Сифилис остается одной из наиболее актуальных социально значимых инфекций с высоким уровнем заболеваемости во всех регионах России и преобладанием скрытых вариантов течения [1]. В связи с этим успешность борьбы с ним определяется наличием эффективных и доступных методов лабораторной диагностики. Серологические реакции, регламентированные приказом МЗ РФ №87 от 26.03.01 [2], включают группу нетрепонемных и трепонемных тестов, позволяющих надежно выявлять как ранние, так и поздние формы сифилиса, в том числе и скрытого. Однако лабораторная диагностика нейросифилиса (НС) в настоящее время характеризуется рядом проблем, проявляющихся наиболее остро при подозрении на асимптомное инфицирование центральной нервной системы (ЦНС). Такие разрешенные для ликвородиагностики в России трепонемные реакции, как иммуноферментный анализ (ИФА) и реакция иммунофлюоресценции с цельным ликвором (РИФ_ц), обладают высокой чувствительностью и специфичностью в отношении суммарных антител к Treponema pallidum. В то же время прямая клиническая интерпретация их позитивности в пользу НС при анализе спинномозговой жидкости (СМЖ) не оправдана, и более информативными признаются отрицательные результаты указанных тестов [3, 4]. Позитивность СМЖ в реакциях связывания комплемента с кардиолипиновым (РСК_к) и трепонемным (РСК_т) антигенами объективно свидетельствует о НС [5]. Однако данная методология трудоемка, не унифицирована, не применяется за рубежом многие десятилетия и отменена в Российской Федерации с 2006 г. [2]. Вместо РСК_к и РСК_т в мировой практике для ликвородиагностики НС используют высокоспецифичный кардиолипиновый тест Исследовательской лаборатории венерических заболеваний [4, 6], известный как VDRL (Veneral Diseases Research Laboratories). Следует признать, что в российских дерматовенерологических учреждениях (ДВУ) VDRL фактически не знаком специалистам и до последнего времени не был представлен на рынке диагностических препаратов зарегистрированными отечественными тест-системами (ТС). Важно отметить также, что применение реакции микропреципитации с кардиолипиновым антигеном (РМП) и ускоренного плазмареагинового теста RPR (rapid plasma regain test) не рекомендовано для ликвородиагностики сифилиса [7, 8]. Однако по данным периодической литературы, в 37% ДВУ России используют РМП для тестирования СМЖ при сифилисе [9], тогда как допустимость замены VDRL и РСК на РМП для диагностики НС не была подтверждена результатами опубликованных отечественных исследований.

Цель настоящей работы — сравнительное изучение диагностической эффективности РСК, VDRL и РМП при тестировании СМЖ у больных сифилисом и оценка возможности внедрения простых стандартизированных кардиолипиновых тестов в практику отечественного здравоохранения вместо трудоемкой неунифицированной РСК.

В период с 2010 по 2011 г. исследовали образцы СМЖ 100 больных сифилисом в возрасте от 20 до 78 лет, проходивших диагностическое обследование и лечение в ГУЗ «Саратовский областной кожно-венерологический диспансер». Основанием для проведения люмбальной пункции являлись наличие у пациентов неврологических симптомов или, в случае их отсутствия, необходимость исключения асимптомного поражения ЦНС при вторичном, скрытом раннем и скрытом позднем сифилисе. Группа сравнения, представленная серонегативными лицами без подозрения на сифилис (здоровыми), отсутствовала, поскольку проведение люмбальных пункций без достаточных клинических оснований не представлялось возможным.

Анализ сывороток крови и ликвора на наличие антикардиолипиновых антител выполняли на основе неунифицированных РМП и РСК_к с применением кардиолипинового антигена для РМП и РСК отечественного производства. В качестве унифицированной ТС, позволяющей определять антикардиолипиновые антитела в СМЖ, использовали VDRL тест для серодиагностики сифилиса (SPINREACT, Испания). Тестирование сыворотки крови и СМЖ на наличие антитрепонемных антител на основе неунифицированной РСК_т проводили с использованием антигена трепонемного ультраозвученного для РСК. Суммарные антитела к T. pallidum в сыворотках крови и СМЖ выявляли в сертифицированных ИФА-ТС российского производства. Для дополнительного унифицированного анализа сывороток крови пациентов на наличие антител к возбудителю сифилиса использовали сертифицированную отечественную ТС для РПГА. Все перечисленные методы выполняли в соответствии с протоколами Приказа МЗ РФ №87 [2], а также требованиями инструкций по применению ТС. При этом для РСК использовали цельный ликвор и его разведения 1:2 и 1:5, а для ИФА — ликвор в разведении 1:2 и 4-кратное увеличение концентрации конъюгата.

Белок и цитоз СМЖ, подлежащие обязательному исследованию при диагностике НС в соответствии с Приказом МЗ РФ № 291 от 30.07.01 [10], определяли с применением сертифицированных коммерческих наборов отечественного производства.

Анализ историй болезней 100 пациентов больных сифилисом, прошедших плановое специфическое серологическое и ликворологическое обследование, позволил дифференцировать данную группу лиц на больных сифилисом с поражением и без поражения нервной системы (см. таблицу).

Болен сифилисом без клинических и лабораторных данных в пользу НС был 51 пациент (вторичным сифилисом кожи и слизистых оболочек — 3, сифилисом скрытым ранним — 14, сифилисом скрытым поздним — 34).

Полученные данные указывают на различную эффективность использованных иммунодиагностических методов анализа СМЖ при НС. При НС с симптомами и при асимптомном НС положительные результаты у всех пациентов (100%) были отмечены только при ИФА, т.е. ни один из пациентов с НС не был ИФА-СМЖ-негативным. Использование РСК_т и РСК_к, также регламентированных приказами МЗ РФ №87 и №291 в качестве методов ликвородиагностики при сифилисе, отличалось меньшим количеством положительных результатов. Так, при НС с симптомами в обеих модификациях РСК позитивность СМЖ выявлялась у 85,7% пациентов. При асимптомном НС РСК_к была положительной с ликвором всех 35 (100%) обследованных, тогда как РСК_т позволила установить СМЖ-реактивность у 88,6% пациентов данной группы. Сравнительные исследования СМЖ больных НС с помощью кардиолипиновых тестов, не предусмотренных приказами МЗ РФ №87 и №291 в качестве ликвородиагностических, представлены VDRL производства SPINREACT и РМП на основе кардиолипинового антигена. Следует обратить внимание на то, что только в инструкциях по применению ТС для выполнения VDRL указывается на возможность тестирования и сыворотки крови, и ликвора.

В то же время РМП предназначена только для анализа сыворотки или плазмы крови. Установлено, что у больных НС с симптомами VDRL-тест позволял выявлять позитивность ликвора с эффективностью 85,7%, а при асимптомном НС — с эффективностью 100%. Аналогичные результаты при обеих формах НС были получены при использовании РСК_к (реакции Вассермана). Как отмечалось выше, эффективность РСК_т при асимптомном НС была меньше, чем при применении реакции Вассермана, а также VDRL и составляла 88,6%. Самую низкую способность к установлению позитивности СМЖ при НС продемонстрировала РМП. Так, в случае НС с симптомами позитивность РМП отмечалась у 35,7% больных, а при асимптомном НС доля СМЖ-позитивных пациентов составляла лишь 28,6%.

Анализ результатов иммунодиагностических ликворологических реакций у больных сифилисом без поражения ЦНС позволил установить, что ни в одном из применявшихся вариантов РСК, VDRL, а также РМП ни у одного из обследованных реактивность СМЖ не была установлена (100% отрицательных заключений). Одновременно у данных пациентов положительные ответы были получены только при использовании ИФА, относящегося к группе высокочувствительных трепонемоспецифических тестов. При этом доля позитивных результатов ИФА при разных формах сифилиса различалась и была наибольшей при вторичном сифилисе (100%). У больных ранним скрытым сифилисом СМЖ-ИФА-позитивность составляла 64,3%, у больных поздним скрытым сифилисом — 64,7%. Важно отметить, что СМЖ-ИФА-позитивные пациенты с вторичным и скрытым сифилисом не имели объективных критериев для установления им диагноза НС, поскольку у них отсутствовала неврологическая симптоматика, ликвор каждого из них в регламентированных иммунодиагностических реакциях (РСК_кт) был отрицательным, а количественные значения таких стандартных неспецифических СМЖ-маркеров, как белок и цитоз, не свидетельствовали в пользу патологии ЦНС.

Представленные результаты демонстрируют разную эффективность использованных нами иммунодиагностических методов исследования СМЖ при сифилисе, что целесообразно учитывать в практической работе ДВУ и при проведении мероприятий по оптимизации существующих методов диагностики НС в России.

Из применявшихся методов ИФА отличался наибольшей способностью к установлению позитивности образцов СМЖ при всех формах сифилиса. Известно, что специфические IgG при сифилитической нейроинфекции синтезируются в ЦНС локально (интратекально), что имеет важное диагностическое значение [13]. Однако не исключается выявление в СМЖ трепонемоспецифических IgG и при сифилисе без нейроинфекции [13, 14] . Это связано с высокой чувствительностью ТС-ИФА в отношении IgG, которые доминируют во фракции суммарных антител к T. pallidum практически на всех стадиях сифилиса и способны проникать через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) из кровотока. Изложенное согласуется с полученными результатами. Максимальные показатели положительных ответов (100%) ИФА-СМЖ были отмечены в обеих группах пациентов с НС. При этом важно указать, что значимость ИФА-СМЖ-позитивности как объективного критерия НС при асимптомном его течении существенно ниже, чем при НС с симптомами [15]. Доля ИФА-СМЖ-позитивных больных сифилисом без поражения ЦНС была максимальной (100%) у пациентов со вторичным периодом заболевания. Группа больных с ранним и поздним скрытым сифилисом характеризовалась менее высоким уровнем ИФА-СМЖ-позитивности (63,4 и 64,7% соответственно). Установленные расхождения относительных показателей ИФА-СМЖ-позитивности могли быть связаны с различиями выраженности специфического гуморального иммунного ответа на разных стадиях сифилиса. Известно, что уровень антикардиолипиновых и антитрепонемных антител в сыворотке крови больных сифилисом наиболее высок во вторичном его периоде и снижается при поздних формах заболевания [7], что может определять разницу в эффективности диффузии специфических IgG крови через ГЭБ. Кроме того, малая выборка пациентов с вторичным сифилисом (3 человека) не исключает получения отрицательных результатов ИФА-СМЖ в более крупных группах обследуемых, в которых фактор индивидуальной вариабельности интенсивности иммунного ответа проявляется сильнее.

Как следует из представленных данных, положительные результаты ликвородиагностики на основе трепонемного ИФА могут определяться и при НС, и при сифилисе без поражения нервной системы, что существенно ограничивает информативность ИФА-СМЖ-позитивности. В отличие от позитивности ИФА позитивность нетрепонемных РСК_к и VDRL с ликвором прямо указывают на сифилитическую нейроинфекцию [5, 6]. Это определяет особую значимость кардиолипиновых тестов в диагностике НС, а также необходимость обоснованного выбора наиболее простых и надежных нетрепонемных реакций для использования в здравоохранении. Выше отмечалось, что именно VDRL-тест является мировым стандартом рутинного анализа СМЖ на наличие реагиновых антител [4, 6], однако он фактически не применяется в Российской Федерации, где основой ликвородиагностики сифилиса остается более трудоемкий и неунифицированный комплекс РСК_кт [9]. При НС с симптомами РСК и VDRL выявляли позитивность ликвора у 85,7% обследованных, что согласуется с данными о варьировании чувствительности теста VDRL в пределах 27,0—91,7% [6, 16, 17]. Как уже было отмечено, группа больных асимптомным НС была сформирована только из РСК-СМЖ-позитивных пациентов, что снижало роль субъективных факторов на стадии вынесения данного клинического диагноза. В связи с этим представленная в таблице 100% СМЖ-позитивность РСК_к и VDRL при асимптомном НС не отражает их истинной чувствительности, установление которой не представлялось возможным из-за отсутствия доступных методов прямого подтверждения инфицирования ЦНС больных T. pallidum и не являлось целью данного исследования. Главным результатом проведенной работы стало получение информации о том, что чувствительность VDRL-теста не уступает чувствительности РСК_к, превышает диагностические возможности РСК_т и тем более РМП. Способность последней к выявлению позитивных проб СМЖ в сравнении с РСК_к и VDRL была в 2,4 раза меньше при НС с симптомами и в 3,5 раза ниже при асимптомном НС.

Использование РСК, VDRL и РМП в группе больных сифилисом без поражения нервной системы не позволило выявить ни одного позитивного образца СМЖ. В совокупности с данными об отсутствии неврологической симптоматики, а также патологических значений цитоза и белка в ликворе обследованных, это подтверждает специфичность всех реакций на основе кардиолипинового антигена при диагностике НС. Бесспорно, что именно данное качество нетрепонемных СМЖ-тестов определяет высокий диагностический статус их позитивных ответов в отличие от позитивных результатов трепонемных реакций, в том числе и ИФА, способных к выявлению специфических антител в ликворе и при НС, и при сифилисе без поражения ЦНС.

Таким образом, проведенное нами исследование продемонстрировало равную диагностическую эффективность регламентированного в России ликворологического комплекса на основе РСК и широко применяемого в мировой практике теста VDRL. Принимая во внимание неунифицированность этапов постановки и трудоемкость РСК, следует признать целесообразность замены данного метода на нетрудоемкий стандартизированный VDRL, производящийся в удобном формате ТС со всеми необходимыми реагентами, включая положительный и отрицательный контроли. Несмотря на сходство кардиолипинового антигена, используемого для VDRL и РМП, применение последнего для диагностики НС недопустимо ввиду высокой вероятности получения ложноотрицательных результатов в тех случаях, когда сифилитическое поражение ЦНС может быть подтверждено в тесте VDRL.