В дерматологии существует ряд хронических заболеваний, в возникновении/рецидивировании которых клинически очевидна роль психогенных воздействий. К ним в первую очередь относятся атопический дерматит, истинная экзема, псориаз, рецидивирующий простой герпес и многие другие (А.Н. Львов, 2004) [4].
Понятие «психосоматическая медицина» в своей истории включало различное содержание, описание и определение. Первоначально под психосоматическими расстройствами в клинической практике понимали нарушения функций органов и систем организма, в происхождении и течении которых ведущая роль принадлежит воздействию неблагоприятных психотравмирующих факторов: стрессу, разного рода психологическим конфликтам, кризисным состояниям, катастрофам и т. д. [1, 6]. В конце 40-х и начале 50-х гг. ХХ века один из ведущих американских психоаналитиков Ф. Александер (1891—1964) [15], ставший одним из основоположников психосоматической медицины, развил и систематизировал идеи психосоматики по результатам 17-летней работы, посвященной изучению влияния психологических факторов на функции тела, на возникновение, протекание и исход соматических заболеваний. Следует подчеркнуть, что современные психодерматологи, признавая психоаналитические концепции, вслед за Ф. Александером рассматривают кожу как орган, наиболее уязвимый для стрессогенного воздействия благодаря сочетанию ряда факторов: генетической и конституциональной предрасположенности, эмоциональных воздействий, опосредуемых центральной нервной системой, и интрапсихических процессов.
В современной отечественной медицине признана позиция А.Б. Смулевича, который полагает, что психосоматические расстройства — это группа болезненных состояний, проявляющихся экзацербацией соматической патологии, формированием общих, возникающих при взаимодействии соматических и психических факторов симптомокомплексов: соматизированных психических нарушений, психических расстройств, отражающих реакцию на соматическое заболевание [12].
О распространенности психосоматических расстройств судить трудно, так как в связи с многообразием их клинических проявлений больные наблюдаются в разных медицинских учреждениях как общесоматического, так и психиатрического профиля, а иногда обращаются за помощью к представителям нетрадиционной медицины («целители», «ясновидящие» и т. д.), выпадая при этом из поля зрения врачей. Частота психосоматических расстройств достаточно высока и колеблется в популяции от 15 до 50%, а в общемедицинской практике — от 30 до 57% [7, 8, 12]. По мнению A. Picardi и соавт. [35] распространенность психических расстройств среди пациентов с заболеваниями кожи и подкожной клетчатки составляет от 14 до 43%.
По результатам собственных исследований потребности в назначении психотропных средств пациентам соматического стационара А.Б. Смулевич (1998 г.) получил следующие результаты: 5% от общего числа пациентов нуждаются в назначении нейролептиков, 20% — антидепрессантов, 40% — транквилизаторов. По мнению зарубежных авторов, потребность в назначении нейролептиков составляет от 10 до 25%, антидепрессантов — 8—10%, транквилизаторов — от 40 до 65% [9, 10].
В современных международных классификациях психосоматические расстройства не выделены в специальный раздел, а описаны в пределах различных глав и рубрик. В дерматологической практике используют систематику психических нарушений, представленную ниже, в которой можно проследить постепенный переход от психических расстройств к соматическим, манифестация которых связана с психогенными и ситуационными факторами. Однако специфика расстройств, свойственных дерматологической клинике, существенным образом отражается на структуре коморбидной психической патологии.
В настоящее время в рамках фармако-эпидемиологической программы проводят клинико-эпидемиологическое исследование, направленное на изучение распространенности и структуры психических и психосоматических расстройств в общемедицинской практике. В задачи данной программы входят исследование распространенности психических расстройств у больных с разной соматической патологией и определение потребности в психофармакотерапевтических средствах в зависимости от профиля клиники. Предполагаемый объем выборки составляет 2500—3000 больных в 7 фокусных группах, а именно кардиологического, дерматологического, онкологического, пульмонологического, нефрологического, ревматологического и отоларингологического профилей. Исследование проводят на клинических базах Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, РОНЦ им. Н.Н. Блохина, СПбГМУ им. И.П. Павлова и КГМУ. Результаты программы предполагают внедрить в медицинскую практику в форме стандартов терапии психических расстройств, рекомендаций для Минздрава и учебных программ послевузовского образования. Важную долю обследуемой эпидемиологической выборки составляют пациенты с ГВИ.
Простой герпес (ПГ) в настоящее время также относят к психосоматическим заболеваниям. Обусловленные им поражения входят в группу дерматологических болезней, зависящих от психогенных факторов (W. Bodemer, J. Roos, 2001).
Рассматривая влияние самого заболевания на психостатус пациентов с ПГ, можно выделить несколько наиболее значимых моментов, а именно факт заражения заболеванием, хроническое течение дерматоза с непредсказуемой частотой рецидивов, постоянное ожидание нового рецидива, необходимость обсуждения деликатной интимной сферы с врачом и партнером в случае генитальной локализации высыпаний, существование барьера к возникновению новых отношений с потенциальным партнером. Помимо вышеуказанных проблем, пациенты сталкиваются с межличностными внутрисемейными конфликтами, со стрессовыми реакциями, обусловленными отсутствием эффекта от длительного лечения дорогостоящими препаратами, снижением производительности труда.
Достаточно часто излишнюю психоэмоциональную нагрузку несут неверные представления о своем заболевании, так называемые мифы, а при желании пациента получить какую-то дополнительную информацию на первый план выступают недостоверные источники, такие как советы знакомых, «желтая пресса», парамедицинские ресурсы Интернета и др. Все эти аспекты нашли отражение в научной литературе.
Так, A. Mindel, C. Marks C. [31] установили, что непосредственно диагноз герпес гениталий (ГГ) вызывает сильную психоэмоциональную реакцию у пациентов в виде гнева, недоверия, снижения самооценки, чувства одиночества, пониженного настроения, депрессии и т. д. Широко обсуждаемая в научной литературе так называемая стигма от ИППП, по мнению многих авторов, формирует у пациента чувство вины и стыда перед окружающими (D. Newton и соавт., 2005; M. Fatahzadeh и соавт., 2007; J. Bickford, S. Barton, 2007) [17, 18, 20, 22, 32].
В качестве важного психогенного триггера выступает непосредственное влияние первого клинического эпизода инфекции (O. Carney, E. Ross, C. Bunker, G. Ikkos, A. Mindel, 1994). По утверждению упомянутых авторов, при отсутствии рецидивов заболевания отмечается улучшение психоэмоционального состояния после перенесенного первого эпизода, а в случае повторных рецидивов уровень тревоги и беспокойства достигает уровня первого эпизода инфекции [19].
L. Lewis и соавт. [30] провели опрос 518 студентов колледжа США для оценки знаний о Г.Г. Оказалось, что основным источником знаний являются средства массовой информации, почти 1/3 опрошенных предполагали, что если они инфицируются вирусом ПГ 2-го типа, то отношение к ним лечащего врача изменится к худшему. Опрос выявил различия в знаниях о заболевании, отношении к нему и вероятности обращения за медицинской помощью у юношей и девушек.
Значительное число публикаций, в том числе и зарубежных, посвящено изучению личностных особенностей пациентов с ГВИ, уровню депрессии и тревоги у данных лиц, социальным последствиям.
И.М. Каримова [4] в своей работе выделила клинико-психологические, профилактические и психотерапевтические аспекты П.Г. При исследовании больных были выявлены выраженные подъемы шкал при психологическом тестировании: ипохондрическая фиксация — у 80,8%, депрессивные тенденции — у 84, 6%, истерии — у 49,5%, психопатии — у 61,5%, психастении — у 61,5% пациентов. Психопатологически это проявлялось ипохондрически-депрессивными, тревожно-депрессивными синдромами, включающими навязчивые и истерические проявления. Психотерапевтическая коррекция позволила нормализовать психоэмоциональные расстройства у 98,3% пациентов [3].
В ходе исследований Е.В. Федяковой [13] было показано, что пациентам, страдающим ГГ со средне-тяжелым течением, свойственны нозогенные реакции преимущественно депрессивного спектра, в то время как для пациентов с тяжелым, перманентным течением ГВИ характерно ипохондрическое личностное развитие.
По мнению A. Mindel, C. Marks и ряда других авторов [16, 19, 31, 36], пациентам с герпесом свойственны депрессивные состояния, тревога, беспокойство, злость и недовольство собой. Психоэмоциональный стресс следует рассматривать как один из важных факторов, провоцирующих обострение ПГ.
Согласно современным представлениям, при психогенном обострении хронических дерматозов в схему иммуновоспалительного ответа включается стресс-индуцированная выработка регуляторных нейротрофинов и нейропептидов, что в конечном итоге влечет за собой нарушение продукции цитокинов и дисбаланс в системе клеточного иммунитета, провоцируя иммунное воспаление, что в конечном счете обусловливает рецидивирование заболевания [25].
В исследовании Е.В. Федяковой [13] было показано, что манифестации ПГ тесно взаимосвязаны с психогенными расстройствами: экзацербация герпетического процесса более чем в половине наблюдений возникает по психогенному механизму, а введение в комплекс лечебных мероприятий индивидуально подобранных психотропных средств существенно улучшает течение герпетического процесса.
По мнению L. Cassidy и соавт. [20], психологический стресс является триггером ГГ в 58,6% случаев, а R. Patel и соавт. [34] указали, что 73% пациентов считают нервно-психическое напряжение главным инициирующим фактором рецидива.
Результаты исследований M. Freeman и соавт. [23] позволили выдвинуть гипотезу, что психологический стресс обусловливает потерю Т-хелперами функции контроля над латентным состоянием вирусов, что в свою очередь служит причиной реактивации вирусной инфекции в нервных ганглиях и проявляется в виде очередного рецидива инфекции.
M. Gober и соавт. [27] выяснили, что стресс является мощным стимулом ГВИ, и что существует специфический белок, контролирующий стресс-индуцированный апоптоз в нервных клетках.
F. Cohen и соавт. [21] в течение 6 мес исследовали 58 женщин с рецидивирующим ГГ и установили, что только постоянный стресс (длящийся более 1 нед) приводит к рецидивированию ГГ, а кратковременные психотравмирующие ситуации, смены настроения (беспокойство, депрессия, гнев) не влияют на вероятность рецидива. Кроме того, авторы изучили зависимость между возникновением рецидива ГГ и недостатком сна, приемом алкоголя, фазой менструального цикла и не выявили никакой связи с этими факторами. Однако, согласно данным исследования A. Kimyai-Asadi и соавт. [29], наибольшей патогенностью в плане рецидивирования ПГ обладают длительные психотравмирующие ситуации, продолжающиеся более 1 мес, а также затяжные гипотимические реакции.
Учитывая приведенные выше факты, мы считаем, что, помимо необходимой фармакологической терапии, важнейшим элементом оптимизации лечения ГВИ является совершенствование психореабилитационных мероприятий с целью снабжения пациента достоверной и необходимой информацией о его заболевании. Современным способом решить поставленную задачу призваны так называемые школы обучения пациентов и консультирование, цель которого — психологическая помощь врача пациенту.
Первые образовательные программы для больных хроническими заболеваниями были реализованы для пациентов с сахарным диабетом. В настоящее время такие школы уже вошли в стандарты оказания медицинской помощи пациентам с такими патологиями, как артериальная гипертензия, бронхиальная астма, остеопороз, сахарный диабет и др.
В дерматовенерологии обучение и консультирование получило развитие с конца ХХ века, однако разработанные обучающие программы по многим нозологиям остаются несовершенными и требуют детальной доработки [14, 24].
R. Patel (2002, 2004) считает, что в ходе консультирования с пациентом необходимо обсудить вопросы о возможном источнике инфекции, способах передачи, течении заболевания и способах лечения, а затем о способах предотвращения распространения инфекции, наличии асимптомного вирусовыделения и атипичных клинических форм. В обязательной форме консультирование должно быть доступно беременным женщинам с целью предотвращения герпеса новорожденных [33]. T. Warren [39] уделяет внимание при консультировании обсуждению способов признания своему партнеру о наличии ГГ, что представляет для большинства пациентов значительную проблему.
J. Swanson и соавт. [37] выявили роль групповых обучающих программ, проводимых медицинскими сестрами, для пациентов с ГВИ и, по результатам своего исследования они установили, что более глубокий уровень знаний наблюдают среди обученных пациентов. В частности, они чаще прибегают к использованию презервативов для предотвращения распространения инфекции по сравнению с контрольной группой.
A. Wald и соавт. [38] установили возможность и эффективность использования компьютерных программ с целью обучения пациентов с ГВИ.
На наш взгляд, такую деликатную и интимную проблему, как ГГ, следует обсуждать в рамках индивидуального консультирования, что способствует созданию более доверительных отношений между врачом и пациентом, позволяет выявить психоэмоциональные проблемы конкретного пациента и оказать ему психологическую помощь.
А.А. Халдин и соавт. [2] предложили собственную программу консультирования больных по проблемам ПГ, включающую определение уровня знаний пациента о его заболевании, информирование о заболевании и оказание необходимой психологической помощи.
По аналогии с уже существующими школами для больных атопическим дерматитом [5] на базе центра вирусной патологии Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы проводят индивидуальное консультирование пациентов, страдающих рецидивирующим ПГ, а при желании — совместно с партнером. На первом этапе пациентам предлагают заполнить ряд анкет, касающихся их социального портрета, изменения качества жизни в связи с заболеванием и характера полового поведения (при генитальной локализации высыпаний). Одна из анкет представляет собой перечень неверных представлений о заболевании, составленных согласно данным интернет-ресурсов, герпетические форумы. В этой же анкете предложен ряд вопросов для выявления степени информированности о своем заболевании. По результатам анкетирования пациент получает адаптированные необходимые сведения о заболевании и затем обсуждает заинтересовавшие или оставшиеся непонятными вопросы. Наиболее часто пациентов интересуют в первую очередь вопросы передачи инфекции и способы контроля заболевания, в связи с чем данные разделы составляют весомую часть из обсуждаемого с ними материала. Как один из возможных вариантов лечения пациентам предлагают терапию ациклическими нуклеозидами (валцикловир, фамцикловир) в супрессивном режиме, при использовании которого, как известно, уменьшается вероятность передачи инфекции партнеру и появляется возможность поддержания длительной ремиссии.
При наличии выраженной психогенной составляющей в провокации заболевания пациентам предлагают консультацию психодерматолога, а при необходимости — психиатра. С учетом полученных данных пациентам подбирают индивидуальную терапию.
За рубежом функционирует много специализированных центров, школ обучения, групп поддержки для пациентов, страдающих герпесом [26]. Во многих странах работают так называемые телефонные горячие линии, где при необходимости можно получить все интересующие сведения о заболевании. Интернет-ресурсы содержат огромное количество информации, в том числе и о герпес-центрах, с указанием адресов и телефонов [28].
Таким образом, при рассмотрении ГВИ в аспекте психосоматической патологии следует помнить, что стресс может выступать триггером данного заболевания, и в тоже время заболевание может существенно осложняться психическими расстройствами, нозогениями (в виде реакции на болезнь), что ведет к формированию «порочного круга» между стрессом и заболеванием. В связи с этим в современных условиях возрастает роль активного сотрудничества медицинского работника и пациента в вопросах управления хроническим заболеванием. Ключом к формированию данного сотрудничества является разработка психореабилитационных обучающих программ и внедрение их в практику в виде группового или индивидуального консультирования, что в конечном итоге направлено на повышение эффективности терапии, профилактики и улучшение качества жизни пациентов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
*e-mail: alvov@mail.ru