов и других клеток иммунной системы начинается бурный синтез простагландинов (простагландиновый каскад) и лейкотриенов. Последние играют важную роль в развертывании аллергических реакций, специфического воспаления, сопровождающегося разрушением клеточных и молекулярных связей с образованием свободных радикалов и гидропероксидов жирных кислот. Формирующийся порочный круг, называемый окислительным стрессом, обусловливает повреждение клеток эпидермиса и развитие хронического воспаления в более глубоких слоях кожи [15]. Микробная сенсибилизация является пусковым, поддерживающим и утяжеляющим фактором у больных экземой. Условия для развития сенсибилизации к микроорганизмам создают также хронические очаги воспаления в миндалинах, корнях кариозных зубов, в придаточных пазухах носа, в желчном пузыре, в придатках матки. Под влиянием различных экзогенных и эндогенных факторов моновалентная сенсибилизация трансформируется в поливалентную. Процесс сенсибилизации к стафилококкам, стрептококкам и продуктам их жизнедеятельности совершается на фоне сдвигов специфического и неспецифического иммунитета. Снижение титров комплемента, активности лизоцима и фагоцитов свидетельствует о слабости иммунных резервов при высоком сенсибилизирующем действии кокковой микрофлоры. Способность микробов проявлять аллергизирующие свойства особенно усиливается при нервно-эндокринных регуляторных сдвигах, обменных нарушениях и сенсибилизации к аутоантигенам кожи. Необходимо отметить, что сенсибилизирующая активность у микотических аллергенов как правило более выражена по сравнению с бактериальными [16].

На фармацевтическом рынке имеется препарат Акридерм ГК — комбинированный топический глюкокортикостероидный препарат (ГКС) в виде крема и мази, содержащий в своем составе бетаметазона дипропионат, гентамицина сульфат и клотримазол. Бетаметазона дипропионат оказывает противовоспалительное, антиэкссудативное, противоаллергическое и иммуносупрессивное действия, гентамицина сульфат — антибактериальное, клотримазол — противогрибковое [2, 5, 17, 18]. Бетаметазона дипропионат является β-изомером дексаметазона. В отличие от стандартных фторированных ГКС в молекулу бетаметазона введен один атом фтора, что значительно снижает риск побочных действий. В соответствии с европейской классификацией ГКС для наружного применения, бетаметазон относится к третьему классу (сильные ГКС).

Клотримазол — универсальное антимикотическое средство, активное в отношении дерматофитов, грибов рода Candida и плесневых, возбудителей разноцветного лишая и эритразмы. Относится к азольным соединениям с выраженной антибактериальной активностью в отношении стафилококков и стрептококков. Клотримазол подавляет синтез эргостерина, являющегося основной частью клеточной мембраны стенки микроба, влияет на метаболизм связанных с мембраной митохондриальных и пероксидазных ферментов, в результате чего повышается концентрация перекиси водорода до токсического уровня, что вызывает лизис грибковых клеток (фунгицидный эффект).

Гентамицин относится к группе аминогликозидных антибиотиков, оказывает бактериостатическое действие в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. В связи с широким спектром действия часто назначается при смешанной инфекции, когда возбудитель еще не установлен.

Особенностью действия крема Акридерм ГК является его гидрофильная эмульсионная запатентованная основа (патент № 2223097), которая обеспечивает увлажняющее действие на кожу, повышает терапевтическую противовоспалительную эффективность композиции, снимает необходимость введения в композицию консерванта, действующего раздражающе на кожу. Состав активных и вспомогательных компонентов препарата предотвращает снижение антибактериального эффекта и подавляет развитие у микроорганизмов резистентности к гентамицина сульфату [19].

Цель настоящего исследования — оценка клинической эффективности, профиля безопасности и переносимости топического комбинированного кортикостероидного препарата крема Акридерм ГК при лечении пациентов со стероидчувствительными дерматозами, осложненными бактериальной и/или грибковой инфекцией.

Анализ заболеваемости в КЛДЦ СибГМУ (амбулаторный прием) показал, что за последние 10 лет наблюдается рост грибковых (с 10 до 30%) и гнойничковых (с 4 до 20%) заболеваний. В литературе также отмечен рост смешанных инфекций (поверхностные микозы с бактериальной инфекцией, комбинирование микробной экземы с микозами), а также осложнений кератомикозов экзематозной реакцией с присоединением бактериальной инфекции. Это объясняется тем, что бактериальные и грибковые инфекции оказывают выраженное сенсибилизирующее действие на организм, что приводит к развитию аллергического процесса.

На амбулаторный прием в КЛДЦ СибГМУ в 2016 г. обратились 360 пациентов со стероидчувствительными дерматозами, осложненными вторичной инфекцией (бактериальной и/или грибковой). Данные о возрасте, поле представлены в табл. 1 и 2.

Дерматологические диагнозы пациентов представлены в табл. 3;

При наличии на коже везикуло-пустулезных элементов перед нанесением крема Акридерм ГК проводилось вскрытие гнойных пузырей, их обработка 1% водным раствором метиленовой сини или фукорцином. Крем наносили только на пораженную поверхность кожи (гнойно-геморрагические сухие корки, инфицированные трещины кожи, эрозированные участки). Крем наносили 2 раза в день в течение 10—14 дней в виде монотерапии.

Уже после однократного нанесения крема Акридерм ГК пациенты отмечали исчезновение зуда, уменьшение эритемы. У всех участников исследования переносимость крема Акридерм ГК была хорошей, побочных эффектов не наблюдалось. Рецидивы встречались редко (табл. 6).

1. После однократной аппликации препарата пациенты отмечали уменьшение или исчезновение зуда, снижались проявления воспаления, экссудации и импетигенизации.

2. Препарат хорошо переносится пациентами.

3. Препарат удобен в применении, не пачкает одежду, не имеет запаха.

4. Крем Акридерм ГК обладает высокой терапевтической эффективностью при лечении смешанных инфекций кожи, что позволяет его рекомендовать в качестве наружной терапии в амбулаторных условиях.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

e-mail: Khardikova.s.a@mail.ru