Вопрос о клиническом значении генитальных микоплазм в развитии различных патологических состояний остается предметом дискуссии.
Микоплазмы — самые мелкие (размер 0,1—1,2 мкм) прокариолитические грамотрицательные микроорганизмы, способные к саморепликации. Минимальной репродуцирующей единицей является элементарное тельце (0,2—0,7 мкм) сферической или овальной формы. Микоплазмы не имеют клеточной стенки в связи с отсутствием собственных ферментов, участвующих в синтезе составляющих ее компонентов [1].
У микоплазм есть трехслойная цитоплазматическая мембрана, обусловливающая осмотическую неустойчивость, а также пластичность и разнообразие форм.
Микоплазмы имеют наименьший размер генома среди прокариот (450—1000 КВР), что обусловливает высокие требования микроорганизмов к условиям культивирования [2]. Цикл развития микоплазм составляет 6 сут, при этом процесс деления во многом аналогичен таковому у бактерий. В то же время вследствие отсутствия клеточной стенки процесс репликации генома опережает деление цитоплазмы, что приводит к появлению многоядерных форм [3].
Основными факторами патогенности микоплазм считаются адгезины, токсины, ферменты агрессии и продукты метаболизма. Адгезины входят в состав поверхностных антигенов и способствуют адгезии микоплазм на клетках хозяина, что имеет решающее значение в развитии фазы инфекционного процесса. Эндотоксины выделены у многих генитальных микоплазм: их введение экспериментальным животным вызывает пирогенный эффект, лейкопению, геморрагические поражения, коллапс и отек легких.
Микоплазмы являются мембранными микроорганизмами и в процессе конкуренции за пищевые субстраты нарушают синтез белков, нуклеиновых кислот, аминокислот, влияют на метаболизм, экскрецию, всасывание инфицированных клеток [4].
Среди представителей класса Mollicutes имеется, по меньшей мере, 17 видов микоплазм и уреаплазм, обладающих способностью к контаминации человека.
Ureaplasmaurealyticum (прежнее название Т-микоплазмы) впервые обнаружены в 1954 г. в клиническом материале уретры, полученном у больного с симптомами уретрита.
К 1982 г. стало известно о наличии 14 серотипов U. urealyticum, которые в 1990 г. были разделены на два биовара — Т960 и Parvo. В 2002 г. из рода Ureaplasma выделены два самостоятельных вида — U. urealyticum (биовар Т960) и U. parvum (биовар Parvo). U. parvum включает 4 серотипа (1, 3, 6, 14), U. urealyticum — 10 серотипов (2, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13). Примечательно, что U. urealyticum выделяется у человека в 3 раза чаще, чем U. parvum.
В результате клинико-эпидемиологических исследований установлено, что у больных негонококковым/нехламидийным уретритом преобладают серовары 2, 5, 8 и 9 U. urealyticum [5].
В то же время U. urealyticum обнаруживались при преждевременных родах, врожденной пневмонии, легочной гипертензии, легочных заболеваниях у недоношенных детей, менингите, гидроцефалии, внутрижелудочковых геморрагиях и других патологических состояниях. Однако безупречных доказательств причастности U. urealyticum к перечисленным состояниям не получено. В частности, это можно объяснить тем, что генитальные микоплазмы (включая Ureaplasma spp.), как правило, выявляются в составе разных микробных ассоциаций.
Результаты экспериментальных, эпидемиологических и клинических исследований свидетельствуют, что U. urealyticum является возбудителем негонококкового уретрита у 20—40% (в среднем — у 30%, по другим данным — у 10—20%) больных мужчин и занимает 3-е место после C. trachomatis и M. genitalium [6].
В электронно-микроскопических исследованиях продемонстрировано, что U. urealyticum обладают способностью к адгезии на сперматозоидах, снижая их подвижность. Наличие подобных свойств выявлено и у M. genitalium [7].
Несмотря на то, что микоплазмы обнаруживаются у некоторых пациентов с хроническим бактериальным простатитом, вопрос о роли U. urealyticum в развитии воспалительного процесса в предстательной железе остается предметом дискуссии.
Получены многочисленные данные о том, что патогенность U. urealyticum реализуется в условиях, способствующих их массивной диссеминации на слизистых оболочках [8—10]. В связи с этим культуральное выделение данных микроорганизмов в низком количественном содержании или с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР; без количественной оценки) трудно считать прямым доказательством их роли в развитии заболевания [11].
Имеется много публикаций, в которых обсуждается роль U. urealyticum и M. hominis в развитии воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ). В связи с тем, что M. hominis является микроорганизмом, ассоциированным с бактериальным вагинозом, эти результаты могут отражать роль вагинального микробиоценоза у больных ВЗОМТ. Из фаллопиевых труб женщин с ВЗОМТ U. urealyticum выделяется редко, а экспериментальное моделирование сальпингита у обезьян с введением культуры U. urealyticum оказалось безуспешным, что, по мнению авторов, свидетельствует о сомнительном клиническом значении U. urealyticum в развитии ВЗОМТ.
Поиски объективных доказательств патогенности микоплазм привели к использованию количественных критериев — пороговых концентраций (количеств) возбудителя в исследуемом материале более чем 104 ЦОЕ/мл при наличии клинико-анамнестических данных, что может свидетельствовать о выраженных патогенных потенциях, а 103 ЦОЕ/мл и менее — о контаминации U. urealyticum органов мочеполовой системы.
Для выделения U. urealyticum используют культуральное исследование, которое позволяет провести количественную оценку и оценить чувствительность микроорганизмов к антимикробным препаратам. Однако культуральное исследование не всегда доступно и не позволяет установить видовую принадлежность микроорганизмов [12]. В то же время это обстоятельство является весьма важным, так как в настоящее время роль вида U. urealyticum в развитии уретрита считается доказанной, а клиническое значение U. parvum остается дискутабельным [5].
В отличие от культурального метод ПЦР в реальном времени позволяет проводить видовую идентификацию Ureaplasma spp., оценивать количественное содержание микроорганизмов, что важно для доказательства их роли в развитии воспалительного процесса.
В нашей стране для выявления генитальных микоплазм нередко используется метод прямой иммунофлюоресценции, который характеризуется большим процентом диагностических ошибок, в связи с чем его следует использовать как отборочный, скрининговый тест [12, 13].
Результаты исследований антительного ответа у больных с разными урогенитальными заболеваниями, ассоциированными с генитальными микоплазмами, противоречивы. Считается, что диагностическое значение может иметь только увеличение титра антител в 4 раза и более [14].
Следует подчеркнуть, что Ureaplasma spp. слабоиммуногенны, поэтому определять их специфические антитела нецелесообразно [15].
Учитывая высокую частоту выявления U. urealyticum у сексуально активных лиц обоих полов, выявление микроорганизма методом ПЦР не имеет диагностического значения. Появившаяся в последние годы модификация метода ПЦР — ПЦР в реальном времени, предоставляет ряд дополнительных возможностей — количественной оценки микроорганизмов в исследуемом клиническом материале, тестирования клинического материала одновременно на несколько возбудителей инфекций, передающихся половым путем (multiplex-ПЦР) [16].
В нашей стране методы лабораторной диагностики Ureaplasma spp. представлены в Номенклатуре медицинских услуг и работ (табл. 1) [17].
Диагноз уретрит, вызванный Ureaplasma spp., считается правомочным при обнаружении U. urealyticum, U. parvum при бактериологическом исследовании в количестве не менее 104 КОЕ на 1 мл или 1 г или при выявлении нуклеиновых кислот U. urealyticum, U. parvum молекулярно-биологическими методами в количестве, превышающем 104 ГЭ на клетку в сочетании с клиническими симптомами и/или лабораторными признаками уретрита.
При обнаружении Ureaplasma spp. в клиническом материале уретры (моче) следует оценить результаты микроскопического исследования.
Лабораторные критерии уретрита у мужчин:
— наличие 5 полиморфно-ядерных лейкоцитов и более в клиническом материале уретры при увеличении светового микроскопа 1000 и изучении не менее 5 полей зрения, или
— наличие 10 полиморфно-ядерных лейкоцитов и более в осадке первой порции мочи при увеличении светового микроскопа 400.
Лабораторные критерии уретрита у женщин:
— наличие 10 полиморфно-ядерных лейкоцитов и более в поле зрения в клиническом материале уретры при увеличении светового микроскопа 1000 и изучении не менее 5 полей зрения.
С позиции современных научных знаний и практического опыта считается, что выявление Ureaplasma spp. обусловливает назначение этиотропного лечения при наличии следующих показаний:
— клинические проявления инфекционно-воспалительного процесса при доказанном этиологическом значении данных видов микоплазм;
— наличие высокого риска предстоящих лечебно-диагностических инвазивных манипуляций на органах мочеполовой системы;
— бесплодие, при котором доказана этиологическая роль микоплазм.
В настоящее время при лечении воспалительных процессов, ассоциированных с генитальными микоплазмами, применяют препараты тетрациклинового ряда, макролиды и фторхинолоны. Следует иметь в виду, что U. urealyticum устойчивы к аминогликозидам и линкозаминам [18].
Активность антибактериальных препаратов в отношении U. urealyticum представлена в табл. 2 [19].
Сведения, представленные в табл.2, свидетельствуют о том, что наибольшей активностью в отношении U. urealyticum обладает кларитромицин. Это предполагает наличие высокой клинической эффективности данного препарата при лечении заболеваний уреаплазменной этиологии. В то же время в литературе [20] имеются сообщения о повторном выделении уреаплазм после лечения препаратами из группы тетрациклина в 2—30% наблюдений, что расценивается авторами как резистентность.
Результаты проведенных ранее исследований позволят объяснить случаи неэффективности лечения урогенитальных заболеваний, вызванных Ureaplasma spp. Так, обнаружена способность клинических изолятов U. urealyticum и U. parvum к образованию биопленки invitro [21].
При исследовании клинического материала уретры мужчин с симптомами негонококкового уретрита и хронического простатита выделены 7 изолятов U. urealyticum и 2 изолята U. parvum. В качестве контроля использовали 2 изолята U. urealyticum, полученные из мочи двух здоровых добровольцев. Лабораторная идентификация Ureaplasma spp. осуществлялась культуральным методом. Вид Ureaplasma spp. определяли с помощью амплификации гена рДНК 16S и секвенирования. Кроме того, определяли чувствительность выделенных штаммов уреаплазм к антибактериальным препаратам (в отношении штаммов, образовавших и не образовавших биопленку).
По результатам исследования установлено, что способностью к образования биопленки обладали 9 (82%) из 11 изученных штаммов. Общая устойчивость к антибиотикам уреаплазм, находившихся в форме свободных клеток была ниже, чем в биопленках и составила для эритромицина 0 и 44%, для ципрофлоксацина — 66,0 и 100%, для тетрациклина — 0 и 33% соответственно. Все 9 штаммов Ureaplasma spp., образующих биопленку, были полностью чувствительны к кларитромицину, независимо от того, находились они в свободном состоянии или в составе биопленки.
Способность Mycoplasma spp. образовывать биопленки изучена недостаточно, в связи с чем полученные авторами данные имеют важное научное и практическое значение, так как обнаружено, что U. urealyticum и U. parvum могут создавать биопленки in vitro. Авторы исследования сделали вывод о том, что способность изолятов Ureaplasma spp. образовывать биопленки обеспечивает микроорганизмам возможность персистировать в организме человека в разных клинических ситуациях, вызывая хроническое течение инфекции и обеспечивая повышение устойчивости к воздействию антимикробных препаратов и иммунных механизмов человека [21].
Аналогичные свойства выявлены другими авторами in vivo у M. hominis в амниотической полости женщин с острым хориоамнионитом с помощью электронной микроскопии [22].
Учитывая данные о высокой активности кларитромицина в отношении Ureaplasma spp., наличие у препарата противовоспалительного действия и влияния на функциональную активность фагоцитов периферической крови, а также результаты исследования, продемонстрировавшего полную чувствительность к кларитромицину у изолятов Ureaplasma spp., находящихся как в форме биопленки, так и в свободном виде, применение кларитромицина при лечении урогенитальных заболеваний уреаплазменной этиологии представляется обоснованным.
Кларитромицин — полусинтетический антибактериальный препарат из группы макролидов, активен в отношении грамположительных (Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Listeria monocytogenes, Сorynebacterium spp.), грамотрицательных (Helicobacter pylori, Haemophilusinfluenza, Haemophilus ducreyi, Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis, Borrelia burgdorferi, Pausteurella multocida, Campylobacter spp.), анаэробных (Еubacterium spp., Peptococcus spp., Propionibacterium spp., Clostridium perfringens, Bacteroides melaninogenicus) бактерий и внутриклеточных микроорганизмов (Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, U. urealyticum, Mycoplasma pneumoniae).
При приеме внутрь кларитромицин, в отличие от эритромицина, устойчив в кислой среде желудка, в связи с чем назначается независимо от приема пищи. Период полувыведения основного вещества составляет около 3,5—4,5 ч, его метаболитов — 7,5—8,5 ч, что обеспечивает быстрое и пролонгированное действие кларитромицина по сравнению с эритромицином. Препарат активно накапливается в лимфоцитах, лейкоцитах и макрофагах, в результате чего создается высокая тканевая концентрация. Биодоступность кларитромицина составляет более 50%. Содержание в тканях, как правило, в несколько раз выше, чем в сыворотке.
Уровень антибактериальных препаратов в моче имеет важное значние при лечении инфекционно-воспалительных урогенитальных заболеваний. Кларитромицин характеризуется самым высоким процентом выведения с мочой активного метаболита среди всех макролидов, что может иметь клиническое значение вследствие воздействия на инфекционные агенты, адгезированные к эпителию уретры [23].
Кларитромицин также является ингибитором повторного роста бактерий, что обусловливает выраженный постантибиотический эффект.
Кларитромицин компании «Ранбакси» (Клабакс), одобрен независимым регулирующим агентством FDA к применению в США и европейским медицинским агентством ЕМА к применению в странах Евросоюза как качественный дженерик, полностью биоэквивалентный оригинальному препарату. Качество и биоэквивалентность оригинальному препарату также одобрены и для пролонгированной формы (препарат Клабакс ОД). Клабакс ОД применяется 1 раз в сутки.
При урогенитальных заболеваниях, вызванных Ureaplasma spp., кларитромицин (Клабакс ОД) назначают внутрь по 500 мг 1 раз в сутки. Длительность курса лечения составляет 7—14 сут. Применение препарата в период беременности противопоказано.
По мнению некоторых авторов, в ряде случаев этиотропная терапия урогенитальных заболеваний, вызванных Ureaplasma spp., может сопровождаться назначением иммунотропных препаратов после оценки состояния иммунологической реактивности пациента [24], однако данную точку зрения разделяют не все исследователи.