Бородавки и контагиозный моллюск: сложные случаи "простых" диагнозов

Вирусные заболевания человека, в частности дерматологические, представляют одну из наиболее значимых медико-социальных проблем современного здравоохранения. Это обусловлено рядом причин. Так, заболеваемость вирусными инфекциями, в том числе дерматозами, стабильно высокая, а по некоторым инфекциям наблюдается стойкая тенденция к росту. Многие вирусные заболевания, такие как простой аногенитальный герпес и аногенитальные бородавки, воспринимаются многими пациентами как «социальное клеймо», нередко приводя к тяжелым психосоматическим нарушениям. Наконец, отсутствие вразумительных программ по лечению и профилактике вирусных заболеваний кожи и слизистых оболочек тормозит внедрение современных методов терапии, создавая дальнейшие условия для увеличения заболеваемости этой группой нозологий [1-3].

Среди вирусных дерматозов можно условно выделить две группы инфекций. Такое деление основано на тропности возбудителей, т.е. степени вовлечения в вирусный процесс кожи, внутренних органов и нервной системы; роли иммунной системы в патогенезе заболеваний; течении вирусных дерматозов (склонность к спонтанным рецидивам) и возможности к вирусной персистенции.

1-я группа представлена заболеваниями кожи и слизистых оболочек, обусловленными герпесвирусами: вирусами простого герпеса (ВПГ) 1-го и 2-го типа, варицелла-зостер, реже - вирусами герпеса человека 8-го типа, Эпштейна-Барр, цитомегаловирусом. Это наиболее сложные состояния по иммунопатогенезу, диагностике, терапии и профилактике. Для возбудителей группы герпесвирусных инфекций (ГВИ) характерно хроническое персистирующее течение, склонность к рецидивированию, негативное системное действие на внутренние органы и нервную систему; их клинические проявления обычно развиваются на фоне иммунодефицитов различной степени выраженности. Заболевания 2-й группы, обусловленые вирусами папилломы человека (ВПЧ) и контагиозного моллюска (ВКМ), традиционно считаются врачами более простыми инфекциями кожи и слизистых оболочек. Это связано с их преимущественной дерматотропностью и несложными подходами к лечению, ориентированными, главным образом, на удаление вирусных новообразований [1, 3, 4].

Однако это деление, как было сказано выше, носит условный характер, так как любая вирусная инфекция кожи манифестирует на фоне снижения иммунитета (системного и/или местного), может проявляться повторно (реинфицирование ВПЧ и ВКМ), а также персистировать не только в паравертебральных ганглиях (как ГВИ), но и в клетках кожи и слизистых оболочках (как ВПЧ и ВКМ) [5, 6].

Вместе с тем такое деление, с позиции практической медицины, вполне логично и оправдано. Действительно, в подавляющем большинстве случаев контагиозного моллюска и бородавок с различной локализацией поражений кожи клиническая диагностика самого дерматоза и выбор рутинного подхода к лечению пациента обычно не вызывают затруднений. Однако в ряде случаев при видимой простоте эти заболевания являются очень сложными, а лечение пациента занимает много времени и сил. Нам, специалистам центра вирусной патологии кожи Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии, нередко приходится сталкиваться с ситуациями, требующими индивидуального и неординарного подхода к лечению больных вирусными дерматозами.

Анализ работы центра позволяет констатировать, что к основным сложностям терапии можно отнести следующие: локализация вирусных высыпаний в сложных для удаления местах и в зонах повышенной чувствительности кожи; непрерывные рецидивы с вовлечением в вирусный процесс новых областей поражения; гигантские кондиломы Бушке-Левенштейна, занимающие большую площадь кожи и слизистых оболочек (аногенитальные бородавки, расположенные площадкой); ладонно-подошвенные бородавки у пациентов на фоне синдрома Рейно, некоторых ангиитов кожи, венозной недостаточности, сахарного диабета, хронического лимфостаза, а также онихомикозов; бородавки, в том числе аногенитальные, у ВИЧ-инфицированных больных.

Считается, что лечение детей с бородавками и контагиозным моллюском не вызывает сложностей. Действительно, в большинстве случаев вирусные новообразования локализуются в доступных для удаления местах и обычно носят ограниченный характер. Однако в последнее время нам все чаще приходится сталкиваться с неординарными ситуациями, и в первую очередь это касается локализаций высыпаний, в частности приуроченности вирусных эффлоресценций к аногенитальной области (рис. 1) и к лицу (рис. 2).

Причинами таких клинических ситуаций являются поздняя обращаемость по поводу вирусных дерматозов, а также наличие подобного заболевания на руках у близких родственников. В первом случае эффлоресценции, как правило, вначале локализуются на кистях и/или туловище, а далее наблюдается аутоинокуляция вирусов, во втором - заражение ребенка происходит контактно-бытовым путем. Сложности лечения при таких локализациях связаны с тем, что в вирусный процесс вовлекаются области, где имеется повышенная чувствительность кожи и слизистых оболочек, более высокий риск вторичных бактериальных осложнений, а также существует возможность формирования значимых косметических дефектов после удаления вирусных новообразований. В связи с этим в терапии должны применяться наиболее щадящие методы удаления (лазерные или радиохирургические технологии) с адекватным обезболиванием. В случаях сочетания вульгарных и плоских бородавок удалять следует лишь вульгарные, а области с плоскими бородавками рекомендуется лечить консервативно с применением противовирусных средств (мази и гели с интерфероном-альфа-2b). Необходимым условием при ведении детей с аногенитальными бородавками, особенно девочек, является ВПЧ-типирование. В случае выявления ВПЧ высокого онкогенного рис­ка целесообразно провести вакцинацию после удаления вирусных новообразований с дальнейшим динамическим наблюдением.

Следует особо отметить, что вирусные новообразования в области лица почти всегда возникают в результате аутоинокуляции при наличии у пациента высыпаний на кистях и достаточно часто встречаются не только у детей, но и у взрослых. В случае вирусного поражения кожи в области головы высыпания могут возникать на любом участке. Наиболее часто вирусные новообразования локализуются в области век, носогубного треугольника и ушных раковин (рис. 3, а-д), реже - на волосистой части головы или губах (см. рис. 3, е, ж).

Анализ всех случаев наличия бородавок в области головы свидетельствует, что практически у всех пациентов есть фоновые кожные патологии: себорейный дерматит, акне, розацеа, хейлит или конституциональный ксероз. По-видимому, именно наличие данных дерматозов и является фактором, способствующим аутоинокуляции вируса в результате расчесывания, а также воспалительных реакций в коже, ведущих к дисбалансу местного иммунитета. В связи с этим при обращении пациентов с бородавками на кистях и наличии у них какого-либо дерматоза на лице для профилактики распространения вирусного процесса следует рекомендовать применение мазей или гелей с интерферонами в течение 10-14 дней после удаления высыпаний.

В подавляющем большинстве случаев заражение ВПЧ с развитием аногенитальных бородавок у взрослых происходит в результате половых контактов. Заболеваемость ими в структуре инфекций передаваемых половым путем достаточно высокая и имеет стойкую тенденцию к росту. У многих пациентов вирусный процесс носит локализованный характер и обычно не вызывает сложностей при адекватной терапии, базирующейся на удалении высыпаний и иммунной профилактике рецидивов. Однако в ряде случаев лечение данной группы больных становится трудным и длительным процессом.

В первую очередь это касается запущенных случаев вирусного дерматоза, когда высыпания захватывают большие участки кожи и слизистых оболочек, располагаясь «площадкой», с формированием гигантских кондилом Бушке-Левенштейна (рис. 4, а, б).

Значительные сложности в терапии возникают при вовлечении в вирусный процесс уретры (см. рис. 4, в, г), а также при локализации остроконечных кондилом на слизистых оболочках полости рта (см. рис. 4, д) и языка (см. рис. 4, е) при заражении ВПЧ в результате орогенитальных контактов.

Для достижения терапевтического эффекта при лечении гигантских кондилом Бушке-Левенштейна требуется много времени и процедур. Важным условием успешного лечения служит комбинированная терапия с обязательным назначением курсового обкалывания области высыпаний интерферонами. Чтобы больной полностью закончил курс терапии, который нередко занимает 1-2 мес, очень важно оказывать ему психологическую помощь и проводить индивидуальное консультирование. При вовлечении в вирусный процесс слизистых уретры или его развитии в полости рта необходима консультация и лечение пациента у клиницистов соответствующего профиля. Лучше, чтобы удаление вирусных новообразований проводил специалист, так как вероятность осложнений в этих ситуациях крайне велика, и наряду с деструкцией вирусных высыпаний требуется комплекс реабилитационных мероприятий. Во всех случаях локализации вирусного процесса в аногенитальной области или на слизистой оболочке полости рта обязательно следует проводить ВПЧ-типирование. Если причиной вирусной патологии является онкогенный штамм возбудителя, необходима вакцинация пациента с целью профилактики раковых заболеваний и его последующее динамическое наблюдение.

В контексте лечения одной из наиболее проблемных групп пациентов являются больные с ладонно-подошвенными бородавками. Эта локализация характеризуется крайне упорным течением и склонностью к спонтанным повторным проявлениям. Особые сложности возникают при наличии у пациентов сопутствующих заболеваний, которые нередко являются фоновым процессом для развития вирусного процесса. В первую очередь это грибковая инфекция кожи стоп и ногтей, а также сосудистые заболевания нижних конечностей и сахарный диабет (рис. 5).

Сопутствующие заболевания приводят к нарушению микроциркуляции, развитию гиперкератоза и способствуют снижению естественной резистентности кожи к вирусным инфекциям. В результате этого течение вирусного процесса становится, как правило, крайне агрессивным. Это проявляется в большей распространенности и генерализации вирусных высыпаний на подошвах, в устойчивости к различным методам деструкции с повторными проявлениями в местах удаления, в нарастании кожной симптоматики с вовлечением в процесс новых областей, а также в плохой заживляемости после удаления элементов. В связи с этим пациентов, страдающих ладонно-подошвенными бородавками на фоне сопутствующих заболеваний, необходимо готовить к удалению новообразований. В первую очередь необходимо устранить или нивелировать действие провоцирующих факторов - лечить грибковую инфекцию, проводить сосудистую терапию, контролировать содержание глюкозы в сыворотке крови. Также обязательным компонентом является длительная местная терапия интерферонами (мазь, гель), которая позволяет значительно снизить риск повторных проявлений. Местная интерферонотерапия должна предшествовать удалению высыпаний и продолжаться после его проведения еще в течение 14 дней. Учитывая плохую регенерацию тканей при сосудистых патологиях, после удаления бородавок необходимо назначение препаратов, улучшающих репаративные процессы в коже, а также дезинфицирующих или антибактериальных средств.

Особняком стоят подходы к терапии различных проявлений ВПЧ у ВИЧ-инфицированных пациентов. Это крайне сложная группа больных по целому ряду медико-социальных аспектов. Многие из них не склонны к лечению основного вирусного заболевания и сопутствующих ему инфекций. Вместе с тем вирусные дерматозы у них протекают крайне злокачественно, носят очень распространенный характер и трудно поддаются лечению (рис. 6).

Более того, наличие интеркуррентных заболеваний негативно сказывается на течении ВИЧ-инфекции и ухудшает социальную адаптацию больных. При обращении к врачу пациент нередко ограничивает себя получением консультативной помощи и не соглашается на дальнейшее лечение. Очень часто выясняется, что больной не получает антиретровирусной терапии - это не позволяет оказывать ему полноценную дерматовенерологическую помощь. В таких случаях необходима помощь медицинских психологов, которая направлена на изменение отношения пациента к своим проблемам. Вместе с тем следует учитывать, что даже после полноценного лечения бородавок или контагиозного моллюска у пациентов с ВИЧ-инфекцией вероятность повторного заражения крайне велика. Это требует обязательного наблюдения пациента и ориентирования его на возможность повторных проявлений, чтобы рецидив заболевания не стал для него неожиданным ударом.

В заключение следует остановиться на сложных случаях, связанных с рецидивирующим течением вирусных дерматозов, обусловленных ВПЧ. По имеющимся данным, примерно у 30% пациентов после удаления вирусных новообразований отмечается появление новых элементов, а при некоторых локализациях частота возрастает. По нашим наблюдениям, наиболее часто рецидивы возникают при ладонно-подошвенных и аногенитальных бородавках. Причинами этого могут служить нерациональные методы удаления, несоблюдение принципов комплексной терапии и профилактики вирусных дерматозов, а также иммунодефициты как системного, так и местного характера. При выборе метода удаления следует оценивать толщину рогового слоя участка, пораженного ВПЧ, локализацию высыпаний и степень глубины деструктивного воздействия выбранной методики. В настоящее время накопленный опыт позволяет рекомендовать следующие подходы в зависимости от локализации бородавок:

1) криодеструкция при вульгарных бородавках на кистях, в том числе подногтевых;

2) электрокоагуляция при ладонно-подошвенных;

3) радиохирургия или лазерная вапоризация при вульгарных бородавках на лице;

4) радиохирургические методики при аногенитальных бородавках, в том числе с формированием гигантских кондилом Бушке-Левенштейна и поражением слизистых оболочек.

Следующим важным моментом, позволяющим минимизировать рецидивы, является комплексный подход к лечению. Он базируется на сочетании методов деструкции вирусных новообразований с использованием иммунных препаратов противовирусного действия. Наиболее эффективными и безопасными являются интерфероны - природные противовирусные «антибиотики». Нами накоплен значительный положительный опыт использования рекомбинантного интерферона-альфа-2b в комбинации с антиоксидантами при лечении и профилактике рецидивов бородавок с различной локализацией. Использование данной формы препарата, с одной стороны, позволяет минимизировать побочные эффекты, присущие рекомбинантным интерферонам, а с другой - назначать его в любой возрастной группе, а также беременным. Применять препарат следует комплексно, сочетая как системное его использование (ректальные суппозитории), так и местное (мазь или гель). Наш опыт свидетельствует, что интерферонотерапия должна проводиться несколько дней (3-5 дней) до начала удаления вирусных новообразований и продолжаться после деструкции. При наружном применении интерферонов следует наносить лекарственное средство не только на очаги вирусного поражения, но и на видимо здоровую кожу вокруг них. При этом местные формы назначают в непрерывном режиме, а ректальные суппозитории - курсами по 10 дней. Количество курсов может достигать трех или четырех в зависимости от распространенности процесса, длительности течения заболевания, а также степени иммунодефицита, выявленного при исследовании иммунного статуса.

В зависимости от возраста пациента необходимо строго соблюдать рекомендуемые дозы активного вещества и кратность применения ректальных суппозиториев. Однако, если у пациента зарегистрирован рецидив заболевания, доза может быть повышена. Так, при рецидивирующем течении аногенитальных бородавок у взрослых, мы назначаем ректальные суппозитории, содержащие дозу вещества 3 млн МЕ. Такой подход обоснован тем, что у пациентов с рецидивирующим течением вирусного процесса при обследовании интерферонового статуса выявляется выраженная супрессия выработки эндогенного интерферона. В случаях недостаточности интерферонотерапии и при отсутствии противопоказаний в качестве иммунной терапии назначаются индукторы интерферона.