Достаточно большой спектр дерматозов имеют ладонно-подошвенную локализацию. Эпидермис ладоней и подошв имеет особенное строение и физиологию: наибольшую толщину (до 1,5 мм) с наиболее выраженным блестящим слоем по сравнению с эпидермисом других участков тела [1]. Кроме того, в эпидермисе ладоней и подошв содержится в 2 раза меньше клеток Лангерганса (внутриэпидермальные макрофаги), чем в коже других участков тела. Клетки Лангерганса являются антиген-презентующими клетками и участвуют в иммунном ответе при воспалении [2]. Кожа данных зон часто вовлекается в патологический процесс при ряде дерматозов инфекционного (микозы, бородавки), аллергического генеза (экзема), а также при псориазе, ладонно-подошвенной кератодермии, эксфолиативном кератолизе и мелкоточечном кератолизе [3—7]. Такая палитра дерматологических нозологий с различным патогенезом и подходами к терапии нередко требует проведения дифференциальной диагностики.

Цель работы — ознакомление практикующих врачей с этиологией, патогенезом, клиническими и патоморфологическими критериями некоторых поражений подошв, которые требуют дифференцированной диагностики с подошвенными бородавками. В первую очередь речь идет о таких дерматозах, как очаговая ладонно-подошвенная кератодермия, точечный порокератоз. Приведены собственные наблюдения авторов за пациентами с вышеуказанными дерматозами, демонстрирующие возможность диагностических ошибок.

Сложности диагностики в данных случаях возможны по причине редкой встречаемости кератодермий и точечного порокератоза в повседневной практике. Однако следует отметить, что в ряде стран наследственная кератодермия встречается достаточно часто. Так, неэпидермолитическая кератодермия распространена в северных регионах Швеции (3—5,5 на 1000 населения), распространенность эпидермолитической кератодермии в Южной Индии составляет 5,2 на 10 000 населения, а в Северной Ирландии — 1 на 23 000 [8]. По данным J. Miljković и соавт. [9], распространенность наследственной кератодермии в Словении составляет 3,3 на 100 000. Данных о распространенности точечного порокератоза нет, но в ряде исследований была продемонстрирована высокая частота встречаемости точечного порокератоза (10,7%) среди пациентов, которым была проведена трансплантация почки и костного мозга [10, 11].

В большинстве случаев заболевание по своим клинико-морфологическим характеристикам легко дифференцируется с подошвенными бородавками. Однако трудности в диагностике могут возникнуть. В первую очередь необходимо проводить дифференциальную диагностику бородавок с точечным кератозом ладоней и подошв (болезнь Бушке—Фишера—Брауэра), шиповатой кератодермией и очаговым акральным гиперкератозом [12, 13].

Ладонно-подошвенные кератодермии (ЛПК) составляют группу редких наследственных заболеваний, имеют большое разнообразие клинических проявлений.

Аномальное утолщение может принимать диффузную, очаговую и точечную форму. Описаны аутосомно-рецессивный, Х-сцепленный и доминант-ный типы наследования ЛПК, также встречаются приобретенные формы заболевания.

К. Вольф и соавт. [14] выделяют три клинических формы: диффузная, очаговая и точечная ЛПК. В контексте наших задач нас наиболее интересуют точечные ЛПК.

Ключевую роль в патогенезе наследственных ЛПК играет избыточная продукция кератина. Кератин, являющийся высокоспециализированным протеином, присутствует в эпидермисе ладоней и подошв и формирует цитоскелет эпителиальных клеток. Мутации гена, кодирующего кератин-9 (встречается только в эпидермисе ладоней и подошв), отмечаются при эпидермолитических ЛПК [15, 16]. Также при ЛПК отмечаются мутации гена, кодирующего десмоплакин, рамки считывания гена, кодирующего кератин-1, и мутации генов, кодирующих 16, 6а, 17, К6b [17—22].

При всех типах кератодермий в процессе гистологического обследования выявляется акантоз разной степени выраженности; утолщение рогового слоя кожи из-за увеличения числа шиповатых клеток; отсутствие признаков воспалительных явлений в коже [23].

Обследование обязательно включает дифференциальную диагностику с другими видами кератодермий. Для этого необходимо оценить изменения в шиповатом и зернистом слое клеток. Определение формы кератодермии зачастую представляет значительные трудности. Особого внимания заслуживают те случаи, когда роговые утолщения являются первыми и единственными проявлениями заболевания. На сегодняшний день нет объективных морфологических критериев их диагностики. Вместе с тем постановка правильного диагноза имеет большое значение как для дальнейших генетических исследований, так и для подбора адекватной терапии заболеваний [6].

Порокератоз Мибелли (синонимы: кератоатрофичный невус, эксцентричный гиперкератоз) проявляется появлением округлых полицикличных сухих кератотических очагов поражения. Элементы высыпаний могут быть одиночными, линейными, иметь размер от 2 до 15—20 мм. Высыпания отличаются запавшим центром и выступающим роговым валиком, на вершине которого имеется желобок с роговым щитком, локализуются высыпания чаще на разгибательных поверхностях конечностей. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, но чаще проявляется в детстве. Лица мужского пола страдают чаще, чем женщины. Дерматоз наследуется по аутосомно-доминантному типу [24].

Порокератоз Мибелли характеризуется хроническим прогрессирующим течением. Предрасполагающими факторами являются иммуносупрессивные состояния: трансплантация органов, лимфопролиферативные заболевания, иммуносупрессивная терапия, СПИД. Иногда возникает спонтанный регресс высыпаний с разрешением в атрофические рубцы. Различают несколько клинических вариантов порокератоза: классический вариант (порокератоз Мибелли), линеарный порокератоз, точечный порокератоз ладоней и подошв; порокератоз ладоней, подошв; диссеминированный суперфациальный (поверхностный, актинический) порокератоз [25].

Точечный порокератоз встречается редко, характеризуется мелкими диффузными красноватыми папулами по типу комедонов. Чаще высыпания локализуются на коже пальцев, ладоней и подошв. В большинстве случаев это врожденная патология [26].

Порокератоз ладонно-подошвенный характеризуется появлением коричнево-желтых папул с углублением в центре, окруженным роговым валиком. Локализация высыпаний: внутренняя поверхность предплечий, ладоней и подошв, тыльная поверхность кистей и стоп, туловище. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу и чаще проявляется в возрасте 20—30 лет [27].

Патогистология. В центральной части элемента имеется инвагинация кератина в эпидермис в виде конуса. В центре расположен паракератотический столбик — роговидная пластинка (патогномоничный признак). Эпидермис в центральной части уплощен, а по периферии утолщен. В дерме имеется неспецифический лимфоцитарный инфильтрат [28]. Дерматоскопическая картина: наличие желто-коричневого гиперкератотического края высыпания в виде «белого тракта» даже в ранних стадиях заболевания или «двойного тракта» из двух белых линий. Видна выраженная гиперпигментация по краю высыпания [29].

Несмотря на то что порокератоз изучается уже более 100 лет, его этиология и патогенез до сих пор не выяснены, а данные, полученные в ряде исследований, в которых изучался патогенез порокератоза, весьма противоречивы. Общепринятой является гипотеза о ведущей роли экспансии мутировавших эпидермальных кератиноцитов, образующих конус (cornoid lamella) с повышенной экспрессией онкопротеинов p53 и Rb в патогенезе порокератоза [25]. Также известно, что в патогенезе порокератоза большое значение имеют мутации ряда генов. Так, в исследовании, проведенном Z. Zhang и соавт. [30], были выявлены мутации рамки считывания в гене SSH1, кодирующем фосфатазу, которая играет ключевую роль в полимеризации актина. Эти же исследователи позже выявили мутации гена SART3, кодирующего РНК-связывающий белок, являющийся антигеном отторжения опухоли [31]. Следует отметить, что процент малигнизации среди пациентов с порокератозом достаточно высок и составляет 7—11% среди пациентов азиатского происхождения [32]. Также необходимо обратить внимание на тот факт, что разные формы порокератоза связаны с различными заболеваниями, такими как аутоиммунные и воспалительные (пузырчатка, дерматомиозит, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, синдром Шегрена, миастения, витилиго, дискоидная волчанка, сахарный диабет, псориаз, астма, болезнь Крона, язвенный колит), генетические заболевания (агаммаглобулинемия, муковисцидоз, трисомия 16 и другие), инфекции (ВИЧ, гепатит С, гепатит В, лейшманиоз), солидные опухоли (рак пищевода, кишечника, яичника, печени, простаты), злокачественные заболевания системы крови (болезнь Ходжкина, миеломная болезнь, лейкемия, лимфома). Также выявлена связь между порокератозом и приемом ряда лекарственных препаратов (диуретики, топические кортикостероиды, антибиотики, ингибиторы TNF-α, гидроксимочевина). Порокератоз может развиться при длительном воздействии ряда химикатов (бензол, бензохлортиазид), а также вследствие длительной инсоляции [25].

Дифференциальный диагноз проводится с клинически сходными гиперкератотическими образованиями на коже ладоней и подошв — ЛПБ — доброкачественными образованиями на уровне эпидермиса ладонной поверхности кистей и подошвенной поверхности стопы, возникшими в результате инфицирования кожи вирусом папилломы человека [33].

На сегодняшний день идентифицировано более 200 генотипов вирусов папилломы человека (ВПЧ), поражающих кожу в различных областях. ВПЧ обладают тканевой специфичностью — способностью определенных типов ВПЧ поражать свойственную для их локализации ткань. На основе этого свойства подошвенные бородавки выделяют в отдельную нозологию. ЛПБ имеют характерные морфологические особенности, связанные с расположением на коже стопы. За счет большого механического давления и относительно большой толщины рогового слоя рост бородавок, расположенных на подошвенной поверхности стопы, происходит в направлении дермы. Кроме того, существуют различия в частоте встречаемости определенных типов ВПЧ, вызывающих развитие подошвенных и других бородавок. Так, в области подошвы выделяются типы вируса 1, 2, 4-го, реже 27, 57 и 63-го, тогда как обычные бородавки вызываются в основном типами 2, 4, 7, 27, 29-го, реже — другими. Подошвенные бородавки распространены у взрослых и молодых людей и составляют 34% всех бородавок. Факторами риска заражения ВПЧ являются нарушения клеточного иммунитета, интерферонового и цитокинового статуса [34].

При затруднении в визуальном определении первичных патологических элементов необходимо применять методы дополнительного клинического исследования (пальпация, послойное поскабливание), дерматоскопию, в числе методов лабораторной диагностики — гистологическое исследование биоптатов пораженной кожи. Вспомогательным методом диагностики может служить ультразвуковое исследование кожи [13, 35, 36]. Гистологическая картина при вирусных бородавках характеризуется гиперкератозом, отдельными участками паракератоза, акантозом, папилломатозом. Очень типичным для вирусных бородавок является наличие в зернистом слое и верхней части мальпигиева слоя крупных вакуолизированных клеток, не имеющих мостиков. Эпидермальные отростки удлинены, причем в периферических отделах они изогнуты к середине образования. Привлекает внимание резко утолщенный роговой слой, в котором в виде яруса располагаются паракератотические клетки, что является патогномоничным для вирусных бородавок [33].

Ультразвуковое сканирование позволяет достаточно легко визуализировать вирусное образование, оценить его размеры и распространение в пределах здоровых тканей. Эхографическая картина: локализация образования эпидермальная, наружный контур эпидермиса деформирован, может выбухать над уровнем неизмененной кожи, контур неровный. Внутренняя эхоструктура неоднородная, преимущественно в центральных отделах гиперэхогенна, также встречаются и гипоэхогенные участки. Латеральные границы могут визуализироваться смазано. Задний контур чаще деформирован, наибольшее проникновение вглубь — в центральных областях. Подлежащие ткани (в проекции образования) визуализируются плохо. Толщина наблюдаемых структур оценивается в микрометрах (мкм). Эхогенность (акустическая плотность) измеряется в условных единицах [37].

Представляем наблюдение 2 пациентов с диагнозом: точечная шиповатая кератодермия и 1 пациента с диагнозом: очаговый порокератоз. Клиническое обследование пациентов включало сбор жалоб, анализ анамнестических сведений (уточнение данных о возрасте первых проявлений заболевания, характере течения заболевания, методах и эффективности ранее проводимого лечения), наличие сопутствующей соматической патологии. У всех пациентов выяснялся семейный анамнез. Дерматологический статус оценивался по характеру кожных образований, выяснялись субъективные ощущения пациентов, а также лечение, проводимое ранее. У всех пациентов с ладонно-подошвенной локализацией дерматозов было проведено обследование для исключения микоза. Проведено гистологическое исследование патологического материала, взятого при диагностической биопсии.

Пациентка М., 56 лет, обратилась на консультативный прием с жалобами на папулезные высыпания на ладонях и подошвах. Эти элементы появились у нее около 10 лет назад. За время заболевания пациентка за медицинской помощью не обращалась. В качестве лечения самостоятельно применяла физическую санацию, наружные кератолитические средства (флекситол). Отмечала временный положительный эффект от проводимых мероприятий. Семейный анамнез: со слов пациентки, у отца имелись аналогичные образования на коже ладони.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Больная правильного телосложения, умеренного питания, костно-мышечная система без деформаций. На коже подошвенной поверхности правой и левой стопы локализуются множественные роговые гиперкератотические папулы, желтоватого цвета, плотной консистенции, размерами 0,2—0,4 см. Количество папул превышает 50. На коже ладонной поверхности кистей патологический кожный процесс менее выражен, представлен миниатюрными гиперкератотическими папулами, серо-желтого цвета, плотной консистенции, размерами 0,1—0,2 см (рис. 1).

При гистологическом исследовании в биоптате кожи вывлены ортогиперкератоз, гипертрофия зернистого слоя эпидермиса, акантоз. Заключение: гистологические изменения соответствуют точечной ладонно-подошвенной кератодермии. Признаков папилломавирусного поражения кожи в пределах исследованного биоптата не обнаружено.

С учетом поздней манифестации заболевания у обратившейся к нам пациентки (45—46 лет), клинической картины заболевания, результатов проведенного патоморфологического исследования выставлен диагноз: точечная ладонно-подошвенная кератодермия.

Пациентка Р., 61 год, обратилась на консультативный прием с жалобами на множественные папулезные высыпания на ладонях и подошвах. Высыпания появились более 15 лет назад, особого неудобства не доставляли, однако в последние 1—2 года отметила увеличение объема образований на коже стоп, вследствие чего появились дискомфорт и болезненность при ходьбе. Самостоятельно не лечилась. С диагнозом: подошвенные бородавки была направлена в наш центр.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, умеренного питания, костно-мышечная система без деформаций. На коже ладонной поверхности кистей, подошвенной поверхности правой и левой стопы локализуются множественные роговые гиперкератотические папулы, желтого цвета, плотной консистенции, размерами 0,3—0,5 см. Количество папул превышает 100 (рис. 2).

Семейный анамнез: ни у кого из родственников аналогичных высыпаний не отмечалось. Микроскопически в соскобах с кожи патогенные грибы не обнаружены. При обследовании крови на сифилис, ВИЧ получены отрицательные результаты.

Гистологическое исследование: в биоптате кожи определяется ортогиперкератоз, гипертрофия зернистого слоя эпидермиса, акантоз. Заключение: гистологические изменения соответствуют точечной ладонно-подошвенной кератодермии.

Заключительный диагноз: точечная ладонно-подошвенная кератодермия.

Пациент Л., 26 лет, был направлен в центр с диагнозом: рецидивирующие вирусные бородавки. При обращении предъявлял жалобы на образования на коже правой кисти в области боковой поверхности, IV и V пальцев. Образования появились около 5 лет назад. Неоднократно обращался к дерматовенерологу, для лечения применялись деструктивные методы: четырежды криодеструкция, 2 раза лазерная деструкция, противовирусная системная и наружная терапия. Положительного эффекта от проводимых методов лечения не отмечал.

Объективно: на коже боковой поверхности IV и V пальцев правой кисти локализуется очаг сливающихся мелких множественных роговых папул в виде «шипов», желтоватого цвета, плотной консистенции, размером 0,2—0,4 см. Количество нитевидных роговых папул превышает 50 (рис. 3).

Гистологическое исследование: в биоптатах эпидермис с зонами ортогиперкератоза в виде «спикул» и участками гипергранулеза, очаговым паракератозом с агранулезом, акантозом. В верхних отделах дермы — незначительные периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты. Гистологические изменения наблюдаются при локализованной форме порокератоза.

С учетом характера течения заболевания, клинической картины заболевания, результатов проведенного патоморфологического исследования выставлен диагноз: очаговый порокератоз.

Таким образом, ладонно-подошвенные бородавки, кератодермии и порокератоз при визуальной верификации могут иметь много общих клинических признаков, что создает трудности в рутинной дерматологической практике. Основными дифференциально-диагностическими шагами при установлении диагноза ЛПК и порокератоза являются тщательный сбор анамнеза, в том числе семейного, динамика развития дерматологического процесса и оценка эффективности предыдущей терапии. Однако наиболее достоверным критерием следует признать данные патоморфологических исследований, которые необходимо проводить при подозрении на кератодермии и порокератоз. Данный вопрос не носит исключительно академический интерес, представляет главным образом практическую ценность, так как неправильный диагноз ведет к неправильному лечению, что может вызвать негативные последствия для здоровья пациента. Необходимо отметить, что при неправильном назначении терапии существенно повышается риск нежелательных явлений.

Отрицательное воздействие хронических дерматологических заболеваний на качество жизни изучалось во множестве исследований, в которых было убедительно продемонстрировано, что при хронических дерматологических заболеваниях отмечается существенное ограничение физических, социальных и эмоциональных аспектов жизни, негативное влияние на трудоспособность и производительность труда, что зачастую приводит к низкой самооценке пациентов и развитию психологических проблем. Таким образом, своевременное установление правильного диагноза и назначение адекватной терапии позволяет не только улучшить состояние здоровья пациента, но и привести к улучшению его качества жизни.

Конфликт интересов отсутствует.