Красный плоский лишай (КПЛ) — хронический или подострый дерматоз, характеризующийся нередким вовлечением в патологический процесс слизистых оболочек и придатков кожи [1, 2].
Это полиэтиологическое заболевание, в патогенезе которого важная роль отводится иммунным нарушениям, что подтверждается случаями его развития при тимоме, аутоиммунных процессах, ВИЧ-инфекции [3]. Особую роль при КПЛ играют изменения клеточного звена иммунитета [4]. Согласно современным представлениям, развитие КПЛ связано с аутоиммунным разрушением Т-клетками базальных кератиноцитов, измененных под влиянием вирусных, лекарственных и других антигенов, а ведущая роль в нем отводится активации Тh1 иммунного ответа и апоптозу базальных кератиноцитов [5].
Исходя из важной роли аутоиммунных механизмов в развитии КПЛ и нерешенности проблемы его лечения [6], цель нашего исследования — разработка иммунологических критериев направленной иммунокоррекции при этом заболевании методом экстракорпоральной фотохимиотерапии (фотофереза — ФФ).
ФФ является современным методом направленной иммунокоррекции, обладающим иммуномодулирующим и активирующим клеточный апоптоз действием [7]. Однако при КПЛ он использовался лишь отдельными зарубежным авторами на ограниченном количестве больных и без учета воздействия данного метода на основные параметры систем клеточного иммунитета и апоптоза [8—11].
В отделении дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского под нашим наблюдением находились 10 больных (2 мужчин, 8 женщин) с распространенным КПЛ в возрасте 24—72 лет с давностью заболевания от 1 мес до 39 лет. Из них 9 безуспешно или с непродолжительным положительным эффектом лечились ранее; в одном случае с использованием системных кортикостероидов. У 3 пациентов патологический процесс поражал кожу, у 7 — кожу и слизистые оболочки полости рта (у 2 с поражением слизистой оболочки половых органов). Распределение по клиническим формам было следующим: обычный КПЛ — у 6 больных (высыпания представлены фиолетово-красными папулами полигональной формы с пупковидным вдавлением в центре; очаги располагались преимущественно на сгибах предплечий, боковых поверхностях туловища, в области поясницы, на голенях; в каждом случае имел место интенсивный зуд), пигментный КПЛ — у 1 (высыпания представлены интенсивно пигментированными лихеноидными папулами и бляшками диаметром до 5 см, расположенными в кожных складках, на шее, боковых поверхностях туловища, голенях, беспокоил незначительный зуд), линейный КПЛ — у 1 (представлен мелкими фиолетово-красными папулами с пупковидным вдавлением в центре, расположенными по наружной части левой нижней конечности, беспокоил значительный зуд), вульвовагинально-гингивальный синдром (ВГС) с тяжелыми эрозивными поражениями полости рта и половых органов — у 2 пациентов (в одном случае с ониходистрофией). При поражении полости рта в 2 случаях имела место типичная (сетчатая) форма (поражения в виде нежной сетки белесоватых поверхностных линий и точек, без субъективных ощущений), в 2 — экссудативно-гиперемическая форма (в виде сетчатых белесоватых высыпаний на фоне эритематозных пятен до 20—22 мм в диаметре, процесс локализовался на слизистой оболочке твердого неба и частично переходил на мягкое небо, верхний десневой отросток и верхние переходные складки), в 3 — эрозивно-язвенная форма (в 2 случаях с ВГС с наличием на слизистой оболочке ярко-красных эрозий с белесоватым сетчатым рисунком по периферии, которые не заживали до 1 года; у 2 пациенток высыпания полностью разрешались, однако появлялись по линиям смыкания зубов). Тяжело протекавшие формы КПЛ отмечены у 4 пациентов.
При комплексном обследовании больных выявлены следующие сопутствующие заболевания: хронический гастрит — 4 случая, хронический колит — 2, пиелонефрит — 2, сахарный диабет — 2.
Определение дифференцировочных антигенов и адгезивных молекул на клетках периферической крови проводили методом проточной цитофлюорометрии. Для иммунофенотипирования клеток периферической крови применялась широкая панель моноклональных антител (МКА) серии ICO (НПЦ «МедБиоСпектр», Россия). В ходе иммунологического обследования у всех пациентов оценивалось содержание CD3, CD4, CD8, CD16, CD20, CD11b, CD50, HLA-DR, CD38, CD25, CD71, CD95, CD45 RA, IgA, IgM, IgG.
Проточную цитофлюорометрию проводили в реакции непрямой иммунофлюоресценции. Для этого 50 мкл 5·105 клеток инкубировали с 20 мкл МКА при комнатной температуре в течение 30 мин. После однократной отмывки в PBS центрифугировали в течение 7 мин при 1500 об/мин, клетки инкубировали при 4 °С в течение 30 мин с 20 мкл ФИТЦ-меченой сывороткой барана против иммуноглобулинов мыши (НПЦ «МедБиоСпектр»). Затем клетки 2 раза отмывали и ресуспензировали в PBS, содержащем 1% формалин и 0,1% азид натрия. Экспрессию антигенов на лимфоцитах определяли на проточном цитофлюорометре FACScan («Becton Dickinson»). В каждой пробе анализировали 5000–10 000 событий в зависимости от цели исследования. Для анализа экспрессии антигенов на определенных популяциях клеток (лимфоциты, моноциты, нейтрофилы) устанавливали «окна» дискриминации или гейты, которые соответствовали определенным физическим параметрам, за экспрессию маркера принимали клетки, дающие сигнал флюоресценции с интенсивностью выше порогового значения.
Количество Ig классов G, А, М в сыворотке крови определяли методом радиальной иммунофлюоресценции в геле. Исследуемые образцы сыворотки или плазмы помещали в лунки агара, содержавшие антитела к одному из классов Ig определенной концентрации. Ig, диффундирующие из лунок в агар, при взаимодействии с соответствующим антителом образовывают кольца преципитации, размер которых зависит от содержания в образце Ig соответствующего класса.
Больные КПЛ характеризовались аберрантным типом экспрессии Т-лимфоцитов, который был обусловлен снижением хелперной субпопуляции и увеличением относительного количества цитолитических Т-лимфоцитов (см. таблицу; рис. 1 и 2).
Увеличенное количество естественных киллерных клеток (CD16), а также присутствие на них молекул 2-го класса гистосовместимости (HLA-DR) указывало на повышенную активацию механизмов врожденного иммунитета, который реализуется через ингибирующие киллер-иммуноглобулин-подобные рецепторы, распознающие разные аллельные группы молекул HLA, отсутствие которых часто встречается на вирусинфицированных и опухолевых клетках (рис. 3 и 4).
Присутствие на этих клетках интегриновой молекулы адгезии (CD11b) позволяет им осуществлять трансэндотелиальную миграцию и перемещаться к клеткам-мишеням — кератиноцитам (рис. 5 и 6).
Наличие пула эффекторных цитолитических Т-лимфоцитов (CD8+) с коэкспрессией на них CD25 — рецептора к интерлейкину-2, подтверждает данное предположение и позволяет считать их аутореактивным клоном.
Высокая степень корреляционной зависимости Т-хелперов (CD4+) с CD45 RA (рис. 7)
Таким образом, КПЛ характеризуется рядом иммунных нарушений, обусловленных смещением цитокинового профиля в сторону увеличения Т-хелперных клеток, относящихся ко 2-му типу, синтезирующих провоспалительные цитокины.
Основанием для лечения КПЛ методом ФФ могут явиться положительные результаты, полученные нами, и при ряде аналогичных заболеваний, сопровождающихся сходными иммунными нарушениями, приводящими к расстройству иммунологической толерантности (вульгарной пузырчатке, атопическом дерматите, склеродермии и псориазе).