Филиал «Вешняковский» Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения (МНПЦДК ДЗМ; до 2012 г. — кожно-венерологический диспансер №15 Главного управления здравоохранения Восточного административного округа Москвы) является лечебно-профилактическим учреждением (ЛПУ), оказывающим специализированную медицинскую помощь как пациентам с заболеваниями кожи, так и с инфекциями, передающимися половым путем, в порядке амбулаторной, стационарной и консультативной помощи. Медицинская деятельность филиала осуществляется в условиях и в соответствии с лицензионными требованиями.

Данное ЛПУ имеет сорокалетнюю историю.

С 2004 г. филиал «Вешняковский» МНПЦДК ДЗМ располагается в комфортабельном 7-этажном здании. Это крупнейшее медицинское учреждение Москвы, организационно-штатная структура которого включает поликлинику и стационар.

Поликлиника состоит из двух дерматовенерологических отделений, отделения платных медицинских услуг, клинико-диагностической и межрайонной бактериологической лабораторий, оснащенных современным оборудованием для проведения высокотехнологичных методов исследований, в том числе ПЦР-диагностики.

Стационар представлен двумя дерматовенерологическими отделениями круглосуточного пребывания на 160 коек и отделением дневного пребывания на 20 коек. Существенным компонентом вспомогательного лечения в объеме комбинированной терапии пациентов с патологией кожи в условиях стационара является физиотерапевтическое отделение, оснащенное современным оборудованием для проведения электро- и теплолечения, ПУВА и лазеротерапии, лечебной физкультуры.

В структурное подразделение стационара входит также приемное отделение, в котором осуществляются осмотр и диагностика пациентов, госпитализируемых в отделения филиала. Приемное отделение оснащено смотровым кабинетом, осадочной палатой для изоляции пациентов, сомнительных по эпидемиологическому окружению, или в случае возникновения ургентной ситуации на момент поступления, комнатой для санитарной обработки больных, подсобными помещениями и гардеробом. Штатное расписание включает заведующего отделением, врача-дерматовенеролога, трех медицинских сестер и санитарку-уборщицу.

Госпитализация в стационарные отделения филиала «Вешняковский» МНПЦДК проводится в плановом порядке и в соответствии с приказом ДЗМ №988 от 11.09.12 «О порядке госпитализации больных дерматовенерологического профиля в специализированные стационары Департамента здравоохранения города Москвы», предусматривающим централизованное направление больных в стационары города через городской пункт по госпитализации пациентов дерматовенерологического профиля.

В мае 2012 г. в состав приемного отделения стационара филиала «Вешняковский» МНПЦДК вошел городской пункт госпитализации пациентов дерматовенерологического профиля, контроль за работой которого возложен на заведующего приемным отделением. Основными задачами городского пункта является осуществление централизованной госпитализации больных кожными и венерическими заболеваниями в профильные московские стационары с последующей выдачей наряда на стационарное лечение или перевод из многопрофильных и специализированных ЛПУ, а также получение и обработка информации от филиалов о потребности в стационарных койках.

Для госпитализации в стационар филиала «Вешняковский» пациент должен иметь паспорт, полис обязательного медицинского страхования, направление на госпитализацию (форма №057/У-04), выписку из амбулаторной карты (форма №027/у) с данными догоспитального обследования, проводимой ранее терапии, результатами анализа крови на сифилис давностью не более 1 мес, выписку из амбулаторной карты поликлиники по месту жительства (форма №027/у) о состоянии здоровья, оформленную участковым терапевтом, с указанием сопутствующей патологии, рекомендаций по лечению для соматически отягощенных пациентов, а также перечня препаратов, принимаемых пациентом в настоящее время, результатов лабораторного скрининга (общих анализов крови и мочи, биохимического анализа крови давностью не более 14 сут). Для пациентов, страдающих сахарным диабетом, в заключении о возможности их пребывания в условиях узкопрофильного стационара указывается уровень глюкозы крови (давность не более 5 сут); при состояниях, связанных с нарушением сердечного ритма, заболеваниях щитовидной железы — результаты электрокардиограммы давностью не более 10 сут. Для всех пациентов необходимо наличие результата (заключения) флюорографического или рентгенографического обследования органов грудной клетки (приказ ДЗМ №339 от 04.07.02 «О реализации комплексной программы «Целевая диспансеризация населения Москвы по раннему выявлению туберкулеза»», Постановление Правительства РФ №892 от 25.12.01 «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации»), для женщин — заключение гинеколога (необходимо при направлении пациентки на физиотерапевтическое лечение в объеме комбинированной терапии).

Противопоказаниями для стационарного лечения в условиях филиала «Вешняковский» являются острые соматические патологии; хронические заболевания в период обострения или декомпенсации и требующие динамического наблюдения специалистов; острые инфекционные заболевания, а также необходимость постоянного индивидуального ухода при отсутствии способности к самостоятельному передвижению и самообслуживанию. Пациенты с компенсированным течением сердечно-сосудистых заболеваний, бронхиальной астмой, хроническим обструктивным бронхитом, сахарным диабетом, хроническими заболеваниями крови должны иметь при поступлении препараты плановой базисной терапии на весь срок лечения в стационаре. Пациенты, состоящие на диспансерном учете у эпилептолога, психиатра, гематолога, должны иметь заключения и рекомендации соответствующих специалистов. Иногородние и иностранные граждане госпитализируются в соответствии с приказами ДЗМ №1400 от 02.11.09 и №988 от 11.09.12.

В отделения круглосуточного пребывания госпитализируются пациенты с острым патологическим процессом и в период обострения хронического дерматоза. Анализ показателей работы приемного отделения за 2009—2011 гг. показал незначительное снижение основных показателей работы круглосуточного стационара (табл. 1).

Так, в 2009 г. в условиях круглосуточного стационара пролечены 1590 (56,9%) больных, в 2011 г. — 1451 (51,5%). Разница между количеством пролеченных пациентов в 2009 и 2011 гг. составила 5,4%. В результате оборот койки за 2011 г. снизился на 0,8% (с 9,9% в 2009 г. до 9,1% в 2011 г.).

В отделении дневного пребывания отмечена тенденция к улучшению показателей. Так, в 2011 г. в нем был пролечен 361 (77,3%) человек, а в 2009 г. — 271 (55,3%), т.е. на 22% больше, чем в 2009 г. Следовательно, оборот койки за 2011 г. увеличился на 4,6% по сравнению с 2009 г. (18,1% в 2011 г. и 13,5% в 2009 г.).

Работа койки суточного и дневного пребывания в течение 2009—2011 гг. варьировала (см. табл. 1). Наиболее высокий показатель отмечен в 2009 г. — 186 койко-дней (178,3 койко-дня в 2011 г.). Наилучшие показатели занятости коек отмечены в дневном отделении — 230 койко-дней в 2011 г. по сравнению с 169 койко-днями в 2009 г.

Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре снижается, что связано с приведением этого показателя к установленным нормам. За 2009—2011 гг. средняя продолжительность пребывания на стационарной дерматологической койке варьировала от 18,9 койко-дня в 2009 г. до 18,2 в 2011 г. (среднее значение — 18,6 койко-дня), что в среднем входит в установленные нормы.

Выполнение плановых показателей остается неравномерным (см. табл. 1). По суточному и дневному отделениям план не приближается к 100%.

Снижение потока пациентов в специализированные стационары может быть обусловлено рядом причин:

— отсутствием в филиале «Вешняковский» реабилитационной базы, кроме физиотерапии;

— нежеланием пациентов проходить лечение под контролем, особенно если нет необходимости в листке нетрудоспособности;

— обилием средств для наружного лечения в аптеках, которые отпускаются без рецепта;

— оттоком пациентов к другим частнопрактикующим дерматовенерологам;

— открытием в Москве профильных коек дневного пребывания;

— сокращением сроков госпитализации в суточном отделении согласно приказу Министерства здравоохранения РФ.

Однако показатели коечного фонда имеют сезонную зависимость. Максимальный прирост показателя оборота коек приходится с февраля по апрель (максимальный пик в апреле) и с октября по декабрь (максимальный пик в декабре); (см. рисунок).

Данный факт, возможно, связан с сезонностью и циклическим характером течения дерматологических заболеваний, а также существенную роль в этом играют социальные причины, вызывающие желание пациентов госпитализироваться в стационарное отделение (бытовые условия, материальное положение и др.).

Большинство (64%) пациентов госпитализировались в возрасте 17—55 лет, т.е. относились к трудоспособной возрастной категории и в большей степени испытывали эстетический дискомфорт, а также были менее психоэмоционально адаптированы в коллективе, особенно в дебюте заболевания. В то же время наметилась тенденция к увеличению числа госпитализированных старше 55 лет (36% в 2011 г. и 31% в 2010 г.; табл. 2).

Чаще госпитализируются пациенты, страдающие такими хроническими заболеваниями, как псориаз (2458 человек, 48%), экзема (1170 человек, 23%), атопический дерматит (314 человек, 6,1%). По нашему мнению, это связано прежде всего с неблагоприятной экологической обстановкой, нерациональным питанием, бесконтрольным использованием лекарственных препаратов, что приводит к аутосенсибилизации и недостаточной резистентности организма населения, проживающего в мегаполисе. За отчетный период в стационарных условиях филиала получили лечение пациенты с ограниченной склеродермией (82 случая, 1,41% от общего количества пролеченных пациентов), токсидермией (66 человек, 1,29%), васкулитами (48 человек, 0,9%), красным плоским лишаем (44 человека, 0,8%), угревой болезнью (37 человек, 0,7%), а также с розацеа, парапсориазом, дискоидной красной волчанкой, герпетиформным дерматитом Дюринга, вульгарной пузырчаткой, буллезным пемфигоидом, склероатрофическим лихеном, кератодермиями (см. табл. 2).

За 2009—2011 гг. повторные госпитализации составили 44,2%, что может быть обусловлено несоблюдением лечебно-охранительного режима: погрешностью в диете; низкой социальной адаптацией; низким материальным уровнем жизни и, как следствие, — невозможностью приобретать препараты, необходимые для продления клинической ремиссии, в объеме поддерживающей терапии; злоупотреблением вредными привычками; наличием неконтролируемого течения сопутствующих соматических заболеваний, часто из-за отсутствия критического отношения к состоянию своего здоровья, нередко на фоне нарушения психоэмоционального статуса и потребности коррекции в профильных учреждениях; негативным отношением к перспективе расширенного инструментального и лабораторного обследования врачами смежных специальностей по месту жительства. Несомненно, важным фактором, способствующим неоднократным повторным госпитализациям пациентов в течение года, является отсутствие преемственности между амбулаторно-поликлинической сетью и специализированными стационарами и, как следствие, - низкий уровень наблюдения за пациентами, подлежащими диспансерному учету, как по сопутствующим патологиям, так и по основному заболеванию.

Среди сопутствующих заболеваний у дерматологических больных наиболее часто выявлялись эндокринопатии (640 человек, 12,5%), тяжелые формы сердечно-сосудистых заболеваний (666 человек, 13%) и хирургические заболевания (509 человек, 8,2%; см. табл. 2). Соматически отягощенные пациенты, направленные на стационарное лечение в филиал «Вешняковский», госпитализировались в состоянии длительной ремиссии сопутствующих заболеваний или медикаментозной компенсации, а при необходимости проводилась коррекция базисной терапии специалистами-консультантами учреждения.

В 7,6% случаев имело место расхождение с диагнозами учреждений, направивших пациента в стационар. Заключительный клинический диагноз выставлялся на основании лабораторных и инструментальных методов исследования, в том числе патоморфологического, а также оказанной консультативной помощи профессорско-преподавательским составом клинических кафедр, расположенных на базе филиала.

В приемном отделении филиала «Вешняковский» МНПЦДК ДЗМ с января 2011 г. ведется учетная документация с целью проведения анализа дефектов направления, допущенных Московскими филиалами, а также дерматовенерологами других ЛПУ. Так, за 2011 г. выявлено 162 дефекта направления.

Анализируя статистические данные дефектов направления, следует отметить недостаточной объем обследования на догоспитальном этапе с целью выявления возможных противопоказаний для пребывания в условиях узкопрофильного стационара, а также отсутствие дифференцированного подхода дерматовенерологов амбулаторно-поликлинической службы при решении вопроса о госпитализации (табл. 3).

Таким образом, для оптимизации взаимодействия и сотрудничества врачей филиалов и смежных специальностей других московских ЛПУ и в целях оптимизации использования коечного фонда филиала необходимо:

— определить критерии распределения потоков больных по стационарам дерматологического профиля (учитывая наличие сопутствующей патологии);

— определить порядок догоспитального обследования больных и обеспечить его четкое выполнение;

— усилить работу врачей филиалов, так как целью пребывания больного в стационаре является снятие остроты патологического процесса на коже, подбор адекватной терапии для дальнейшего ведения больного, долечивание которого целесообразно проводить по месту жительства, что позволит рациональнее использовать коечный фонд;

— планировать развитие современных технологий для привлечения пациентов в стационарные отделения;

— предоставлять направления на госпитализацию в дерматовенерологические стационары пациентам после предъявления ими справки от терапевта, данных флюорографии и результатов лабораторного обследования;

— повышать уровень преемственности между ЛПУ округа посредством планирования и организации совместных конференций, семинаров, выездных коллегий, медицинских советов, совещаний и др.;

— координировать взаимодействия разных служб и ведомств в решении комплексных медико-социальных проблем;

— осуществлять контроль за качеством диагностики и лечения пациентов по результатам консультативной помощи, проводимой высококвалифицированными специалистами в муниципальных ЛПУ округа, а также при выездах в подведомственные учреждения здравоохранения;

— контролировать контингенты диспансерных больных путем ежегодных и своевременных осмотров;

— своевременно направлять в специализированные ЛПУ округа с целью дообследования, а также беспрепятственно решать вопросы о переводе пациентов в другие ЛПУ при выявлении профильной патологии.