Генитальный склероатрофический лихен (ГСАЛ; синонимы: склеротический лишай, крауроз полового члена, ксеротический облитерирующий баланопостит) представляет собой идиопатический воспалительный фиброзирующий дерматоз, локализующийся на половом члене [1].

Эта довольно редкая клиническая форма генитальной патологии часто приводит к развитию рубцового фимоза. Недостаточная осведомленность медицинского персонала о ГСАЛ не всегда позволяет вовремя установить диагноз. Фактическая частота заболевания варьирует в пределах от 1/1000 (0,1%) до 1/300 (0,3%) у обоих полов и может значительно превышать официальные данные [2, 3]. В литературе информация о ГСАЛ в основном касается ГСАЛ вульвы. У мужчин это заболевание мало изучено, что порождает ложное представление о низкой заболеваемости ГСАЛ. Гендерное соотношение мужчин и женщин, больных ГСАЛ, приблизительно составляет 1:5 [4, 5]. В ходе масштабного эпидемиологического ретроспективного исследования, проведенного в США в 2003 г. и включившего 153 432 человек в возрасте от 2 до 90 лет, удалось установить распространенность ГСАЛ среди лиц мужского пола в пределах 0,7% [6]. При этом в эпидемиологической картине ГСАЛ наблюдалось бимодальное распределение по возрасту с пиками в пубертатном периоде и в возрасте 40—60 лет [7—9]. В 80—90% случаев ГСАЛ является причиной приобретенного фимоза, в том числе в 10—40% случаев, потребовавших хирургического лечения [1].

При наблюдении 115 мальчиков в возрасте от 1 года до 13 лет с фимозом и гипоспадией гистологически ГСАЛ был подтвержден в 60% случаев приобретенного и в 30% случаев врожденного фимоза, а также у 15% пациентов, страдавших гипоспадией [10]. При обследовании 925 мужчин 14% из них потребовалась уретропластика вследствие стриктур переднего отдела уретры. У этих лиц были выявлены гистологические признаки ГСАЛ [11].

В настоящее время существует несколько гипотез развития ГСАЛ, одна из которых — аутоиммунное происхождение заболевания — основывается на увеличении уровня циркулирующих аутоантител IgG против белков внеклеточного матрикса 1-го типа (ECM1). Риск повышения образования аутоантител против ECM1 связан с хроническим раздражением кожи мужчин, не подвергшихся циркумцизии, в частности подтекающей мочой, а также ее недержанием [12—15]. В условиях окклюзии крайней плоти повышается риск развития воспаления и последующего склероза [16, 17]. Роль вируса папилломы человека в развитии заболевания не установлена [18, 19].

Поражения полового члена обычно ограничиваются головкой и крайней плотью: вначале в виде кольцевидной индурации, затем формируется склеротическое кольцо [20]. При развитии фимоза крайняя плоть склерозируется и становится малоподвижной, на головке пениса и внутреннем листке препуциума появляется восковидный блеск, лиловато-синюшные очаги, телеангиэктазии. Частота вовлечения в патологический процесс уретры и ее наружного отверстия варьирует от 2 до 40% и зависит от тяжести заболевания и длительности его течения [21]. Случаи экстрагенитальной локализации болезни довольно редки, при этом чаще встречается ее буллезная форма [14, 22, 23].

При гистологическом исследовании морфологические изменения выявляются в эпидермисе и дерме. Характерно обнаружение в эпидермисе гиперкератоза, атрофии мальпигиева слоя с гидропической дегенерацией базальных клеток. В поверхностной дерме выражен отек с гомогенизацией коллагена, в дальнейшем сменяющийся склерозом. Резко выраженная лимфедема в поверхностной дерме клинически имеет буллезные проявления. На ранних стадиях процесса в непосредственной близости к дермо-эпидермальной границе присутствует полосовидный инфильтрат из лимфоцитов [24]. Корреляция между выраженностью гистологических изменений и длительностью течения заболевания прослеживается не всегда [25]. В поздней склеротической фазе лимфоидные скопления могут быть скудными, периваскулярными или отсутствовать [26, 27].

В большинстве случаев диагноз ГСАЛ распознается клинически. Дифференциальная диагностика проводится с ограниченной склеродермией, красным плоским лишаем, витилиго, буллезным пемфигоидом, пенильной интраэпителиальной неоплазией [25, 28].

Лечение ГСАЛ направлено на минимизацию или устранение диспареунии, нарушений мочеиспускания и риска развития рака полового члена [28]. Эффективность лечения топическими стероидами по ближайшим результатам составляет 60%, а в долгосрочной перспективе она снижается до 50% [14]. Местные ингибиторы кальциневрина не рекомендуются из-за риска синергического развития плоскоклеточной карциномы [29, 30]. Во врачебной практике применяют пенициллин в комбинации с лидазой [31], циркумцизию, которая у части больных приводит к прогрессированию патологического процесса [14]. При развитии стриктур наружного отверстия уретры проводятся вентральная меатотомия или дорсальная меатопластика [32]. Обычно пациенты с различными формами ГСАЛ обращаются к хирургу или урологу.

Фимоз — врожденное или приобретенное сужение крайней плоти, при котором затруднено обнажение головки полового члена. Приобретенный фимоз может быть связан с рубцовыми изменениями препуциума, обусловленными травмой или воспалительным процессом. У пациентов с фимозом, связанным с ГСАЛ, после хирургического лечения при отсутствии соответствующей консервативной терапии возможно прогрессирование заболевания.

Наблюдавшиеся 78 больных ГСАЛ в возрасте от 18 до 70 лет были распределены на три группы: в 1-ю группу вошли 23 человека, впервые обратившиеся с неосложненным лихеном; во 2-ю группу — 28 мужчин с ГСАЛ, осложненным рубцовым фимозом; в 3-ю группу — 27 больных, поступивших на консультацию от урологов и хирургов, после проведенного обрезания по поводу рубцового фимоза.

Больные 1-й группы проводили лечение, включавшее пенициллин, лидазу, вазоактивные и наружные кортикостероидные средства, физиопроцедуры (фонофорез), в среднем три курса с интервалом в 3—4 мес. У всех пациентов наступило клиническое выздоровление (29,5%). Больные 2-й группы после предварительного комплексного противорецидивного лечения были направлены нами на циркумцизию по показаниям. В дальнейшем в процессе динамического контроля им проводились повторные курсы терапии. У 24 (30,7%) из них также наблюдалось клиническое излечение. У 4 человек отмечалась только стабилизация кожного процесса. У всех больных 3-й группы отмечено прогрессирование патологического процесса на головке полового члена и в области уретры. После 3—4 курсов комплексного лечения у 17 (21,7%) больных достигнуто клиническое выздоровление, у 5 пациентов улучшение ограничилось стабилизацией процесса. У 5 (6,4%) человек из-за стриктуры уретры потребовалась хирургическая коррекция.

У 54 (82%) больных трех групп отмечено клиническое излечение.

Представляем два клинических случая ГСАЛ у мужчин.

Пациент М., 32 лет, в течение года отмечал возникновение трещин на крайней плоти, которые в дальнейшем обусловили невозможность выведения головки полового члена. Уролог диагностировал рубцовый фимоз и выполнил иссечение крайней плоти. В послеоперационном периоде на головке полового члена появился белесоватый очаг.

Локальный статус: на стволе пениса определялся тонкий линейный рубец, крайняя плоть отсутствовала. На головке с переходом на губки уретры располагалась округлая, плотноватая, белесоватая, четко очерченная бляшка, диаметром 22 мм, с петехиями на поверхности (рис. 1). Отверстие мочеиспускательного канала сужено. Кожные покровы туловища, конечностей, слизистая полости рта свободны от высыпаний.

После двух курсов комплексной противовоспалительной терапии наступила стабилизация процесса.

Больной Д., 70 лет, заболел около 30 лет назад. На фоне уплотнения наружного листка крайней плоти и болезненных трещин сформировался рубцовый фимоз. Проведенная несколько лет назад циркумцизия принесла кратковременное улучшение. Наружная мазевая кортикостероидная терапия, которую пациент использовал многие годы, была малоэффективна. В последнее время отмечено истончение струи мочи, ее разбрызгивание. Уролог диагностировал стриктуру переднего отдела уретры и выполнил меатотомию.

Дерматологический статус: патологический процесс на головке полового члена представлен плотной склеротической бляшкой диаметром 25 мм, восковидного цвета; ее поверхность гладкая с многочисленными петехиями (рис. 2). Наружное отверстие уретры сужено. Кожные покровы туловища, конечностей, слизистая полости рта без высыпаний.

Пациенту с ГСАЛ проводится комплексное консервативное лечение, планируется пластика уретры.

Представленные наблюдения свидетельствует об актуальности медико-социальной проблемы ГСАЛ у мужчин и о целесообразности дальнейшего изучения этого заболевания, в частности аспектов его диагностики, патогенеза и лечения с привлечением врачей смежных специальностей: дерматовенерологов, урологов, хирургов, патоморфологов.

Раннее выявление ГСАЛ у мужчин на этапе поликлинического приема дерматовенеролог и проведение адекватного комплексного многокурсового лечения позволяет получить максимальный терапевтический эффект, предотвратить прогрессирование болезни и развитие осложнений, избежав в дальнейшем оперативного вмешательства.

Своевременное комплексное лечение ГСАЛ у мужчин позволяет достичь выздоровления у большинства больных (примерно в 82% случаев).

При сформировавшемся фимозе прибегают к циркумцизии с предварительной предоперационной терапией, включающей предложенный лечебный комплекс.

При оперативном лечении заболевания целесообразно гистологическое исследование для идентификации патологического процесса патоморфологами.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.