Герпес-вирусную инфекцию (ГВИ) отличает разнообразие клинических проявлений (по локализации, распространенности, характеру и тяжести течения) [1—4]. У людей наиболее часто встречается простой герпес кожи и слизистых оболочек. Хотя манифестация вирусного симптомокомплекса может происходить в любом возрасте, первичный герпес преобладает у детей и лиц молодого возраста.
В части случаев в дальнейшем дерматоз приобретает хронический рецидивирующий характер. Однако у большинства инфицированных герпетическая инфекция протекает латентно, вирус персистирует в чувствительных региональных нервных паравертебральных ганглиях [1, 2, 4—6]. Воротами для проникновения патогена в организм может быть любой участок кожно-слизистого покрова, в частности лицо, полость рта, гениталии, ягодицы и другие части тела [1, 5, 7]. Диссеминация проникшего в организм вируса простого герпеса (ВПГ) происходит разными способами: гематогенно, трансплацентарно, лимфогенно, трансневрально (per continuatem), что обусловливает системность поражения кожи и слизистых оболочек [4, 5, 8, 9].
Герпетические эффлоресценции кожи носят распространенный характер в виде эритемы, отечности, пузырьков, корок, сопровождающихся ощущениями болезненности, жжения и дискомфорта, а также признаками общей интоксикации — недомоганием, миалгией, артралгией, высокой температурой тела, головной болью [9].
Основными элементами сыпи являются сгруппированные пузырьки диаметром 1—2 мм, содержимое которых серозно-гнойное или серозно-геморрагическое, покрышки напряженные. При слиянии элементов образуются многокамерные пузыри, после вскрытия которых остаются эрозивные очаги с полициклическими очертаниями, покрытые медово-желтыми и коричневыми рыхлыми корками. Через 1,5—2 нед наступает эпителизация пораженной кожи. Постепенно через 2—3 нед отмечается стихание воспалительного процесса на коже и проявлений общей синдромальной патологии.
Источниками ВПГ-инфекции являются не только больной, но и вирусоноситель [1, 4, 5, 8]. Максимальную эпидемиологическую опасность они представляют в репродуктивный период инфекции. Возбудителями дерматоза являются основные серотипы ВПГ 1-го (ВПГ-1), ВПГ 2-го (ВПГ-2) типа. ВПГ-1 чаще выделяют при герпетическом поражении кожи лица, слизистой оболочки полости рта, конъюнктивы глаз, дыхательных путей, верхних конечностей. ВПГ-2 поражает преимущественно кожу и слизистую оболочку гениталий, ягодиц [4, 10, 11].
Тяжелой герпетической формой является герпетиформная экзема Юлиусберга—Капоши, которая часто развивается как осложнение атопического дерматита ВПГ-инфекцией [7]. Клинические проявления этого заболевания в 1983 г. описал F. Juliusberg и в 1899 г. — Moriz Kaposi [12]. Сообщалось, что летальность при этом страдании достигает 40% [9, 13, 14]. Это заболевание обычно протекает по типу токсико-септического процесса [13]. Клинически оно характеризуется обширными эритематозно-отечными везикуло-пустулезными бляшками, покрытыми геморрагическими корками [9, 13].
Под нашим наблюдением находилась пациентка М., 9 мес. Девочка была доставлена бригадой скорой медицинской помощи (СМП) в детскую городскую больницу (ДГБ) №7 в тяжелом состоянии с предположительным диагнозом «стрептодермия, стоматит, осложненный вторичной инфекцией». Ребенок был в сознании, при осмотре плаксив и очень вял. Дыхание самостоятельное, адекватное; аускультативно жесткое, хрипы проводные. Тоны сердца приглушенные, ритм правильный. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 150 в минуту, артериальное давление (АД) — 86/46 мм рт.ст. Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Печень +2 см. Селезенка не пальпировалась. Перистальтика кишечника ослаблена. Самостоятельного мочеиспускания и стула при поступлении не было.
Со слов матери, заболевание возникло за 8 сут до обращения, когда повысилась температура тела (37,3 °С), появилась вялость, снизился аппетит. Через 1 сут температура тела достигла 38,9 °С. Бригадой СМП поставлен диагноз «назофарингит». Назначенное лечение было неэффективным. Сохранялась высокая температура, на конечностях и туловище появились множественные пузырьки, покрытые геморрагическими корками. Больная наблюдалась дерматологом и педиатром по месту жительства. От госпитализации мать отказалась, но учитывая нарастающую тяжесть болезни, повторно вызванной бригадой СМП ребенок был помещен в реанимационное отделение ДГБ №7, где был консультирован проф. В.Н. Гребенюком и установлен диагноз «герпетиформная экзема Юлиусберга—Капоши».
В день поступления на коже лица, туловища, конечностей на фоне эритемы и отечности наблюдались множественные обширные везикулезно-пустулезные и геморрагические корки, а также лимфоаденопатия подчелюстных, шейных, аксилярных и паховых областей (рис. 1).
В день поступления при обзорной рентгенографии также установлен диагноз пневмонии.
Из анамнеза жизни. Ребенок от второй беременности, протекавшей с угрозой прерывания на 5—8-й неделе и с 30-й по 32-ю неделю. Первые роды на 33—34-й неделе путем кесарева сечения (отслойка плаценты, кровотечение). Масса тела при рождении 1600 г. Находилась на лечении в ДГБ №7 в течение 1 мес. На грудном вскармливании с 1-го по 6-й месяц, с 6-го месяца — на смеси нутрилон (гипогалактия). Травм и операций не было.
Учитывая характер и тяжесть ВПГ-патологии, в больнице ребенок получал комплексную терапию, включавшую инфузионные средства (глюкозо-солевые растворы), парентеральное питание (аминовен, интралипид), репаранты (актовегин), гастропротектор (нексиум), антибактериальную терапию (меронем 7 сут, медовир 6 сут, клацид внутрь), иммунопрепараты (габриглобин, виферон per rectum); сердечные гликозиды (дигоксин); энтеральное питание (фрисовом 100×5 раз); прокинетики (мотилиум 2,0 3 раза в день), бифидумбактерин 5 доз в сутки, фенибут по 1/4 таблетки 3 раза в сутки.
Уже через 3 сут отмечалась положительная динамика кожного процесса и общего состояния. Пораженная кожа начала очищаться от геморрагических корок. Состояние ребенка оставалось стабильно тяжелым. Кожные высыпания постепенно регрессировали. На месте отторжения геморрагических корок оставалась вторичная эритема. Кожа и слизистые оболочки были гиперемированы, сохранялись явления стоматита. Тургор кожи снижен.
Дыхание самостоятельное, адекватное. Носовое дыхание затруднено. Экскурсия грудной клетки достаточная, симметричная, при беспокойстве — умеренно выраженное компенсаторное тахипноэ.
Аускультативно дыхание пуэрильное, проводится равномерно, хрипы проводные, единичные, частота дыхательных движений — 25—35 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. ЧСС 131—148 в минуту, при беспокойстве отмечается синусовая тахикардия до 185 в минуту, АД 89/52 мм рт.ст. Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Печень +2 см, селезенка +1,5 см из-под края реберной дуги. Перистальтика кишечника выслушивается. Стула не было. Мочится самостоятельно. Диурез достаточный.
Тяжесть состояния ребенка обусловлена интоксикационным синдромом на фоне течения инфекционного процесса, вызванного ВПГ.
Согласно заключению невролога, клинических данных острой нейроинфекции не выявлено.
Состояние ребенка через 1 нед стало средней степени тяжести, а через 10 сут лечения — удовлетворительным. Очаговой неврологической и менингеальной симптоматики в ходе осмотра не выявлено. Зрачки D=S, равномерно умеренно сужены. Фотореакция живая содружественная. Кожные покровы бледно-розовые, сухие, микроциркуляторные нарушения преходящие. Видимые слизистые оболочки увлажнены, бледно-розовые. Склеры обычной окраски. Генерализованных отеков не наблюдалось. Сохранялась некоторая пастозность тканей лица, глаза оставались запавшими. Кожный синдром постепенно регрессировал: кожа очищалась от корковых наслоений, уменьшились воспалительные явления (рис. 2).
Представленное нами клиническое наблюдение отличается редкостью патологии, особенно у младенцев, и крайне тяжелой клинической картиной. Заражение нашего пациента произошло от матери, на губе которой обнаружены корки от разрешающегося герпеса. Случая этого заболевания ребенка могло не быть, если бы мать знала о риске заражения младенца при герпесе у близких, окружавших девочку, но это уже относится к профилактическому аспекту заболевания. Это немаловажно, учитывая возможность вовлечения в инфекционный процесс внутренних органов и развития серьезных последствий, в том числе и летального исхода. Знание этого вирусного синдрома, обычно ассоциированного с атопическим дерматитом, свидетельствует о довольно быстром регрессировании заболевания при своевременном и адекватном лечении.