Красный плоский лишай (КПЛ) относится к полиэтиологическим хроническим воспалительным заболеваниям кожи, при котором в патологический процесс могут вовлекаться слизистые оболочки и ногти [1]. На сегодняшний день заболеваемость КПЛ в структуре дерматозов составляет от 1,2 до 2,5% [2, 3]. Хотя КПЛ встречается в любом возрасте, по данным ряда авторов, у 2/3 больных начало отмечается в возрасте 30—50 лет, при этом заболеваемость среди женщин значительно выше, чем среди мужчин [4]. От 1 до 4% всех случаев заболеваемости КПЛ приходится на детский возраст [5].

Этиология и патогенез КПЛ изучены недостаточно. Имеются единичные сведения о возможной генетической предрасположенности, что подтверждается обнаружением у пациентов с семейным анамнезом по КПЛ повышения частоты повторяемости лейкоцитарного антигена B7 (HLA-B7), лейкоцитарного антигена DR1 (HLA-DR1) или лейкоцитарного антигена DR10 (HLA-DR10) [6]. Однако эти данные в свою очередь могут свидетельствовать лишь об определенной наследственной предрасположенности к развитию реакций гиперчувствительности замедленного типа в ответ на действие экзо- или эндоантигенов. Среди наиболее часто встречающихся факторов, провоцирующих начало заболевания, выделяют психоэмоциональные стрессы, вирусные и бактериальные инфекции, механическую травму, воздействие собственных метаболитов организма, образующихся при висцеропатиях, прием ряда лекарственных препаратов (антибиотики, ПАСК, мышьяк, фенотиазин, хлоротиазид и др.), контактную сенсибилизацию к химическим веществам [7—9]. Описаны случаи профессиональнозависимого КПЛ при работе с аминофеноловыми реактивами, препаратами золота [10]. Аутоиммунный характер патологического процесса доказан для пемфигоидной формы дерматоза, при которой были обнаружены антитела к некоторым структурным компонентам базальной мембраны (S. Breathnach. Lichen Planus and Lichenoid Disorders. Rook’s Textbook of Dermatology. 8-th. Ed. Dermatology 2010).

В ходе исследований последних лет установили, что в основе патогенеза КПЛ лежит иммунопатологическая реакция гиперчувствительности замедленного типа, при этом Т-лимфоциты (CD8+ цитотоксические лимфоциты) активируются цитозольным путем посредством главного комплекса гистосовместимости I типа (MHC I), а CD4+ лимфоциты — эндосомальным путем с помощью главного комплекса гистосовместимости II типа (MHC II) и привлекаются в дермоэпидермальное соединение, индуцируя апоптоз базальных кератиноцитов. Последующая дифференцировка Т-лимфоцитов в T-хелперы 1-го типа приводит к повышенной выработке ряда цитокинов, в том числе IL-2 и интерферона γ. Цитокины взаимодействуют только с активированными MHC I CD8+ лимфоцитами, индуцируют их пролиферацию и являются дополнительным повреждающим фактором, запускающим цитотоксические механизмы [11]. В инфильтрате при КПЛ обнаруживаются и CD4+, и CD8+ субпопуляции Т-лимфоцитов. Взаимодействие между патогенными Т-лимфоцитами и базальными кератиноцитами усиливается из-за повышенной экспрессии межклеточных молекул адгезии ICAM-1 (intercellular adhesion molecule-1) базальными кератиноцитами [12]. Таким образом, в развитии КПЛ преимущественно участвуют механизмы адаптивного иммунитета, а иммунологические клеточно-опосредованные реакции могут быть результатом воздействия на неидентифицированный эпидермальный неоантиген.

Несмотря на то что типичным первичным элементом КПЛ является папула, клиническая картина заболевания может быть весьма разнообразной. Так, принято выделять следующие формы КПЛ: классическая, гипертрофическая, атрофическая, анулярная (кольцевидная), эрозивно-язвенная, буллезная, пемфигоидная, пигментная, эритродермическая, инверсная, линейная, фолликулярная, при этом в процесс могут вовлекаться не только ногтевые пластины (дорсальный птеригиум и трахонихия) и слизистая полости рта, но и слизистая уретры, носоглотки и пищевода [13—15]. Имеются сведения о малигнизации гипертрофических и язвенных очагов КПЛ, особенно при ладонно-подошвенной локализации [16]. Эрозивно-язвенные формы КПЛ слизистой оболочки полости рта и половых органов в 0,4—1,5% случаев трансформируются в плоскоклеточный рак [17]. Помимо разнообразия клинических форм, которые потенциально способны трансформироваться в злокачественные опухоли, КПЛ может выступать паранеопластическим процессом (рак пищевода, желудка, толстой кишки) [2, 18]. Описаны случаи сочетания признаков КПЛ и дискоидной волчанки, которые были подтверждены при гистологическом и прямом иммунофлюоресцентном исследовании. При этом очаги располагаются на дистальных отделах конечностей, помимо типичных фиолетовых полигональных папул наблюдается гипо- и гиперпигментация, телеангиэктазии, атрофия, реже веррукозные и буллезные элементы. На других участках, в том числе и на слизистой оболочке полости рта, могут присутствовать типичные высыпания КПЛ или атрофические сиреневато-красноватые бляшки. У некоторых больных развивается рубцовая алопеция [19].

Данными многочисленных исследований подтверждено, что КПЛ отличается от других дерматозов частотой сочетания с заболеваниями сердечно-сосудистой, эндокринной и нервной систем. Особое значение в возникновении КПЛ имеют нарушения функции печени и пищеварительного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический активный гепатит, первичный биллиарный цирроз печени, язвенный колит), что в большей степени объясняется снижением дезинтоксикационной функции органов пищеварения [20, 21]. Установлено, что наличие хронической полисистемной соматической патологии (коморбидность) у пациентов с КПЛ значительно усугубляет клиническое течение, снижает эффективность лечения и ухудшает прогноз основного заболевания.

Ассоциация КПЛ с другими заболеваниями позволила выделить ряд синдромов: сочетание эрозивно-язвенной формы КПЛ с сахарным диабетом и гипертонической болезнью в литературе известно как синдром Гриншпана—Потекаева (D. Grinspan, 1963; Н.С. Потекаев, 1964) [22]. Известно, что сахарный диабет и гипертоническая болезнь представляют собой заболевания, связанные порочным кругом: гипертензия в сосудистой системе поджелудочной железы способствует развитию сахарного диабета, который усугубляет корково-диэнцефальные расстройства, лежащие в основе гипертонической болезни. Возможно именно эти диэнцефальные расстройства являются триггерами в развитии КПЛ и, как показывает практика, без коррекции сахарного диабета и контроля над гипертонической болезнью кожный процесс склонен к постоянному рецидивированию и носит торпидный к традиционной терапии характер.

Еще один синдром, описанный в литературе как синдром Пиккарди—Литтла—Лассюэра (Piccardi—Little—Lassueur, 1914, 1915) включает прогрессирующую рубцовую алопецию волосистой части головы, тотальную алопецию подмышечных впадин и паха, и фолликулярную форму КПЛ на туловище и конечностях [23, 24]. Течение заболевания медленно прогрессирующее (месяцы, годы) и часто хроническое. Клинические симптомы синдрома у большинства пациентов обычно появляются в следующем порядке: рубцовая алопеция кожи головы, нерубцовая алопеция в подмышечных впадинах и лобке, фолликулярный КПЛ туловища и/или волосистой части головы.

Пациентка Н., 1952 года рождения, в марте 2015 г. обратилась в Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологи с жалобами на высыпания на коже голеней, ступней, сопровождающиеся зудом и болью. Из анамнеза заболевания стало известно, что высыпания впервые появились более 3 лет назад, пациентка обратилась к дерматологу по месту жительства, где был выставлен диагноз «Экзема» и назначено лечение (топические кортикостероиды, десенсибилизирующая терапия), после незначительного улучшения процесс продолжал прогрессировать. В сентябре 2014 г. пациентка обратилась к дерматологу в частную клинику, диагноз был изменен на «узловатая почесуха» и проведено лечение антибиотиками, кортикостероидами без видимого эффекта. Процесс прогрессировал: с декабря 2015 г. появились эрозивные очаги, болевой синдром. После применения топических кортикостероидов (клобетазол, бетаметазон) отмечалась эпителизация эрозий, однако через 2—3 нед после отмены процесс рецидивировал. Из сопутствующей соматической патологии имеется гипертоническая болезнь IIА стадии (постоянно получает моноприл, рабочее давление 130/80 мм рт.ст.). При поступлении в биохимическом анализе крови уровень глюкозы составлял 7,1 ммоль/л. После консультации эндокринолога и проведения дополнительного обследования выставлен диагноз «сахарный диабет 2-го типа», назначено лечение глюкофажем.

Status localis при настоящем обращении: процесс носит распространенный характер, локализуется на коже голеней, представлен единичными полигональными папулами, плотными инфильтрированными бляшками с приподнятым краем и сетчатыми участками лейкоплакии, эрозиями с серозно-геморрагическими корочками (рис. 1).

Проведена биопсия наиболее «свежего» элемента (на который не наносились топические кортикостероиды) с последующим гистологическим исследованием (рис. 2).

Пациентке был выставлен диагноз: красный плоский лишай. Синдром Гриншпана—Потекаева. Назначено лечение: метотрексат 15 мг в неделю четырехкратно с последующим снижением дозы, наружно ультрафонофорез бетаметазона и 10% раствора димексида, через день, курсом 15 процедур. После проведенного лечения отмечалось значительное улучшение: процесс стабилизировался, частично разрешился. Рецидивы на протяжении 6 мес не отмечались.

Синдром Гриншпана—Потекаева — заболевание, характеризующееся триадой симптомов: гипертоническая болезнь, сахарный диабет, эрозивно-язвенная форма КПЛ. Течение заболевания медленно прогрессирующее. Эффективное лечение подразумевает коррекцию сахарного диабета и контроль над гипертонической болезнью. Из методов терапии очагов КПЛ с учетом торпидности течения и невозможности назначения системных кортикостероидов методом выбора можно считать метотрексат в средних дозах (10—15 мг в неделю) с последующим снижением дозы. С целью купирования воспаления и скорейшей эпителизации очагов КПЛ возможно применение ультрафонофореза бетаметазона и 10% раствора димексида. Комбинированный метод позволяет стабилизировать кожный процесс и добиться значительного улучшения.

Пациент А., 43 лет, в сентябре 2014 г. обратился в Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологи с жалобами на высыпания на коже волосистой части головы, лица, выпадение и отсутствие роста волос на коже волосистой части головы, подмышечных впадин и лобка, периодический зуд. Появление первых высыпаний на волосистой части головы отметил в 2012 г. Обратился к дерматологу по месту жительства, где был выставлен диагноз «очаговая алопеция» и назначено лечение топическими кортикостероидами и средствами, стимулирующими рост волос. На фоне проводимого лечения эффект полностью отсутствовал. Течение заболевания носило медленно прогрессирующий характер. В 2013 г. пациент отметил появление новых очагов выпадения волос в подмышечных впадинах, в то же время количество очагов на волосистой части головы увеличилось. В 2014 г. появились зудящие высыпания на коже туловища и конечностей. Status localis: процесс носит распространенный характер и представлен триадой симптомов — прогрессирующей рубцовой алопецией волосистой части головы, потерей волос в подмышечной области и пахе без явных клинических признаков развития рубцов, быстрым развитием фолликулярного кератоза и высыпаний по типу КПЛ на коже туловища и нижних конечностей (рис. 3).

Был поставлен диагноз: красный плоский лишай. Синдром Пиккарди—Литтла—Лассюэра (?). Для подтверждения диагноза была проведена биопсия из очагов на волосистой части головы и гладкой коже. Результаты гистологического исследования биоптата очагов на волосистой части головы: высыпания представлены в виде перифолликулярного лимфоцитарного инфильтрата на уровне фолликулярной воронки и перешейка, наряду с вакуольной альтерацией клеток наружного волосяного влагалища и клиновидным гипергранулезом в устье пораженного волоса. Визуализируется перифолликулярный фиброз и атрофия эпителия на уровне фолликулярной воронки и перешейка, что представлено в характерной конфигурации «песочные часы». На месте алопеции определяются вертикально ориентированные эластические волокна, которые заменяют разрушенные волосяные фолликулы (рис. 4).

Результаты гистологического исследования биоптата из очагов на гладкой коже: очаговый гиперкератоз, неравномерный гипергранулез, отек в шиповидном слое, вакуольная дистрофия клеток базального слоя, полосовидные или периваскулярные инфильтраты в верхних слоях дермы. Выявленные гистологические изменения более всего соответствуют КПЛ (фолликулярная форма) (рис. 5).

Учитывая торпидное прогредиентное течение кожного процесса при синдроме Пиккарди—Литтла—Лассюэра пациенту было назначено лечение: фотодинамическая терапия (ФДТ) и топический ингибитор кальциневрина (такролимус). Процедуры ФДТ проводили с использованием светодиодного видеофлюоресцентного устройства УФФ-630−01-БИОСПЕК с дополнительным интегрированным импульсным источником света для диагностики и ФДТ. Плотность энергии лазерного излучения — 20 Дж/см², плотность мощности лазерного излучения — 35 мВт/см². В качестве фотосенсибилизатора использовался 16% крем МАЛК (метиламинолевуленовая кислота). Процедуры проводились 1 раз в неделю, на курс — 3. Такролимуса 0,1% мазь применялась 2 раза в день (кроме дней проведения ФДТ) на протяжении 10 нед.

После проведенного лечения отмечалось значительное улучшение: процесс стабилизировался, частично регрессировал. Рецидивы на протяжении 6 мес не отмечались.

Синдром Пиккарди—Литтла—Лассюэра — заболевание, характеризующееся триадой симптомов: прогрессирующей рубцовой алопецией волосистой части головы, потерей волос в подмышечной области и на лобке без явных клинических признаков развития рубцов, быстрым развитием КПЛ (преимущественно фолликулярной формы). Течение заболевания медленно прогрессирующее. Традиционное лечение менее эффективно для фолликулярного КПЛ по сравнению с типичной формой КПЛ за исключением ранней стадии. После возникновения рубцевания даже теоретически рост волос невозможен. Таким образом, целью лечения является предотвращение дальнейшего прогрессирования процесса и симптоматическая терапия. Комбинированное лечение препаратом такролимус 0,1% и ФДТ дало хороший клинический результат, что позволяет рекомендовать данную комбинированную методику для применения у пациентов с синдромом Пиккарди—Литтла—Лассюэра.

Конфликт интересов отсутствует .