В публикациях последних лет неоднократно указывалось на изменение структуры заболеваемости сифилисом на фоне снижения общего числа впервые зарегистрированных больных сифилисом. Такое изменение структуры отмечается и в Московской области: возрастает доля больных поздними формами сифилиса, в том числе нейро- и кардиоваскулярным сифилисом. Так, если в 2000 г. эта доля составляла лишь 0,16%, то в 2008 г. — уже 4,1%, а в 2014 г. — 20,7%. Обращалось внимание на запоздалую диагностику, в том числе при кардиоваскулярном сифилисе, что снижает эффективность как консервативного (специфического), так и оперативного лечения заболевания [1]. Для более раннего выявления кардиоваскулярного сифилиса в Московской области с 2014 г. была принята в качестве поискового исследования эхокардиография для всех больных, которым впервые устанавливался диагноз позднего или неуточненного скрытого сифилиса, а также для пациентов с серорезистентностью. Это привело к значительному росту выявления кардиоваскулярного сифилиса. Так, в 2014 г. в Московской области было зарегистрировано 66 случаев рассматриваемой патологии, в то время как в предыдущем году было выявлено лишь 2 подобных случая.

Ниже приводится поучительный случай тяжелого течения кардиоваскулярного сифилиса, закончившегося летально и диагностированного посмертно.

Пациентка К., 1962 г. р., жительница Ростовской области, проживала в садовом товариществе в Московской области. Была вызвана в КВД по месту жительства как контакт мужа, которому в середине марта 2013 г. был установлен диагноз скрытого неуточненного сифилиса. На обследование пациентка явилась только через 1,5 мес после вызова, поскольку считала себя здоровой. На приеме категорически возражала против обследования. К этому моменту состояла в разводе с мужем в течение 5 лет, а последние половые контакты с ним были 2 года назад.

Жалоб не предъявляла. При осмотре: кожные покровы и видимые слизистые без высыпаний, периферические лимфатические узлы не увеличены. Серологические тесты от 29.04.13: РМП «+», ИФА (IgM+IgG) положительный, коэффициент позитивности (КП) — 6,0. За результатом обследования явилась только через 1 мес. Выражала недовольство и категорически отрицала у себя возможность заболевания сифилисом. От консультации в Московском областном клиническом кожно-венерологическом диспансере (МОККВД) отказалась. Сдала кровь повторно. Результат тот же. Пациентка не хотела этому верить и 30.05.13 была направлена в другое ближайшее к месту жительства кожно-венерологическое учреждение для обследования. Пришла туда только через 1 нед и вновь сдала кровь на серологические тесты. Результаты от 06.06.13: РМП отрицательна, РПГА «+++», РИФ «++++». После получения результатов 07.06.13 была направлена на консультацию в МОККВД, куда явилась только через 1 мес.

При обследовании в МОККВД: жалоб не предъявляла, при осмотре кожа и видимые слизистые без высыпаний, серологические тесты на сифилис от 09.07.13: РМП «++++» (титр 1/256); РПГА «++++» (титр 1/10240); ИФА (IgM+IgG) обн., КП=11,5; ИФА (IgM) обн., КП=4,6; ИФА (IgG) обн., КП=11,7; РИФ 200/абс. 4+/4+. Установлен диагноз: сифилис скрытый неуточненный как ранний или поздний (А 53.0). Даны рекомендации: ликворологическое обследование и консультация невролога, эхокардиография, консультация офтальмолога; лечение по месту жительства. Направлена на госпитализацию в инфекционный стационар по месту жительства для лечения и исключения специфического поражения сердечно-сосудистой и нервной системы. Госпитализирована 06.08.13. Начато лечение: пенициллин внутримышечно по 1 млн ЕД 4 раза в сутки. Выполнена спинномозговая пункция 08.08.13: ликвор бесцветный, прозрачный, белок 0,33%, цитоз 139/3, РПГА «+++», РИФ «++++».

08.08.13 была осмотрена терапевтом: предъявляла жалобы на головную боль. Состояние относительно удовлетворительное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, глухие, систолический шум в точке Боткина. Артериальное давление (АД) 120/80 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) 82 удара в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Для исключения специфического поражения сердца рекомендована эхокардиография. 14.08.13 осмотрена невропатологом: очаговой неврологической симптоматики не выявлено.

Основной диагноз: поздний асимптомный нейросифилис (А.52.2). Сопутствующий: бактериальный эндокардит с поражением аортального клапана, сформировавшийся сочетанный аортальный порок с преобладанием аортальной недостаточности. От внутривенного введения пенициллина (показания по основному диагнозу) пациентка отказалась. Было продолжено лечение пенициллином внутримышечно.

14.08.13 проведена эхокардиография. Заключение: аорта не расширена, уплотнена, камеры сердца не увеличены. Клапанный аппарат: бактериальный эндокардит с поражением аортального клапана, сформировавшийся аортальный порок сердца с преобладанием аортальной недостаточности, уплотнение и пролабирование створок митрального клапана I—II степени, умеренная митральная регургитация. Нарушения локальной сократимости не выявлено. Миокард не утолщен. Сократительная способность миокарда в пределах нормы. Нарушение диастолической функции ЛЖ выраженное (по рестриктивному типу).

Неоднократно проведенный посев крови (по поводу «бактериального эндокардита») не выявил присутствия какой-либо микрофлоры: кровь стерильна.

За время нахождения в стационаре (август 2013 г.) имеются указания на наличие систолического и диастолического шума в точке Боткина. Консультация кардиолога не проводилась.

18.09.13 явилась на второй курс лечения. От стационарного лечения отказалась (по семейным обстоятельствам). Амбулаторно назначен цефтриаксон 1,0 г внутримышечно 1 раз в сутки в течение 10 дней. После проведенного лечения серологические тесты на сифилис в крови от 10.10.13: РМП «++», РПГА «+++».

Пациентка явилась на прием к дерматовенерологу 24.02.14, чтобы получить справку для постановки на учет по состоянию сердечно-сосудистой системы (к какому врачу и в какое медицинское учреждение женщина не сообщила). Было дано направление с указанием на возможность сифилитического поражения внутренних органов.

Женщина поступила в кардиологический стационар 06.03.14 с жалобами на одышку, периодические давящие боли за грудиной, которые появились впервые в январе 2014 г. Диагноз: бактериальный эндокардит, аортальный порок сердца, хроническая сердечная недостаточность. Лабораторные данные от 07.03.14 в кардиологическом стационаре: РМП «++», РПГА «++++» (титр 1/5120). Результаты эхокардиографии: аортит. Увеличение размеров левого желудочка. Клапанный аппарат: сочетанный митральный порок сердца с преобладанием митральной недостаточности; сочетанный аортальный порок с преобладанием аортальной недостаточности. Умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка. Снижена сократительная способность миокарда левого желудочка.

Далее женщина была госпитализирована в кардиохирургическое отделение МОНИКИ 26.03.14 с диагнозом: аортальная (клапанная) недостаточность III—IV степени. Стенокардия напряжения II функционального класса (ФК). Недостаточность кровообращения II степени. При скрининге от 28.03.14 получен положительный результат ИФА (IgM+IgG). Направлена на консультацию в МОККВД 03.04.14. Проведено дообследование крови в лаборатории МОККВД. Результаты серологических тестов от 04.04.14 — РПР «++++» (титр 1/256), РПГА «++++» (титр 1/10240); от 08.04.14 — ИФА (IgM+IgG) резко положительный, КП=11,9, ИФА (IgM) положительный, КП=5,7, ИФА (IgG) резко положительный, КП= 10,5, РИФ200/abs 4+/4+.

На консультации дерматовенеролога МОККВД от 04.04.14 рекомендовано: повторная спинномозговая пункция, коронарография. В плане — консультация профессора для решения вопроса о наличии специфической висцеральной патологии.

С 05.04.14 отмечено нарастание явлений сердечной недостаточности, а 07.04.14 в связи с ухудшением состояния больная была переведена в реанимационное отделение, где, несмотря на проводимую терапию, умерла при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности.

Посмертный клинический диагноз. Основное заболевание: недостаточность аортального клапана III—IV степени. Кардиомегалия. Ишемическая болезнь сердца. Субэндокардиальное поражение миокарда левого желудочка. Стенокардия напряжения, II Ф.К. Острое очаговое поражение миокарда левого желудочка, инфаркт от 07.04.14. Сопутствующие заболевания: сифилис сердечно-сосудистой системы. Нейросифилис. Эзофагит I стадия. Хронический гастродуоденит.

При патологоанатомическом исследовании диагностирован поздний висцеральный сифилис с поражением сердца и аорты.

Патологоанатомический диагноз. Основное заболевание: поздний висцеральный (кардиоваскулярный) сифилис, единичные гуммы в миокарде левого желудочка, хронический интерстициальный миокардит, гипертрофия миокарда (масса сердца 450,0 г при возрастной норме 285,0 г); сифилитический аортит с формированием аневризмы восходящего отдела аорты (периметр аорты в надклапанной зоне — 7,0 см, в восходящем отделе — 10,0 см); недостаточность аортального клапана.

Дополнение к основному заболеванию: незначительные склероз и лимфоплазмоклеточная инфильтрация мягких мозговых оболочек могут быть расценены как патоморфологические признаки перенесенного нейросифилиса.

Осложнения основного заболевания: двусторонний гидроторакс (по 800,0 мл транссудата в плевральных полостях). Хроническое венозное полнокровие внутренних органов. Отек головного мозга.

Сопутствующее заболевание: аденомиоз миометрия. Проведенное патологоанатомическое исследование выявило значительные патоморфологические изменения, свойственные позднему (третичному) сифилису, что заставляет задуматься о слабости клинической диагностики, которая не дает представления о действительном состоянии пациента, в данном случае — о критическом. Клиницист впервые высказывает предположение о специфическом поражении сердечно-сосудистой системы в то время, когда патоморфологические изменения уже несовместимы с жизнью.

Приводим наиболее значимые фрагменты протокола аутопсии.

Аорта. На большом протяжении интима аорты цвета слоновой кости, местами бугристая за счет немногочисленных бляшек желтоватого цвета. В надклапанной зоне периметр аорты составляет 7,0 см. В восходящей части ее периметр увеличен до 10,0 см (рис. 1). Здесь описанные выше бляшки сливаются, большая часть их петрифицирована, при этом поверхность интимы имеет вид «шагреневой кожи» (рис. 2).

Микроскопически: интима аорты склерозирована с наличием многочисленных петрификатов; медия и адвентициальная оболочка с многоочаговыми лимфоплазмоцитарными инфильтратами, в том числе вокруг vasa vasorum; в медии определяются очаги некроза; имеет место фрагментация эластических волокон (рис. 3, а—г).

Аортальный клапан. Створки плотные, деформированные, с неровными краями, смыкаются не полностью. Гистологическое исследование выявило фиброз и миксоидизацию створок (рис. 4).

Митральный и трикуспидальный клапаны: створки полупрозрачные, свободные края гладкие, хордальные нити не изменены (описание приведено для сравнения с аортальным клапаном).

Миокард мясистой консистенции, на разрезе красно-коричневого цвета с очагами серого цвета до 0,2 см в диаметре в толще стенок левого желудочка. На разрезе в зоне ответвления передней межжелудочковой артерии определяется инкапсулированный фокус замазкоподобной белой массы диаметром 0,7 см. Гистологически: имеет место тотальная гипертрофия, очаговая фрагментация и субэндокардиальная баллонная дистрофия кардиомиоцитов; интерстициальный фиброз; мелкоклеточная диффузно-очаговая лимфоцитарная инфильтрация (рис. 5, а, б, в); сифилитическая гумма по периферии представлена клеточной фиброзной тканью с воспалительной инфильтрацией из эпителиоидных, плазматических клеток и лимфоцитов (рис. 6, а, б).

При гистологическом исследовании мягких мозговых оболочек был выявлен их незначительный отек и минимальная лимфоцитарная инфильтрация (рис. 7).

Наибольший интерес представляет обнаружение в гистологических препаратах миокарда и стенки аорты большого количества грамотрицательных спирохет — бледных трепонем (рис. 8, 9, а, б и рис. 10). Нами были использованы окраски по Warthin—Starry [2] и С. Levaditi [3]. Вид этих изогнутых и застывших в движении микроорганизмов позволяет воочию убедиться в том, что через много лет после инфицирования бледная трепонема жива, активна и продолжает паразитировать в прямом смысле в «самом сердце хозяина».

Закономерно возникает вовсе не праздный вопрос: а что же дали два курса специфической антибиотикотерапии, проведенные за полгода до смерти больной? К сожалению, приходится констатировать, что не дали ничего. Более того, кардиологические жалобы впервые появились у пациентки вскоре после этой терапии. И снова вопрос: не спровоцировало ли это лечение прогрессирование процесса в сердце и аорте? Опыт специфического лечения кардиоваскулярного сифилиса какбудто свидетельствует о положительном влиянии проводимой терапии, особенно при достаточно раннем выявлении заболевания, когда удается приостановить дальнейшее прогрессирование процесса. В данном случае мысли о специфическом поражении сердца возникли уже на поздней стадии, буквально незадолго до летального исхода. В значительной мере это произошло именно потому, что больная имела статус пациентки, пролеченной по поводу сифилиса. Не предполагалось, что после лечения болезнь может активно прогрессировать. Еще одна «соломинка», за которую приходится хвататься неудачливому клиницисту: схемы лечения кардиоваскулярного сифилиса отличаются существенно от схем лечения скрытого позднего сифилиса, по которым лечилась наша пациентка. Отличие заключается в проведении при кардиоваскулярном сифилисе достаточно длительной «подготовительной» терапии в виде приема внутрь раствора йодистого калия в возрастающих концентрациях (3 нед), и затем антибиотика широкого спектра действия, слабо действующего на бледную трепонему (2 нед). Такая подготовка рассчитана на постепенно возрастающее воздействие на возбудителя заболевания, на медленное рассасывание инфильтратов, с целью избежать сердечных катастроф. А активный антибиотик — пенициллин назначается затем хотя и в возрастающих, но значительно меньших дозировках, чем при других формах сифилиса. Насколько все это меняет отношение бледной трепонемы к лечению — вопрос, который сколько-нибудь широко не обсуждался. Очень хотелось бы, чтобы свои наблюдения и соображения высказали другие дерматовенерологи, которые с этим сталкивались (а в наши дни с этим приходится сталкиваться).

Можно было бы думать, что приведенный случай — единичный, уникальный, и возможно связанный с устойчивостью данного штамма возбудителя к пенициллину и цефтриаксону. Однако думать так не приходится: по нашим собственным данным, полученным при анализе 100 случаев кардиоваскулярного сифилиса, у 38 (38%) человек в анамнезе имел место леченый сифилис.

На сегодня кажется верным следующее тактическое решение: всех больных, у которых впервые выявлен поздний или неуточненный скрытый сифилис, обследовать на кардиологическую патологию (эхокардиография) и поражение нервной системы (исследование ликвора). При подозрении или уверенности в диагнозе кардиоваскулярного сифилиса проводить вначале лечение по вышеупомянутой схеме, а потом, при наличии патологии в ликворе, — по схеме лечения нейросифилиса.

Что касается стратегии в терапии позднего кардиоваскулярного сифилиса, то полагаем, что она нуждается в пересмотре в свете возможно большего количества как отечественных, так и зарубежных данных по оценке результатов специфического лечения этой формы позднего сифилиса. А учитывая данные анамнеза наших пациентов о лечении сифилиса в прошлом, ревизии должно подвергнуться все наше оптимистическое отношение к эффективности лечения любых форм сифилиса.

1. При введении клинического случая, представленного в статье, можно отметить следующие дефекты:

а) чрезмерно длительный период от первоначального выявления положительных серологических тестов до установления диагноза и начала лечения, что свидетельствует о недостаточной разъяснительной работе дерматовенеролога с пациенткой;

б) начало лечения не после обследования на кардиоваскулярный и нейросифилис, а до такого обследования, и, следовательно, неадекватность проведенного лечения установленному диагнозу;

в) неадекватность самого диагноза выявленной патологии (в частности, необоснованное установление бактериального эндокардита), что можно объяснить слабой информированностью как кардиологов и кардиохирургов, так и консультирующих дерматовенерологов о специфической патологии сердечно-сосудистой системы при сифилисе.

2. Публикуемый случай подчеркивает необходимость до лечения обследовать на кардиоваскулярный и нейросифилис с последующим выбором методики лечения в соответствии с диагнозом всех больных с устанавливаемым диагнозом скрытого позднего/неуточненного сифилиса. Если обнаружены симптомы поражения обеих локализаций, то целесообразно начинать лечение по схеме кардиоваскулярного, а затем — нейросифилиса. В случае отсутствия патологии можно назначать лечение по схеме скрытого сифилиса.

3. Врачи-кардиологи, кардиохирурги, терапевты, а также дерматовенерологи-консультанты соматических стационаров должны иметь в виду возможность специфического поражения сердца и аорты у серопозитивных пациентов как с впервые выявленной серопозитивностью, так и у леченных в прошлом по поводу сифилиса. Можно не искать некоего возбудителя эндокардита в организме, где находится столь мощный этиологический фактор, как бледная трепонема.

4. Практика сифилидологии показывает, что думать о надежной излеченности сифилиса, даже при использовании вполне современных схем терапии, пока не приходится. Длительная персистенция в организме бледных трепонем в формах выживания в любой момент может привести к развитию поздних форм заболевания с тяжелыми клиническими симптомами, в том числе и несовместимыми с жизнью.

5. В случае смерти серопозитивного больного кардиологического профиля, у которого диагностирован или заподозрен кардиоваскулярный сифилис, необходимо обязательное патологоанатомическое исследование с использованием специфических в отношении бледной трепонемы гистологических окрасок.

Конфликт интересов отсутствует.