Истинная акантолитическая пузырчатка (ИАП) — аутоиммунный буллезный дерматоз, неотъемлемым, но непатогномоничным признаком которого является акантолиз, приводящий к образованию пузырей. Заболевания из группы ИАП ассоциированы с аутоантителами IgG к эпидермальным компонентам клеточной адгезии [1—4].

Исход ИАП в «достероидную эру» часто был фатальным: погибали почти 75% больных [5—8].

Основанием для постепенного снижения дозы системных глюкокортикостероидов (СГК) является прекращение появления новых высыпаний, уменьшение экссудативных явлений. Это так называемая минимальная поддерживающая доза препарата, не приводящая к рецидиву заболевания, которую больные принимают пожизненно [9].

В Европейском руководстве по лечению дерматологических болезней (2009) предлагается начинать лечение ИАП сразу с комбинации больших доз СГК и азатиоприна (АЗА) [10]. При этом продолжают использовать большие дозы СГК, в частности дефлазокорт (ДФ), в суточной дозе примерно 2 мг/кг массы тела, т.е. 120-150 мг/сут. Суточная доза АЗА составляет 100 мг. Этой схемы придерживаются до регресса всех «активных очагов» (в среднем 4 нед). Далее снижение СГК рекомендуется проводить на фоне АЗА в дозе 100 мг/сут (табл. 1).

Таким образом, максимальная доза СГК 120—150 мг/сут. АЗА (при отсутствии противопоказаний) при ИАП назначают ежедневно сроком до 2 лет. Следует обратить внимание на то, что с 4-й недели СГК рекомендуется применять и снижать их дозировку по интермиттирующей схеме, т.е. через 1 сут возвращаться к предыдущей дозе.

При лечении ИАП также назначают анаболические гормоны, препараты калия, кальция, витамины (С, рутин, В2, пантотеновую и фолиевую кислоту). При развитии вторичных инфекций применяют антибиотики.

Под нашим наблюдением находились 72 больных ИАП, которые были разделены на клинические варианты в соответствии с классификацией, предложенной Ю.К. Скрипкиным и соавт. [11] (табл. 2).

На основании клинических, биохимических, иммунологических и гормональных исследований нами был разработан поэтапный алгоритм лечения ИАП (см. рисунок):

В процессе лечения СГК у всех больных ИАП развились осложнения.

В период лечения максимальной дозой СГК у всех больных наблюдался синдром Иценко—Кушинга. Стероидный сахарный диабет (СД) возник у 4 больных, кандидоз слизистой оболочки полости рта — у 3, артериальная гипертензия и стероидная миопатия — у 2 пациентов. По одному больному пришлось на атипичную пневмонию, острую язву двенадцатиперстной кишки, осложненную кровотечением, стероидную капилляропатию в виде петехий на гладкой коже, токсический медикаментозный гепатит, псевдотуморозный панкреатит, стероидное акне и фурункулез.

Таким образом, самым частым осложнением при лечении больных ИАП максимальной дозой СГК являлся СД.

На II этапе лечения средними дозами СГК больных ИАП синдром Иценко-Кушинга наблюдался также у всех пациентов. Количество больных с таким осложнением, как СД, не увеличилось (4 человека). Количество больных с артериальной гипертензией увеличилось в 2 раза (4 пациента).

Наиболее частым осложнением (25% случаев) явились разные формы пиодермии. У 2 больных 70 лет развились катаракта и ангиосклероз сетчатки. Хронический гастрит наблюдался у 3 больных. Диффузное разрежение волос у 3 больных купировалось при снижении суточной дозы СГК. У 1 больной возник субатрофический тонзиллит, который, несмотря на лечение, сохранялся в течение всего периода наблюдения.

Таким образом, на II этапе лечения СГК преобладали гнойные осложнения. Сохранялись синдром Иценко—Кушинга и стероидный СД, возникшие на I этапе терапии СГК.

На III этапе лечения малыми дозами СГК, несмотря на снижение суточной дозы, количество осложнений увеличивалось в связи с длительным приемом и увеличением суммарной дозы гормонов. Осложнения приобретали системный характер.

Сердечно-сосудистые осложнения. Преобладала артериальная гипертензия (9 больных). Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, мерцательная аритмия отмечены у 2 больных. Микроангиопатии с развитием петехий на коже наблюдались в 3 случаях. Дисгормональная кардиодистрофия возникла у одной больной старше 69 лет.

Острый тромбофлебит развился у 2 больных в возрасте 62 и 70 лет.

Осложнения, связанные с поражением нервной системы, проявлялись дисциркуляторной энцефалопатией (у 2 больных), нарушением микроциркуляции сосудов головного мозга (у 2), которые возникали у женщин преимущественно старше 60 лет. У 1 больной СП дисциркуляторная энцефалопатия и нарушение микроциркуляции сосудов головного мозга развились в 45 лет.

Осложнениями со стороны желудочно-кишечного тракта были хронический гастрит (у 3 больных) и хронический холецистит (у 1).

Наибольшее количество осложнений наблюдалось со стороны опорно-двигательного аппарата — остеопения (у 8 больных), остеопороз (у 3), артрит (у 3). У 1 больного наблюдались остеоартроз и остеонекроз левой бедренной кости, у 1 пациентки — остеохондроз позвоночника, у 1 больного — перелом левой лучевой кости на фоне остеопороза. Все осложнения были подтверждены результатами денситометрии или рентгенологических исследований. При снижении дозы СГК симптомы остеопении у больных стабилизировались и в ряде случаев нормализовались показатели денситометрии.

Осложнением со стороны ЛОР-органов была левосторонняя хроническая нейросенсорная тугоухость (у 1 больной).

Катаракта, блефароконъюнктивит явились офтальмологическим осложнением у 2 больных.

Микозы были наиболее частыми дерматологическими осложнениями: отрубевидный лишай зарегистрирован у 3 больных, рубромикоз — у 4, кандидоз крупных складок — у 5. Среди других дерматологических осложнений следует отметить токсидермии (3 случая), стрии (3).

Длительное лечение СГК осложнялось гнойным воспалением разных органов и систем: пиодермиями (3 случая), хроническим пиелонефритом (2), неспецифическим плевритом (1).

Итак, на III этапе лечения СГК наиболее частыми осложнениями были гипертоническая болезнь и остеопения.

Таким образом, можно сделать следующие выводы:

— самым частым осложнением на I этапе лечения максимальными дозами СГК больных ИАП был СД;

— на II этапе лечения средними дозами СГК преобладали гнойные осложнения;

— на III этапе лечения малыми дозами СГК наиболее частыми осложнениями были гипертоническая болезнь и остеопения.

В процессе наблюдения выявлены и разработаны общие мероприятия по ведению больных ИАП, диетотерапия для профилактики осложнений и обострения заболевания.

Общие мероприятия включали рекомендации по ношению свободного хлопчатобумажного нательного белья, светлых тонов, которое надевается швами наружу.

Диетотерапия разрабатывалась на основании собственных наблюдений и данных литературы.

В 1979 г. в монографии Ю.К. Скрипкина было указано, что диета больных пузырчаткой должна предусматривать ограничение поваренной соли, углеводов и при этом содержать высококачественные белки и витамины.

С. Бренер и соавт. в 1995 г. выдвинули гипотезу, а затем доказали ее in vitro, что пищевые факторы, схожие по химическому составу с препаратами, вызывающими ИАП (в частности, соединения чеснока со стабильными дисульфидными и тиоловыми группами в молекуле), также могут являться причиной возникновения и обострения ИАП [12—14]. Результаты клинических наблюдений за пациентами подтвердили, что чеснок, а также лук и лук-порей могут являться триггерными факторами в развитии ИАП у лиц с генетической предрасположенностью [15—17]. Антигены HLA-DR4, DR14 чаще всего ассоциированы с ИАП [18, 19].

По данным ряда авторов [20], безглютеновая диета улучшает течение ИАП. Рекомендуемая диета характеризуется полным исключением из рациона пшеницы, ржи, ячменя, овса, а также продуктов, содержащих эти крупы (хлеб и хлебобулочные изделия, макаронные изделия, кондитерские изделия, конфеты, карамель, драже, шоколад, сладкие кисломолочные напитки, колбасы, сосиски, сардельки, мясные полуфабрикаты, мясные и рыбные консервы, томатные пасты и кетчупы, мороженое, сыры, майонез, горчицу и др.) [21].

Согласно результатам наших наблюдений, употребление в пищу морской рыбы, морепродуктов у некоторых больных ИАП способствовало появлению новых буллезных элементов, а также воспалительных папул и бляшек. Подобная реакция отмечается при герпетиформном дерматите Дюринга, пустулезном псориазе вследствие возможно повышенного содержания йода в морепродуктах [22—25]. Однако вопрос о роли йода в развитии и прогрессировании буллезного процесса изучен недостаточно.

Учитывая осложнения, возникающие в процессе терапии СГК, пациенту целесообразно назначить диету с умеренным ограничением энергетической ценности преимущественно за счет жиров и углеводов. Исключаются простые сахара, ограничиваются животные жиры, поваренная соль (не более 3 г/сут). Рацион обогащается растительными жирами, пищевыми волокнами (за счет сырых овощей, фруктов), кальцием (за счет молочных продуктов). Пища отварная, запеченная или приготовленная на пару, досаливается на столе. Ритм питания дробный 4—6 раз в день.

Разрешаются:

— хлеб и хлебобулочные изделия (преимущественно ржаной из цельного зерна или пшеничный с добавлением отрубей, диетические сорта);

— супы (преимущественно вегетарианские из сборных овощей, борщи, рассольники, окрошка, гороховый, фасолевый);

— блюда из мяса и птицы (нежирные сорта мяса и птицы - говядина, курица, индейка, кролик, в отварном, заливном, запеченном виде);

— блюда из рыбы (нежирные сорта, речная - судак, треска, щука, навага, сазан и др., преимущественно в отварном, заливном виде);

— блюда и гарниры из овощей и лиственной зелени (капуста белокочанная, цветная, брюссельская, лиственный салат, баклажаны, кабачки, тыква, огурцы, помидоры, зеленый горошек, бобы, фасоль, перец болгарский, морковь, петрушка, укроп, сельдерей, эстрагон, кинза); блюда из картофеля, свеклы, брюквы, тыквы;

— фрукты (несладкие сорта ягод и фруктов — яблоки, груши, айва, апельсины, лимоны, грейпфрут, гранат, вишня, слива, смородина, брусника, малина, земляника, клюква, рябина, в сыром, сушеном виде, в виде компотов, желе, соков без добавления сахара);

— блюда и гарниры из круп (преимущественно гречневая, рисовая, кукурузная), бобовых и макаронных изделий (употреблять изредка, за счет уменьшения количества хлеба);

— блюда из яиц (2—3 яйца в неделю, отварное «всмятку» или в виде паровых омлетов, в других блюдах; яйца без желтка можно использовать чаще);

— молоко, молочные продукты и блюда из них (молоко, простокваша, кефир без добавок — 2 стакана в день, сметана — 1—2 столовых ложки в блюда, творог обезжиренный ежедневно 100 г/сут в натуральном виде, ограниченно неострые и нежирные сорта сыра);

— сладкие блюда, кондитерские изделия (только диетические с заменителями сахара — галеты, печенье, вафли на ксилите, мармелад, конфеты на ксилите, сорбите, сахарине);

— растительные масла (подсолнечное, кукурузное, соевое, оливковое, льняное, горчичное и др. используются преимущественно с винегретами, салатами, овощными закусками);

— напитки (рекомендуются фруктовый чай, некрепкий чай, соки, морсы, отвары, кофейный напиток). Учитывают общее количество жидкости, включая первые блюда.

Запрещаются:

— жирные сорта мяса, свиной, говяжий и бараний жир, насыщенные мясные бульоны и отвары, субпродукты (печень, почки, мозги, легкие, сердце), утка и гусь;

— консервированная рыба в масле, морская, копченая, соленая, вяленая рыба, красная и черная икра, морепродукты;

— сладости (шоколад, крем, какао, мороженое, консервированные фрукты, сладкая сырковая и творожная масса и др.);

— соленые и маринованные овощи;

— алкоголь в любом виде, сладкие газированные и тонизирующие напитки (кока-кола, пепси-кола), крепкий чай, натуральный кофе;

— острые соусы и приправы;

— лук репчатый, лук-порей, чеснок.

Таким образом, лечебное питание для больных с ИАП является очень важной составляющей комплексной терапии. Диета в совокупности с медикаментозным лечением позволяет в более короткие сроки добиться разрешения буллезных элементов, продлить ремиссию заболевания, а также снизить риск развития осложнений, возникающих в процессе терапии СГК.