Трихомикозы — собирательное понятие, объединяющее группу заболеваний, вызываемых преимущественно грибами-дерматомицетами (рода Microsporum и Trichophyton), протекающих с поражением волосяных фолликулов и волос.
Описание заболеваний, сходных с клинической картиной современных грибковых инфекций, можно встретить в трудах Разеса, Аеция, Галена и Цельса. С 1830-х годов медицинская микология оформляется как наука: описаны основные возбудители микозов, сопоставлены их клинические проявления с определенными патогенами (работы Ремака, Шенлейна, Мальмстена, Грюби, Сабуро) [1, 2]. В начале ХХ в. активно развивалось иммунобиологическое направление в клинической микологии (изучение вторичных реакций Ядассоном), исследовались вопросы профилактики и лечения дерматомикозов, внедрялись адъювантные способы диагностики (использование лампы Вуда). Во второй половине ХХ в. появились высокоэффективные методики лечения микотических инфекций (выделение гризеофульвина, синтез Тербинафина, кетоконазола, флуконазола, итраконазола). Успехи молекулярной биологии в последние годы внесли свой вклад в современное представление об этиологии грибковых заболеваний.
Трихомикозы наиболее часто регистрируются у детей. К наиболее распространенным трихомикозам относятся микроспория и трихофития. Заболеваемость микроспорией у детей в 2005—2006 гг. на территории России в 8,14—5,25 раза превышала заболеваемость у взрослых [3]. Частота встречаемости трихофитии в России ниже, чем микроспории. Этой инфекцией дети также болеют чаще, чем взрослые. По данным зарубежных исследователей, распространенность микозов волосистой части головы в Европе варьирует от 0,23 до 2,6% [4, 5].
Представляет интерес изучение носительства возбудителей трихомикозов: его уровень в значительной степени коррелирует с проживанием в определенной климатической зоне. Так, результаты исследования, проведенного в Италии, свидетельствуют о распространенности носительства возбудителей микозов волосистой части головы на уровне 0,3% [6]. При проведении работы со схожими задачами на территории Южной Африки, эндемичной по микозу волосистой части головы, вызванному Trichophyton violaceum, уровень бессимптомного носительства достигал 49% [7].
Дерматомицеты принято разделять на 3 группы в зависимости от преимущественной среды обитания на зоофильные грибы (к ним относятся Microsporum canis, в том числе var. distortum, Trichophyton verrucosum), антропофильные (Microsporum audouinii, Microsporumferrugineum, Trichophyton tonsurans, Trichophyton violaceum, Trichophyton schonleinii, Trichophyton rubrum) и геофильные (Microsporum gypseum, Microsporum fulvum). Повсеместно распространенный возбудитель Trichophyton mentagrophytes может выступать в качестве как антропофильного, так и зоофильного гриба, Microsporum nanum — в качестве зоофильного и геофильного [2, 8]. Распространение преимущественно зоофильных или антропофильных возбудителей определяет эпидемиологические особенности развития инфекционного процесса.
Среди возбудителей микроспории доминирующим на территории России, а также центральной Европы и стран Средиземноморского региона, является гриб M. canis [9—11]. Основной резервуар M. canis — кошки (чаще котята), собаки, обезьяны, кролики, реже — другие животные [8, 10]. В работах европейских ученых, анализирующих этиологическую структуру микозов волосистой части головы, убедительно показана ведущая роль зоофильного гриба M. canis. Так, в исследовании, проведенном в Германии, проанализированы 307 случаев микозов волосистой части головы: в 54,8% случаев возбудителем был гриб M. canis, в 14,7% — T. mentagrophytes, в 8,1% — T. verrucosum, в 6,1% — T. violaceum, в 3,8% — T. tonsurans [12]. А. Schwinn и соавт. [13] приводят следующие данные, полученные также в Германии, в районе Вюрцбурга: M. canis в 50% случаев был причиной микоза волосистой части головы, T. verrucosum – в 22% случаев, T. rubrum – в 14%, T. mentagrophytes – в 9%, 10% случаев пришлось на долю других дерматомицетов.
При анализе этиологической структуры 3375 случаев микозов волосистой части головы, проведенном Европейской конфедерацией медицинской микологии, в 37,9% случаев возбудителем заболевания явился M. canis, в 23,1% — T. tonsurans, в 10,8% случаев был выделен M.audouinii, в 10,4% — T. soudanense (в настоящее время рассматривается как вариант T. violaceum) и в 9,7% — T. violaceum [9].
Спектр выделяемых возбудителей в значительной степени зависит от климатогеографических особенностей данного региона. Так, на территории США, Канады, Центральной Америки и Мексики основным патогеном, играющим роль в развитии микозов волосистой части головы, является антропофильный гриб T. tonsurans. В странах Африки, Индии преобладают поражения волосистой части головы, вызванные M. audouinii и T. violaceum [14].
По данным отечественных исследователей, ведущим патогеном, вызывающим трихомикозы на территории России, является гриб M. canis. Так, в работе П.Г. Богуша (2004 г.) проанализирована эпидемиологическая ситуация по микозам волосистой части головы в Москве за 1993—2003 гг. В рамках данного исследования проанализированы результаты позитивных культуральных исследований: на долю M. canis пришлось 83,7%, в остальных случаях были выделены грибы рода Trichophyton (в том числе T. tonsurans, T. violaceum и T. verrucosum). На протяжении 10 лет в Москве отмечено стабильное среднегодовое снижение темпов заболеваемости микроспорией (примерно на 4,5% в год) [15]. З.Р. Хисматуллиной и соавт. (2009) проанализировали этиологическую структуру зооантропонозных дерматомикозов в г. Уфе за 2001—2008 гг. За это время культуры дерматомицетов были получены в 26 065 посевах, из них в 17 243 (66%) подтвержден положительный результат предварительной микроскопии и в 8822 (34%) выделен возбудитель при отрицательном результате микроскопического анализа. В данном крупномасштабном исследовании показано значительное (в 96% случаев) преобладание возбудителя микроспории M. canis, количество возбудителей трихофитии составило 4%. Среди возбудителей трихофитии преобладали зоофильные патогены — T. verrucosum и T.mentagrophytes (97% случаев), на долю антропофильных возбудителей пришлось 3% [16].
В зависимости от типа поражения волос дерматомицеты подразделяются на грибы-эндотриксы, эктотриксы и патогены, вызывающие фавозное поражение волос.
При инфекции, вызванной грибом-эндотриксом, происходят рост и размножение возбудителя только внутри стержня волоса (поражается мозговое и корковое вещество), поверхность волоса при этом остается интактной, так как гифы превращаются в артроконидии, не затрагивая ее. При эктотрикс-инфекции гифы разрушают наружное корневое влагалище волоса, выходя на его поверхность. Фавозный тип поражения характеризуется продукцией гиф, которые располагаются параллельно оси стержня волоса.
Трихомикозы, вызываемые антропофильными грибами-эктотриксами, относятся к потенциально быстро распространяющимся, тогда как эндотрикс- и фавус-инфекции являются менее контагиозными [17].
Фавозный тип поражения свойственен грибу T. schonleinii; к грибам-эндотриксам относят T. tonsurans, T. violaceum и в ряде случаев T. rubrum [2]. Возбудители, вызывающие эктотриксный тип поражения волоса, это преимущественно представители рода Microsporum: M. canis, M. audouinii, M. ferrugineum, M. gypseum, M. nanum, а также гриб T. verrucosum [2].
Традиционное деление возбудителей в зависимости от характера поражения волоса не является абсолютным диагностическим тестом и без проведения соответствующего культурального исследования можно только предположительно отнести гриб, вызвавший поражение волоса, к роду Trichophyton или Microsporum.
Случай 1. Под нашим наблюдением находился мальчик 5 лет, у которого было выявлено поражение правой височной области волосистой части головы в виде очага округлой формы диаметром около 4 см с выраженным шелушением, волосы в котором в значительной мере отсутствовали. Оставшиеся волосы были обломаны на разных уровнях. При осмотре под лампой Вуда имелось характерное изумрудное свечение.
Болен 1 мес. Перед появлением данного очага поражения длительно находился в деревне у бабушки, где играл с кошками. Клинический диагноз «микроспория волосистой части головы» сомнения не вызывал.
По данным лабораторного исследования, кожных чешуек и волос из очага поражения, обнаружены споры гриба в волосе по типу endotrix, в кожных чешуйках мицелий отсутствует, имеются скопления спор гриба. При посеве на среду Сабуро — рост гриба M. canis во всех точках. Рекомендовано традиционное лечение гризеофульвином по общепринятой методике.
Представленный случай свидетельствует о том, что в лабораторной диагностике микроспории волосистой части головы наблюдаются сложности, связанные с нетипичным поражением мозгового и коркового вещества стержня волоса (эндотрикс), более характерного для трихофитии. Обязательным для диагностики трихомикозов является полноценное микологическое исследование, включающее микроскопию патологического материала (КОН-тест) и культуральное исследование. Окончательный диагноз может быть установлен только после соотнесения данных лабораторных исследований с характерной клинической картиной.
Диагностика трихомикозов складывается из оценки клинической картины, обязательного проведения полноценного микологического исследования, которое включает микроскопию кожных чешуек и волос из очага поражения и посев на соответствующие питательные среды. При микроскопическом исследовании кожных чешуек и волос наиболее часто используют КОН-тест: патологический материал предварительно обрабатывают 10—20% раствором едкого калия. Это наиболее простой и быстрый способ исследования при подозрении на наличие грибковой инфекции, доступный практически во всех лечебно-профилактических учреждениях. Ограничиваясь только этим тестом, необходимо учитывать, что приблизительно в 5—15% случаев он может оказаться ложнонегативным [10]. Использование конго красного или калькофлуора белого значительно улучшает визуализацию грибковых структур, но требует использования специального люминесцентного микроскопа [18].
При проведении культурального исследования в России наиболее часто используют посев на среду Сабуро. За рубежом, наряду с последним, применяют микобиотик (Микосел) агар, содержащий хлорамфеникол и циклогексимид, подавляющие рост бактериальной микробиоты. Культуры обычно инкубируются при 20—30 °С в течение 3—4 нед (в случаях, когда предполагаются такие возбудители, как T. verrucosum и T. violaceum, срок инкубации пролонгируется до 6 нед) [10]. Первые признаки роста культуры возбудителя могут быть замечены на 7—10-й день. Идентификация гриба основана как на макроскопических (характеристики роста, формирование пигмента), так и на микроскопических морфологических признаках (формирование макро- и микроконидий или другие типичные элементы). В сложных случаях используют дополнительные биохимические и физиологические тесты (например, уреазный тест и др.).
В последние годы активно изучается возможность применения полимеразной цепной реакции (ПЦР-тесты) в диагностике микотических инфекций, но в настоящее время эти тесты не относятся к «золотым стандартам» диагностики микозов.
В качестве средства адъювантной диагностики трихомикозов используют лампу Вуда, которая была внедрена в клиническую практику в 1925 г. Однако необходимо помнить, что отсутствие специфического изумрудного свечения волос и волосяных фолликулов является характерным для трихофитии. При микроспории с поражением волос и фолликулярного аппарата кожи осмотр под лампой Вуда диагностически значим, но не является определяющим при постановке диагноза, так как существуют нефлюоресцирующие варианты M. canis, M. audouinii и M.gypseum [8, 19].
Клинические проявления трихомикозов чрезвычайно многообразны: от едва заметного шелушения волосистой части головы до крайнего проявления островоспалительной реакции — кериона Цельса, сопровождающегося общей реакцией макроорганизма в виде лихорадки, лимфоаденопатии и др.
Дифференциальная диагностика трихомикозов обычно проводится с псориазом, хроническим контактным дерматитом, атопическим дерматитом, себорейным дерматитом, асбестовидным лишаем, очаговой алопецией, поверхностной шелушащейся стрептодермией, фолликулитами, карбункулом (в случае кериона Цельса), красной волчанкой, красным плоским лишаем и трихотилломанией. По мнению зарубежных исследователей [2], трихомикозы, вызываемые такими антропофильными возбудителями, как T. tonsurans и T violaceum, во многих случаях протекают с минимальными клиническими проявлениями. С точки зрения авторов данной публикации [11, 20], такие патогены, как антропофильный гриб M. audouinii и геофильный возбудитель M. gypseum, также нередко протекают малосимптомно, что затрудняет своевременную диагностику этих дерматомикозов.
В связи с невысокой распространенностью трихофитии на территории Северо-Западного федерального округа отсутствует настороженность врачей этого региона по отношению к данной инфекции, что может приводить к ошибкам в диагностике данного микоза.
Приводим случаи типичных ошибок при проведении дифференциальной диагностики трихомикозов.
Случай 2. Мальчик, 3 года. Заболел в декабре 2010 г., когда после острой респираторной вирусной инфекции на лице появилось шелушащееся эритематозное пятно. Контакта с животными установить не удалось. Дерматологом по месту жительства дополнительные исследования не проводились, диагностирован атопический дерматит (так как его проявления были ранее). В качестве лечебного средства рекомендованы топические стероиды. Лечение в течение 1 мес — без эффекта, площадь очага поражения значительно увеличилась. При обращении к детскому аллергологу заподозрена поверхностная микотическая инфекция кожи. Для проведения дополнительных исследований направлен в НИИ медицинской микологии Санкт-Петербургской академии последипломного образования.
При осмотре на коже лба, надбровных дуг, щек имелся эритематосквамозный очаг с четкими границами, умеренным валиком гиперемии по периферии. Свечение под лампой Вуда отсутствует. При микроскопическом исследовании кожных чешуек обнаружен септированный мицелий гриба, при посеве — рост гриба T. mentagrophytes. Установлен диагноз: поверхностная трихофития кожи, вызванная T. mentagrophytes (рис. 1).
Случай 3. Девочка, 2 года, жительница Санкт-Петербурга. Заболела в марте 2011 г., когда на волосистой части головы появилось шелушащееся пятно. Детским дерматологом по месту жительства диагностирован себорейный дерматит, рекомендовано лечение наружными антифунгальными средствами. Микологические исследования не проводились.
В НИИ медицинской микологии в августе 2011 г. при проведении микологического исследования обнаружен мицелий гриба, культурально — рост T. tonsurans. С марта по август 2011 г. заболели мать и старший брат девочки (поражение гладкой кожи). Установлен диагноз: поверхностная трихофития волосистой части головы, вызванная T. tonsurans. Назначена комбинированная терапия: тербинафин (Ламизил) в дозе 62,5 мг/сут под контролем клинического, биохимического (билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза) анализов крови; наружные противогрибковые средства (рис. 2).
В данном наблюдении ошибкой при обследовании пациентки явился отказ от проведения микологического исследования, что привело к постановке ошибочного диагноза и способствовало дальнейшему распространению высоко контагиозной инфекции.
Случай 4. Женщина, 62 года. Заболела в январе 2011 г., когда в затылочной области волосистой части головы появилось эритематозное шелушащееся пятно. В кожно-венерологическом диспансере по месту жительства диагностирован псориаз волосистой части головы. Рекомендовано использовать топические кортикостероидные средства. Лечение в течение 2 мес — без эффекта. В очаге появились выраженная инфильтрация, множественные пустулезные элементы, направлена на консультацию в НИИ медицинской микологии. При микологическом исследовании обнаружены мицелий гриба, рост T. mentagrophytes. Эпидемиологический анамнез: за несколько недель до возникновения заболевания была приобретена шиншилла (мелкие грызуны являются резервуаром инфекции, вызванной T. mentagrophytes). Проведено комбинированное лечение: Тербинафин (Ламизил) в дозе 250 мг/сут в сочетании с наружными антифунгальными средствами (в том числе использовался крем Ламизил). В результате терапии через 1,5 мес удалось достичь клинико-лабораторного излечения (рис. 3).
Одной из причин, способствующих затруднению дифференциальной диагностики, является увеличение количества атипичных трихомикозов. При оценке распространенности атипичных форм микроспории разные авторы приводят разные показатели. Так, по данным Н.Н. Мурашкина и А.И. Материкина (2010 г.), доля атипичных форм микроспории в детском возрасте составила 3,2%. Авторы подчеркивают, что, несмотря на небольшое число этих форм в структуре общей заболеваемости, в тактике ведения данной категории пациентов существует наибольшее количество лечебно-диагностических ошибок. Среди атипичных форм в этой работе отмечены псориазиформный, себороидный, волчаночноподобный, экссудативно-воспалительный тип и нетипичные формы локализации [21]. О.И. Касымов и М.Н. Максудова [22] отмечают, что в 92 (42,2%) случаях из 218 зооантропонозная микроспория протекала атипично. Авторы выделили трихофитоидную (13,6%), себорейную (6%), экссудативную (2%), инфильтративную (6,5%) и инфильтративно-нагноительную (4%) атипичные формы поражения волосистой части головы. И.В. Тихоновская [23] изучала частоту встречаемости атипичных форм микроспории у детей, проживающих на территории Беларуси (Витебск) с 2005 по 2007 г.: у 9 (4,7%) детей из 191 была отмечена инфильтративно-нагноительная форма, у 2 (1%) зарегистрирована себорейная форма микроспории волосистой части головы, у 1 ребенка — фолликулярная, которая имитировала фолликулит бактериальной этиологии. В работе А.Т. Карибаевой и соавт. [24] подчеркнута необходимость проведения дифференциальной диагностики трихофитии волосистой части головы с гранулематозным кандидозом, импетигинозной формой фавуса, инфильтративно-нагноительной формой микроспории, глубоким стафилококковым фолликулитом, абсцедирующим и подрывающим фолликулитом и перифолликулитом головы Гоффмана, келоидными угрями, экземой, псориазом и бляшечным парапсориазом.
В России традиционным способом лечения микозов кожи с поражением фолликулярного аппарата является сочетанное применение системного антимикотического средства с наружными антифунгальными препаратами. При лечении микроспории преимущественно используемым системным противогрибковым средством является гризеофульвин, который назначают по общепринятой методике из расчета 22 мг/кг массы тела ребенка (суточная доза) в 3 приема ежедневно, до первого отрицательного исследования на грибы, затем — через 1 день в течение 2 нед и 2 раза в неделю в течение следующих 2 нед.
При системном лечении трихофитии препаратом выбора является Тербинафин. Его можно применять в детской практике, начиная с двухлетнего возраста. Если масса тела ребенка превышает 40 кг, суточная доза Тербинафина соответствует 250 мг (т.е. препарат назначают в той же дозе, что и взрослому), при массе тела 20—40 кг суточная доза препарата составляет 125 мг, при массе тела менее 20 кг — 62,5 мг.
В настоящее время спектр применяемых при лечении трихомикозов наружных средств обширен: традиционно используют настойку йода, анилиновые красители, серно-дегтярную и серно-салициловую мази, а также готовые лекарственные формы. Из последних наиболее часто применяют аллиламины (нафтифин, Тербинафин — препарат Ламизил) и азолы (клотримазол, кетоконазол, бифоназол, изоконазол, миконазол).
Значительным достоинством оригинального наружного препарата Тербинафина — Ламизила («Новартис Консьюмер Хелс», Швейцария) являются его разные лекарственные формы: 1% крем, дермгель, спрей и 1% пленкообразующий раствор. Последняя лекарственная форма (1% пленкообразующий раствор — Ламизилуно) используется при лечении и для профилактики микозов стоп.
Многообразие лекарственных форм Ламизила позволяет выбрать соответствующее средство в зависимости от локализации и особенностей клинического течения трихомикоза. Ламизил обладает высокой фунгицидной активностью в отношении грибов рода Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton, а также имеет антибактериальное и противовоспалительное действие. Ламизил в форме спрея удобно наносить на волосистую часть головы, зону роста бороды и усов, область лобка, на труднодоступные части тела, а также при поражении обширных участков кожи, что делает именно эту форму предпочтительной при лечении трихомикозов. Дермгель Ламизил можно наносить как на кожу туловища и конечностей, так и на область складок. Наиболее целесообразно применение этой формы при выраженном воспалительном процессе, сопровождающемся мокнутием и везикуляцией (т.е. для купирования островоспалительных явлений), тогда как крем Ламизил лучше использовать после исчезновения острой воспалительной реакции, особенно при наличии гиперкератоза и выраженной сухости. Существенным достоинством разных лекарственных форм Ламизила являются хорошие косметические свойства, быстрая абсорбция, отсутствие эффекта жирных пятен на одежде, характерных для традиционных мазевых средств, удобство в применении.
Тербинафин в виде 1% спрея-раствора является эффективным средством при обработке предметов, зараженных грибом T. rubrum [25]. В настоящее время опубликованы результаты исследования эффективности Тербинафина, использующегося в виде 1% спрея-раствора в качестве дезинфектанта при обработке вещей, инфицированных Microsporum canis (протестированы головные уборы, изготовленные из меха, кожи и хлопка) [26].
Изучение вопросов этиологии, эпидемиологии, рациональных подходов к диагностике и лечению трихомикозов остается актуальным и значимым в повседневной клинической практике врачей-дерматологов.