Трихомикозы гладкой кожи и волосистой части головы характеризуются широким и повсеместным распространением [1—5]. В группу дерматофитий с поражением волос объединены микроспория, трихофития, фавус. В последние годы определенное внимание уделяется малассезиа-фолликулиту, при котором поражаются волосяные фолликулы [6].

Трихомикозы наиболее часто регистрируются у детей. При грибковых поражениях волосистой части головы (устаревшее название — стригущий лишай) поражаются кожа волосистой части головы и волосы. В патологический процесс вовлекается не только кутикула, но и корковое, и мозговое вещество волоса. Необходимо учитывать, что страдают не только жесткие волосы волосистой части головы, ресниц, бровей, верхней губы, подбородка, подмышечных и паховых областей, а также и пушковые волосы гладкой кожи лица, туловища и конечностей [3, 7].

В Российской Федерации наиболее часто встречается микроспория, обусловленная зоофильным возбудителем Mustelus canis, вызывающим поражение по типу эктотрикс. Реже диагностируется трихофития, обусловленная антропофильным Trichophyton tonsurans, вызывающим поражение по типу эндотрикс. Достаточно редко выявляется трихофития, обусловленная зоофильными T. mentagrophytes var. gypseum и T. verrucosum, вызывающими поражение по типу эктотрикс. Единичные случаи обусловлены антропофильным M. ferrugineum, вызывающим поражение по типу эктотрикс, антропофильным T. schoenleinii, вызывающим фавозный тип поражения и др. [2, 6].

Несмотря на значительные успехи и совершенствование диагностики и лечения трихомикозов, в последние годы отмечаются и некоторые трудности в ведении пациентов [4—7].

В литературе [1—9] обсуждаются разные методы лечения трихомикозов. Так, в двух рандомизированных многоцентровых «слепых» исследованиях у детей 4—12 лет показано преимущество применения тербинафина в гранулах по сравнению с суспензией гризеофульвина при поражении, обусловленном T. tonsurans. В то же время при поражении, вызванном M. canis, гризеофульвин был эффективнее тербинафина [8].

Результаты метаанализа рандомизированных исследований [10] также свидетельствуют о целесообразности использования тербинафина при трихофитии, гризеофульвина — при микроспории. Оба препарата отличались хорошим уровнем безопасности.

Имидазольные препараты реже применяются при лечении трихомикозов [3]. В педиатрической практике их назначение разрешено с 12 лет.

Современные антимикотические средства обладают вариабельной терапевтической эффективностью при разных трихомикозах, что указывает на необходимость оптимизации определения этиологического фактора [6]. Ошибки в диагностике трихомикозов могут приводить к развитию tineaincognitо — состояния, при котором применение топических глюкокортикоидов или топических ингибиторов кальциневрина способствует значительному распространению микоза или существенному изменению клинической картины [11—15].

С целью изучения клинических особенностей течения трихомикозов и устранения причин, затрудняющих терапию, нами проведен анализ анамнестических данных, нозологических форм трихомикозов и проведенного лечения, по материалам 8-й Детской инфекционной больницы Москвы.

В 2010 г. в стационаре 8-й Детской больницы Москвы находились 196 детей от 1,5 до 15 лет, страдавших трихомикозами. Помимо клинического осмотра, диагностика включала микроскопический, культуральный методы исследования, обследование с помощью лампы Вуда. Поражение, обусловленное M. canis, выявлено у 189 детей, из них у 74 имелось поражение волосистой части головы и гладкой кожи, у 68 — волосистой части головы, у 47 — гладкой кожи. На волосистой части головы были представлены 1—2 или более крупных очага округлой формы с четкими границами и отрубевидным шелушением на поверхности. По периферии этих очагов иногда обнаруживалось много мелких. Волосы обламывались на 5—6 мм над уровнем кожи. У 24 детей были поражены брови и/или ресницы. Пушковые волосы были вовлечены в процесс у всех пациентов. На гладкой коже имелись многочисленные эритемато-сквамозные очаги разных размеров. Периодически беспокоил легкий зуд.

Трихофития, обусловленная T. tonsurans, диагностирована у 6 детей. Пораженные участки располагались преимущественно в затылочной и височной областях, где на поверхности кожи имелось диффузное, на некоторых участках — мелкоочаговое шелушение. Коротко обломанные волосы обнаруживались под чешуйками.

Поражения гладкой кожи при хронической трихофитии локализовались на коже ягодиц, в области коленных суставов и предплечий, у 2 детей — на лице.

Периодически у всех пациентов с поверхностной трихофитией отмечались приступы умеренного зуда.

Инфильтративно-нагноительная трихофития, обусловленная T. verrucosum, обнаружена у 1 ребенка. Три очага поражения на волосистой части головы в теменной области значительно возвышались, были выражены экссудация и инфильтрация. Краевой валик выполнен мелкими пузырьками, ссыхающимися в корочки. В процесс были вовлечены пушковые волосы.

В условиях стационара единственным доступным системным препаратом являлся гризеофульвин. Его применяли по общепринятой методике: при микроспории — из расчета 22 мг/кг массы тела, при трихофитии — 15 мг/кг массы тела в 2—3 приема ежедневно до первого отрицательного анализа на грибы, затем в тех же дозировках через сутки в течение 2 нед, следующие 2 нед — 2 раза в неделю. Наружно применяли препараты йода, серы, дегтя, на очаги на гладкой коже наносили сертаконазол, при инфильтративно-нагноительной трихофитии — ихтиол.

Распределение пациентов с трихомикозами по нозологическим формам в стационаре Москвы в значительной степени отражало характерную для Российской Федерации структуру заболеваемости. Среди 189 детей, страдавших микроспорией, у 69, в том числе у 1,5-годовалого мальчика, имелись анамнестические указания на контакт с больным животным (кошкой или собакой); 25 предположительно заразились от других детей, 2 — от взрослых, в других случаях источник заболевания выявить не удалось. В течение года зарегистрировано 8 случаев одновременного пребывания в стационаре детей из одной и той же семьи.

Все 8 детей, страдавших поверхностной трихофитией, происходили из семей мигрантов (из Азербайджана, Молдавии, Таджикистана).

У ребенка, страдавшего инфильтративно-нагноительной трихофитией, в анамнезе (во время летнего отдыха в деревне) выявлен контакт с больным теленком.

Из 196 детей 92 ребенка росли в неполных семьях, 18 были воспитанниками детских домов и интернатов. Отсутствие четких критериев материального неблагополучия не позволяет нам точно указать количество необеспеченных детей, однако следует отметить, что значительная часть пациентов материально нуждались.

До пребывания в стационаре 14 пациентам лечение проводилось по месту жительства. В 8 случаях применялись наружные антимикотические препараты по поводу микроспории гладкой кожи в течение 2—6 нед. В связи с отсутствием эффекта дети были направлены в стационар. Четырем детям также назначали наружные антимикотические препараты по поводу микроспории гладкой кожи и в связи с появлением очагов поражения на волосистой части головы, через 3—4 нед лечения пациенты также направлялись в стационар. Двое детей с поражением волосистой части головы и гладкой кожи получали тербинафин внутрь по 125 мг/сут (по-видимому, в соответствии с инструкцией по применению препарата, согласно которой данная дозировка рекомендуется при массе тела 20—40 кг), при отсутствии терапевтического эффекта (в 1 случае через 2 мес, в другом — через 4 мес) пациентов направили в стационар [1].

Детям, страдавшим микроспорией (6 человек), первоначально по месту жительства был поставлен диагноз «аллергический дерматит» и назначены топические кортикостероидные средства. Микологическое исследование и последующее направление в стационар были проведены только после дальнейшего распространения процесса через 6—14 сут.

Проведенная в условиях стационара терапия во всех случаях привела к полному клиническому и микологическому излечению. Продолжительность лечения варьировала от 35 до 50 сут. Имелась прямая зависимость от наличия сопутствующих заболеваний (хронических тонзиллита, гайморита, бронхита).

Лечение все пациенты перенесли хорошо, побочных реакций не зарегистрировано.

Представленные нами результаты свидетельствуют о том, что в стационаре Москвы, специализированном по оказанию микологической помощи детям, большинство пациентов составляют дети, страдающие зоонозной микроспорией. Миграция населения влияет на структуру заболеваемости и у детей, что, по-видимому, привело к появлению поверхностной трихофитии, обусловленной T. tonsurans. Инфильтративно-нагноительная трихофития остается достаточно редким микозом.

Поскольку значительная часть пациентов из социально неблагополучных и малообеспеченных семей, возникает необходимость дальнейшего изучения социального профиля страдающих трихомикозами, с последующей разработкой адекватных мер профилактики.

Как и в ранее представленных наблюдениях [2, 6], нами отмечены ошибки в диагностике и терапии трихомикозов. Неполный сбор анамнеза, ограничение только клинической диагностикой без привлечения результатов лабораторных исследований, микроскопическое исследование без культуральной диагностики и обследования с помощью лампы Вуда приводят к ошибкам в диагностике и, как следствие, — в лечении пациентов с трихомикозами [6].

Среди терапевтических ошибок показательно применение тербинафина в обычной дозировке при поражениях, обусловленных M. canis, в то время как доказано, что препаратом выбора при микроспории является гризеофульвин [8, 10], а тербинафин используется в увеличенной дозировке — по 94 мг/сут при массе тела до 20 кг и 186 мг/сут при массе тела 20—40 кг, что на 50% превышает дозу, предложенную аннотацией к препарату [1].

Ошибки в диагностике трихомикозов, приводящие к назначению топических глюкокортикостероидов, создают почву для развития tinea incognitо.

Хотя препаратом выбора при трихофитии является тербинафин [8, 10], в условиях обычного стационара лечение пациентов с трихофитией проводили гризеофульвином, который во всех случаях оказался достаточно эффективным.

В настоящее время необходимо разрабатывать меры профилактики и лечения трихомикозов с учетом таких факторов, как социальный статус, уровень благосостояния, распространение миграции.

Представленные ошибки в диагностике и лечении трихомикозов указывают на недостаточный уровень подготовки врачей. По-видимому, следует уделять больше внимания изучению трихомикозов как в медицинских вузах, так и на разных этапах последипломного образования.