В последние годы, в Российской Федерации на фоне снижения общей заболеваемости сифилисом, отмечается изменение ее структуры в сторону увеличения доли скрытых и поздних форм [1], среди которых все более заметным становится рост нейро- и висцерального сифилиса с клиническими проявлениями. Аналогичная тенденция прослеживается и в регионах, в частности, в Московской области. Так, в 1999 г. в Московской области случаи скрытого позднего и неуточненного сифилиса были единичными, а в 2014 г. доля этих форм составила уже 54,7%. С каждым годом увеличивается число больных поздними манифестными формами заболевания. Так, в 2014 г. впервые зарегистрировано 88 случаев позднего нейросифилиса (в 2002 г. — ни одного), позднего кардиоваскулярного — 66 (в 2002 г. таковых не было).

По данным литературы [2, 3], значительная часть больных поздним нейросифилисом (24—32,4%) в прошлом получали лечение по поводу сифилиса. Сходные наблюдения имеются и в отношении больных поздним кардиоваскулярным сифилисом: в 37,2% случаев в анамнезе таких больных отмечено лечение по поводу различных форм сифилиса [4]. При появлении неврологических или кардиологических расстройств пациенты наблюдаются у терапевтов, неврологов и кардиологов, которые не связывают перенесенную в прошлом сифилитическую инфекцию с симптомами нынешнего соматического заболевания. Названные специалисты, а зачастую и дерматовенерологи, расценивают серопозитивность у этих больных как скрытый сифилис, существующий параллельно с кардиологической/неврологической патологией неспецифического характера. Это делает актуальным вопрос о качестве клинико-серологического контроля (КСК) после проведенного лечения, критериях излеченности и критериях снятия пациентов с учета, особенно в случаях скрытого позднего сифилиса.

Порядок КСК и снятия с учета регламентирован документами, утвержденными Минздравом России. Согласно методическим указаниям по диагностике и лечению сифилиса № 98/273 от 1999 г., последней инструкции, из утвержденных Минздравом России, после окончания лечения больные ранними формами сифилиса, имевшие до лечения положительные результаты нетрепонемных тестов (НТТ), состоят на КСК до полной негативации НТТ и затем еще 6 мес, в течение которых необходимо 2 раза обследовать пациентов. Длительность КСК индивидуализирована в зависимости от результатов лечения. Для больных поздними формами сифилиса, у которых НТТ после лечения нередко остаются положительными, предусмотрен обязательный 3-летний срок КСК. Решение о снятии с учета или продлении контроля принимается врачом индивидуально. В процессе контрольного наблюдения НТТ исследуют 1 раз в 6 мес в течение 2-го и 3-го года, трепонемные тесты (РИФ, РПГА, ИФА) — 1 раз в год. По окончании КСК проводится полное серологическое (МРП, РПГА, ИФА — РИБТ/РИФ) и клиническое обследование пациентов специалистами — терапевтом, невропатологом, окулистом, отоларингологом (по показаниям). В качестве критериев излеченности предлагается учитывать полноценность проведенного лечения и его соответствие действующей инструкции; данные клинического обследования (осмотр кожных покровов и слизистых, состояние внутренних органов и нервной системы — по показаниям); результаты лабораторного (серологического, по показаниям — ликворологического) исследования [5].

Хорошо известно, что у больных сифилисом патологические изменения в ликворе могут выявляться уже в первичном периоде заболевания. По мере увеличения продолжительности болезни доля больных с изменениями в ликворе нарастает: в первичном серопозитивном периоде она составляет от 8 до 31%, во вторичном рецидивном — 70%, скрытом раннем — до 57% [6]. При этом диагностируют преимущественно асимптомный нейросифилис. Рекомендация проводить пункцию только при наличии неврологической симптоматики снижает шанс на выявление этого заболевания. Для сравнения, согласно инструкции 1976 г., пациентам обязательно проводили пункцию перед началом лечения уже при диагнозе вторичного свежего сифилиса и после окончания периода наблюдения при всех формах, начиная с первичного серопозитивного, что позволяло проконтролировать эффективность лечения. Надо заметить, что в указанные периоды (1976 и 1988 г.), помимо пенициллинов, в лечении использовали препараты висмута, что повышало эффективность терапии, особенно при поздних формах. Курсы лечения проводили преимущественно в стационарных условиях, где не нарушалась кратность введения и курсовая дозировка препаратов. Обязательны были также осмотры окулиста, терапевта, отоларинголога, невролога, что позволяло выявить висцеральные формы заболевания, специфические поражения нервной системы, органов зрения и слуха [7, 8]. Ниже приведены основные положения документов, регламентирующих процесс КСК больных сифилисом после лечения, в хронологическом порядке, что позволяет заметить определенные тенденции их эволюции (табл. 1).

М.В. Милич в своей книге «Эволюция сифилиса» (1987) пишет: «…Абсолютных критериев излечения больного сифилисом, к сожалению, пока не существует. Даже весьма длительное наблюдение (свыше 10 лет) не является абсолютно надежным критерием излеченности, точно так же как и отсутствие клинико-лабораторных данных о сифилисе не всегда может гарантировать выздоровление (микробиологическую стерилизацию)». При лечении пациентов автор предлагает ориентироваться на сроки негативации НТТ. На стадии первичного серопозитивного сифилиса полная негативация комплекса серологических реакций (РМП как современного аналога) должна происходить не позже 5—5,5 мес от начала лечения, что считают хорошим прогностическим признаком. При вторичном свежем сифилисе негативация реакции Вассермана с липидным антигеном (РМП) должна происходить к 7—8-му месяцу от начала лечения. Отсутствие негативации НТТ через 12 мес служит основанием для дополнительного лечения. При вторичном рецидивном или скрытом раннем сифилисе (от 5—6 мес до 2 лет с момента заражения) важна тенденция к негативации НТТ в течение 10—11 мес после проведенного лечения. У больных с поздними формами сифилиса (поздний висцеральный, поздний нейросифилис, поздний врожденный или поздний скрытый) основным показателем эффективности терапии является регресс или стабилизация процесса, т. е. отсутствие прогредиентности симптоматики. НТТ могут сохраняться положительными пожизненно [9].

В качестве положительной тенденции в рекомендациях по проведению КСК можно считать появление в «Национальном руководстве по дерматовенерологии» под ред. Ю.С. Бутова и соавт. (2013 г.) указаний, согласно которым после проведения курса дополнительного лечения, пациенты с сохраняющимися положительными результатами НТТ могут быть сняты с учета при соблюдении следующих условий:

1) полноценное специфическое лечение;

2) КСК не менее 3 лет;

3) благоприятные результаты исследования спинномозговой жидкости перед снятием с учета;

4) отсутствие специфической клинической патологии согласно заключениям специалистов (невропатолога, офтальмолога, отоларинголога, терапевта/педиатра);

5) отсутствие подозрений на кардиоваскулярный сифилис при УЗИ сердца и аорты [10].

Однако без введения подобных рекомендаций в методические указания, утвержденные МЗ РФ, нельзя будет добиться исполнения их дерматовенерологами.

Часто у практикующих врачей возникает вопрос: как наблюдать пациентов, которым впервые ставится диагноз при отрицательном результате НТТ (поздний скрытый и скрытый неуточненный сифилис)? Что будет критерием успешного лечения? Точных указаний в настоящее время в литературе не представлено. Все вышесказанное определило цель настоящего исследования.

Цель исследования — изучить качество и эффективность КСК после лечения больных сифилисом.

Проанализированы данные о 825 пациентах, получавших лечение по поводу сифилиса в кожно-венерологических учреждениях Московской области в период с 1997 по 2014 г.

Анализу подлежали амбулаторные карты больных различными формами сифилиса. Пациенты были сняты с учета в 1997—2002 гг. (145 карт), в 2006—2007 гг. (125), в 2013—2014 гг. (555). Данные о распределении больных по первоначальным диагнозам и времени снятия с учета представлены в табл. 2.

В 1997—2002 гг. были сняты с учета 145 больных с ранними формами сифилиса: первичным — 32 (22%) человека, вторичным — 48 (33%), скрытым ранним — 65 (45%). Диагнозы были установлены в 1994—1999 гг., т. е. в период пика заболеваемости сифилисом в Московской области. На момент установления диагноза все серологические тесты у пациентов были резко положительными (МРП, РСК с кардиолипиновым и трепонемным антигенами), у многих больных была найдена бледная трепонема с эрозивных высыпаний.

Из этой группы больных сняты с учета по окончании наблюдения 100 человек, умерли — 5, сняты как неразысканные — 23 (15,8%). Положительный результат микрореакции при снятии с учета имели 22 (22%) человека. КСК пациенты проходили регулярно, при пропуске вызывались по телефону или письмом. При снятии с учета обязательно проводилось обследование специалистами (флюорография, осмотр терапевта, оториноларинголога, окулиста, невролога). Ликворологическое обследование не было назначено ни одному из пациентов. В отношении неразысканных проводилась работа по поиску через отделения внутренних дел (ОВД), адресный стол и патронажную службу. И только по истечении нескольких лет пациенты, которых не удалось привлечь к обследованию, снимались с учета как «неразысканные».

В 2006—2007 гг. были сняты с учета больные, которым в 2003—2004 гг. установлены следующие диагнозы: первичный сифилис — 6 (5%), вторичный — 37 (29%), ранний скрытый — 80 (64%), нейросифилис поздний с симптомами — 1 (1%), кардиоваскулярный сифилис — 1 (1%). Диагностика проводилась уже на фоне снижения заболеваемости и изменения ее структуры в сторону роста доли скрытых и поздних форм. Сняты с учета по окончании наблюдения 59 (47,2%) человек, как переведенные в другие ЛПУ — 7, как неразысканные — 58 (46,4%). Положительные НТТ из 59 человек имели 17 (28,8%). При снятии с учета ни обследование специалистов, ни ликворологическое исследование не проводилось. Утратило свою значимость и привлечение пациентов для КСК через ОВД (изменилось законодательство с утратой статьи 115 УК).

В 2013 г. сняты с учета 279 больных. Это пациенты, которым в 2001—2010 гг. были поставлены диагнозы: первичный сифилис — 22 (8%), вторичный — 51 (18%), ранний скрытый — 158 (57%), поздний скрытый — 10 (4%), скрытый неуточненный — 37 (13%), кардиоваскулярный — 1 (0,35%). Сняты с учета из этой группы по окончании сроков наблюдения 185 человек, умерли 8 (одна женщина сразу после установления диагноза кардиоваскулярного сифилиса), переведены под наблюдение других учреждений 12 пациентов, сняты с учета как неразысканные 75 (26,7%). Осмотры специалистов проводились по показаниям (т.е. единичным пациентам). Ликвор исследован у 3 (1,07%) человек. Обращает на себя внимание продолжительность КСК — в некоторых случаях до 12 лет, при этом не проводилось ни ликворологических исследований, ни других видов обследования; пациенты снимались с учета автоматически по прошествии лет даже без предшествующего серологического обследования. Необходимо также учитывать, что из данной группы 74% диагнозов изначально приходилось на скрытые формы заболевания, при этом не предпринимались попытки к обследованию пациентов для выявления специфических поражений внутренних органов и нервной системы.

В 2014 г. сняты с учета 276 пациентов, которым в 2001—2011 гг. установлены диагнозы: первичный сифилис — 17 (6%), вторичный — 47 (17%), ранний скрытый — 152 (55%), поздний скрытый — 16 (6%), скрытый неуточненный — 39 (14%), врожденный — 1 (0,35%), нейросифилис — 4 (2%).

Сняты с учета по окончании сроков наблюдения 162 пациента, 2 пациента умерли, двое переведены в другие учреждения, 91 (33%) пациент не разыскан. Обследование специалистами проводилось по показаниям (в единичных случаях), ликворологическое исследование выполнено у 12 (4,3%) пациентов. Сводные данные о снятии с учета четырех рассматриваемых групп больных представлены в табл. 3.

В группе пациентов, снятых по окончании сроков наблюдения, основное и дополнительное лечение не привело к негативации нетрепонемных тестов у 22—53% больных (табл. 4). Некоторым пациентам дополнительное лечение проводилось, несмотря на отсутствие эффекта, одним и тем же препаратом (цефтриаксон в течение 15—20 дней) ежегодно до 3 раз подряд. При этом никаких обследований для выявления возможных симптомов поздних форм сифилиса не назначалось. Обращает на себя внимание, что при такой большой доле больных с сохраняющимися положительными НТТ, число пациентов, обследованных ликворологически, было очень малым.

За рассматриваемые периоды изменилось содержание понятия «неразысканный»: если в 1997 г. действительно проводился розыск пациентов через ОВД, адресный стол и патронажную службу, и об этом имеются справки в амбулаторных картах, то к 2014 г. неразысканными считали пациентов, не являющихся на серологический контроль после 1—2 вызовов в форме письма. Доля неразысканных пациентов оставалась постоянно высокой (от 15,8 до 46,4%), а если сравнить точку начала анализа с конечной, можно отметить определенную тенденцию к возрастанию этого показателя (см. табл. 3).

Те пациенты, которые были сняты по окончании сроков наблюдения, также далеко не всегда проходили серологическое обследование. Снятие с учета проводилось просто по истечении стандартной длительности наблюдения. Из общего количества пациентов за 2013—2014 гг. (555 человек) имели положительные НТТ в период контроля и при снятии с учета не проходили серологического обследования 251 (45,2%) человек.

Изучение в динамике качества КСК указывает на отсутствие реальных сведений об эффективности проведенного лечения у значительной части больных (22—53% больных имели положительные НТТ на момент снятия с учета, а 45,2% — при последнем серологическом контроле задолго до снятия с учета в качестве «неразысканных»). Есть все основания констатировать ухудшение качества КСК при сравнении данных в динамике за последние 20 лет. Отмечается крайняя редкость ликворологического обследования при снятии с учета. В качестве положительного явления можно отметить некоторое увеличение доли пунктированных больных при снятии с учета в 2013—2014 гг. В последние годы при снятии с учета не проводится обязательное обследование смежными специалистами. Недопустимо высока доля «неразысканных» пациентов при снятии с учета, что отчасти можно объяснить недостаточной разъяснительной работой лечащего врача.

Поскольку не существует достоверных критериев микробиологической санации больного сифилисом, а практика указывает на высокую частоту развития поздних форм нейро- и кардиоваскулярного сифилиса у пациентов, получивших лечение по любой из принятых методик специфической терапии, то КСК остается единственным способом получения своевременной информации о развитии серьезных, угрожающих жизни последствиях перенесенного сифилиса любой стадии, включая ранние.

Данные современных клинических исследований поздних манифестных форм сифилиса свидетельствуют о том, что они могут развиваться спустя много лет после первоначального лечения сифилиса, в частности, вплоть до 35—37 лет. Это объясняется способностью бледной трепонемы к длительному персистированию в организме человека в виде форм выживания, с последующей реверсией в вирулентные формы. Когда, на каком этапе происходит реверсия и стартует развитие позднего висцерального и нейросифилиса — об этом могут свидетельствовать результаты внимательного КСК, включающего проведение ЭхоКГ, ликворологическое исследование и консультации компетентных специалистов. Учитывая особенности патогенеза сифилитической инфекции, больные, получившие лечение по поводу любых форм сифилиса, включая ранние, должны оставаться под наблюдением пожизненно, и их истории болезни должны храниться столько же.

Следует сделать обязательным ликворологическое обследование больных всеми формами сифилиса — до лечения (при диагностике) и после лечения: при отсутствии патологии в диагностическом исследовании ликвора — через 3 года после лечения и затем каждые 3 года; при наличии патологии в диагностическом исследовании — контрольные пункции каждые 6 мес до санации ликвора, затем через 1 год и в дальнейшем каждые 3 года.

Необходимо ввести в процесс КСК эхокардиографическое исследование, которое позволяет ориентироваться в возможном специфическом поражении сердечно-сосудистой системы: до лечения (исходные данные) и затем в динамике через 3 года после лечения и каждые 3 года в дальнейшем (при выявлении патологии — чаще, по показаниям).

Врачи-дерматовенерологи обязаны информировать всех больных с впервые установленным диагнозом сифилиса о возможных тяжелых последствиях в будущем и необходимости тщательного соблюдения правил КСК.