Методы фототерапии с использованием спектров ультрафиолетового излучения УФА и УФБ широко применяются в дерматологической практике. В настоящее время существует несколько видов фототерапии кожных болезней, но наиболее распространенными являются:
— фотохимиотерапия (ПУВА) — сочетанное применение длинноволнового ультрафиолетового облучения (УФА) с фотосенсибилизаторами;
— селективная фототерапия (СФТ) — комбинация средневолнового излучения на длине волн 295—330 нм с длинноволновым ультрафиолетовым облучением;
— узковолновая УФБ-фототерапия с максимумом эмиссии на длине волны 311 нм;
— узковолновая УФБ-фототерапия эксимерным лазером на длине волны 308 нм.
Метод ПУВА прочно занимает одно из лидирующих мест по эффективности в лечении целого ряда заболеваний кожи и в первую очередь псориаза.
С внедрением метода ПУВА в 70-е годы XX века произошла революция в лечении этого широко распространенного и часто тяжело протекающего заболевания. Практически все ведущие зарубежные и отечественные лечебные учреждения взяли на вооружение этот метод. С тех пор прошло более 30 лет, и спектр заболеваний, в лечении которых применяется ПУВА, значительно расширился. В настоящее время к лечению с помощью ПУВА прибегают при наличии парапсориаза, красного плоского лишая, атопического дерматита, витилиго, алопеции, лимфомы кожи, лимфоматоидного папулеза, склеродермии, полиморфного фотодерматоза, пруриго, мастоцитоза, красного волосяного лишая Девержи. Механизм действия ПУВА окончательно не выяснен. Основное значение придается взаимодействию активированного фотосенсибилизатора с ДНК псориатических клеток, в результате чего образуются монофункциональные связи с пиримидиновыми основаниями, затем бифункциональные связи и перекрестные сшивки между цепями ДНК, что приводит к торможению клеточной пролиферации за счет временного подавления синтеза нуклеиновых кислот и белка [1]. Кроме того, УФ-лучи оказывают влияние на продукцию медиаторов воспаления (цитокинов), обладающих противоспалительным и иммуносупрессивным действием, экспрессию молекул на клеточной поверхности и индукцию апоптоза клеток, вовлеченных в патогенез заболевания [2].
Общепризнанными противопоказаниями для проведения любого вида фототерапии являются злокачественные и доброкачественные новообразования (в анамнезе или в настоящее время), диспластические невусы и множественные врожденные пигментные невусы, катаракта, заболевания, связанные с повышенной чувствительностью к действию света, беременность и период лактации, возраст до 16 лет, заболевания печени и почек, сопровождающиеся выраженной функциональной недостаточностью, болезни сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, декомпенсированный сахарный диабет, эпилепсия, заболевания щитовидной железы, клаустрофобия.
Опыт более чем 30-летнего применения ПУВА показал, что она высокоэффективна, имеет ряд достоинств, связанных с удобствами применения в амбулаторных условиях. Ее особенностью являются отсутствие привыкания, возможность проведения повторных курсов, значительное улучшение качества жизни и удлинение межрецидивного периода. Однако наряду с описаниями достоинств метода, сразу же стали появляться работы о возможных побочных эффектах ПУВА и прежде всего обсуждался риск возникновения рака кожи. В зарубежной литературе [3—5] имеется ряд сообщений на эту тему, однако результаты этих исследований порой диаметрально противоположны — от однозначного признания ПУВА облигатным канцерогенным фактором до полного отрицания канцерогенности этого метода.
Проведенные нами исследования [6], включающие катамнестические, клинико-морфологические, морфометрические, морфофункциональные и иммуногистохимические методы, не обнаружили злокачественных новообразований кожи у больных, получивших суммарную дозу УФА более 2000 Дж/см2. Очевидно, что при тщательном отборе пациентов с учетом фототипа и противопоказаний, а также при правильном проведении и дозировании процедур метод является безопасным. М.Б. Жилова и соавт. [7] с помощью молекулярно-генетических исследований установили, что ПУВА и фототерапия с длиной волны 311 нм не вызывают значимых мутаций в генах, ассоциированных с эксцизионной системой репарации ДНК. Авторы не выявили достоверных различий в частоте регистрации полиморфизмов между группами больных, не использовавших ранее УФ-терапию и получавших 3 курса и более фототерапии. Однако в связи с возможностью развития побочных явлений при применении ПУВА усилия ученых были направлены на поиск новых методов фототерапии, таких же эффективных, как ПУВА, но менее опасных. Так, была предложена селективная фототерапия (СФТ) - комбинация средневолнового излучения на длине волн 295-330 нм с длинноволновым ультрафиолетовым облучением. Использование энергетически более мощного УФ-излучения спектра В позволяет без применения фотосенсибилизаторов добиться высокой клинической эффективности в лечении псориаза и других дерматозов.
Селективная фототерапия применяется в основном при лечении вульгарного и экссудативного псориаза с незначительно инфильтрированными высыпаниями, атопического дерматита, витилиго, парапсориаза. При СФТ нет необходимости приема фотосенсибилизатора, который вызывает нежелательные диспепсические расстройства, однако по эффективности селективная фототерапия уступает ПУВА.
В последнее время наметилась тенденция к применению в терапии кожных заболеваний узких спектров излучения, обладающих избирательным действием на структуры кожи с менее выраженными побочными эффектами. Работы последних лет показали, что узкополосная фототерапия УФБ-лучами спектра с длиной волны 311 нм обладает более высокой терапевтической эффективностью при минимальной эритемности и сопоставима по результатам лечения с ПУВА-терапией. В 1981 г. J. Parrish, K. Jaenicke [8] сообщили, что наиболее эффективные для фототерапии псориаза длины волн ультрафиолетового диапазона лежат в области от 300 до 313 нм. T. Wrone-Smith и B. Nickoloff [9] определили, что узкополосное УФБ-излучение больше способствует апоптозу Т-клеток, чем широкополосная СФТ.
Обнадеживающие результаты были получены при лечении псориаза, витилиго, атопического дерматита, красного плоского лишая, грибовидного микоза IA стадии, мелкобляшечного и лихеноидного парапсориаза, фотодерматозов [10-13]. К сожалению, в нашей стране этот метод лечения из-за недостаточной оснащенности распространен слабо, а именно он, по прогнозам дерматологов, в скором времени заменит селективную фототерапию, так как по скорости достижения ремиссии и стойкости достигнутого эффекта превосходит ее.
Благодаря развитию современных технологий, в последние годы наряду с указанными методами появился принципиально новый вид фототерапии — использование излучения эксимерного XeCl-лазера с длиной волны 308 нм, который обеспечивает возможность воздействовать на патологически измененную пролиферацию кератиноцитов сфокусированно, исключая потенциально вредное облучение здоровой кожи. Эксимерный лазер работает в ультрафиолетовом режиме и генерирует монохроматическое излучение определенной длины волны. Его еще называют УФБ-эксимерным лазером, так как вырабатываемое им излучение относится к средневолновым лучам спектра В. Источником энергии для эксимерных лазеров служит газовая смесь, которая состоит из благородного газа и галогена. В результате их взаимодействия образуются двухатомные возбужденные молекулы (димеры, эксимеры), имеющие очень короткое время жизни, и при распаде таких молекул выделяется свободная энергия в виде УФ-фотонов. Принципиальным отличием эксимерного XeCl-лазера от других видов УФ-терапии является локальное действие высокого потока энергии излучения исключительно на область воздействия, в частности, на очаг поражения (такое прицельное действие становится возможным благодаря наличию специальных насадок, расположенных на конце кабеля). При этом соседние участки видимо здоровой кожи не подвергаются воздействию излучения. С одной стороны, в результате локального действия лазерного излучения снижается кумулятивная доза облучения на весь организм — она становится существенно меньше по сравнению с традиционными видами фототерапии, в связи с чем значительно снижается риск возникновения побочных явлений, прежде всего риск развития злокачественных новообразований. С другой стороны, появляется возможность более интенсивного воздействия на область поражения, способствующего более быстрому достижению клинического эффекта.
Наибольший опыт использования эксимерного XeCl-лазера накоплен при лечении псориаза. Первоначально считалось, что оптимальным показанием для лечения эксимерным светом являются ограниченные формы псориаза, при которых площадь поражения кожного покрова составляет менее 10% от всей поверхности тела. Однако в последнее время появились новые установки XeCl-эксимерного лазера (XTRAC, США), оборудованные программным обеспечением, позволяющим врачу обрабатывать не только единичные бляшки, но и большие пораженные поверхности. Компьютерные программы, обеспечивающие работу в трех режимах и на разных скоростях, гарантируют равномерность распределения энергии без пропусков, четко дозируя суммарную энергию на каждом участке.
В настоящее время эксимерный лазер с успехом применяется для лечения псориаза, витилиго, алопеции, красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта, грибовидного микоза IA стадии, атопической экземы, периорального дерматита, простого лишая Видаля, нумулярной экземы, склеродермии [14-16].С совершенствованием фототерапии противопоказания сводятся к минимуму. Так, лечение эксимерным лазером не проводится пациентам, имеющим злокачественные новообразования кожи, келоидные рубцы в анамнезе, повышенную чувствительность к свету и эпилепсию.
Как у любого метода лечения, при фототерапии могут развиться побочные эффекты. К отдаленным побочным эффектам относят актинический кератоз, появление стойких пигментационных изменений кожи (стойкая крапчатая пигментация), повреждение глаз (катаракта). В результате длительного воздействия УФ-света следует ожидать развитие дегенеративных процессов и преждевременного старения кожи. Прежде всего страдают открытые участки кожных покровов, которые подвержены также хроническому воздействию естественного ультрафиолетового облучения. Учитывая, что ультрафиолетовое облучение способствует фотостарению. C. Choi и соавт. [17] изучали влияние узкополосной УФБ на трансформирующий фактор роста (TGF β-1), матриксметаллопротеиназу (MMPs) и коллаген 1-го типа. Авторами было установлено, что УФБ узкого спектра уменьшает синтез коллагена 1-го типа в фибробластах путем ингибирования экспрессии TGF β-1 и стимулирует освобождение ММРs. Это подтверждает мысль о том, что эффект фотостарения от узкополосной УФБ гораздо меньше, чем от широкополосной УФБ-терапии.
Среди ранних осложнений фотохимиотерапии в основном встречаются побочные явления диспепсического характера от приема фотосенсибилизатора (тошнота, чувство тяжести или боли в правом подреберье, рвота и др.) и фототоксические реакции. Побочные эффекты от действия ультрафиолетовых лучей сводятся, как правило, к проявлению фотодерматита, сухости кожных покровов и зуда. Сухость кожных покровов развивается в основном к концу лечения и объясняется тем, что ультрафиолетовые лучи снижают барьерно-защитную функцию кожи, нарушая целостность эпидермального барьера. Важнейшей составляющей эпидермального барьера является роговой слой, в структуре которого особая роль отводится специфическим липидам. По мере дифференцировки клеток эпидермиса липиды, находящиеся в клетках росткового слоя и в клеточных мембранах, выходят из клеток и заполняют межклеточное пространство, а кератиноциты превращаются в корнеоциты. Корнеоциты, из которых состоит эпидермальный барьер, соединены межклеточным цементом, его основу составляют церамиды, жирные кислоты и холестерол. Эти вещества образуют двойные липидные прослойки между роговыми чешуйками, препятствуя потере воды и обеспечивая водонепроницаемость эпидермиса (водно-липидный барьер). Образующийся на поверхности кожи водно-липидный барьер, обладая бактерицидным, фунгистатическим и вирусостатическим действием, препятствует ее пересушиванию, поддерживает постоянную слабокислую рН (4,5—5,5).
При повреждении рогового слоя и нарушении целостности кожного барьера вследствие воздействия ультрафиолетовых лучей, адаптационно повышается секреция цитокинов, и липидные структуры рогового слоя восстанавливаются. Однако, если воздействие агрессивных факторов слишком сильное, поврежденные эпидермоциты не могут обеспечить полное восстановление липидного барьера, в результате чего усиливается трансэпидермальная потеря влаги, эпидермис постепенно обезвоживается и кожа становится сухой.
Для воссоздания поверхностной липидной пленки, поврежденной при фототерапии, и восстановления барьерной функции эпидермиса необходимо использовать различные увлажняющие и смягчающие средства. К сожалению, пока отношение к средствам лечебной косметики остается недостаточно серьезным как со стороны больных, так и со стороны врачей, хотя во всем мире эти средства давно и прочно зарекомендовали себя как эффективные средства в лечении ксероза.
Одним из таких средств для устранения ксероза после ультрафиолетового облучения является дерматокосметический препарат французской фирмы «Биодерма» — биовосстанавливающий крем Aтодерм РР, созданный специально для больных, страдающих ксерозом, и содержащий ниацинамид 2% (витамин РР), глицерин 13% и вазелиновое масло 12%. Целью производителей являлся поиск возможности сочетания увлажняющих компонентов, обладающих хорошей переносимостью, с соединением, способным стимулировать выработку собственных липидов кожи. В качестве такого соединения в состав крема был включен ниацинамид, который повышает синтез церамидов, холестерола и свободных жирных кислот в роговом слое в культуральных кератиноцитах и in vivo. Ниацинамид усиливает действие серинпальмитолтрансферазы, одного из важнейших энзимов, участвующих в метаболизме кожи, который стимулирует синтез сфингозина и церамидов из пальмитол со-А и серина.
Ученые лаборатории «Биодерма» изучали эффект восстановления кожного барьера по уровню испарения воды у 10 добровольцев с очень сухой кожей. Критерием восстановления эпидермиса было уменьшение уровня испарения. На кожу одной ноги наносился раствор полисорбата 20 (плацебо), на кожу другой ноги — такой же неионный тензиоактивный состав, но содержащий 2% витамина РР. Измерение уровня потери воды в течение 42 дней показало значительное снижение уровня испарения на участках, где применялся витамин РР по сравнению с плацебо, что позволило говорить о выраженном восстанавливающем и релипидирующем действии витамина РР.
Эффективность крема Атодерм РР мы определяли у 40 больных в возрасте от 19 до 69 лет, получивших курс ПУВА или узкополосной УФБ-терапии с длиной волны 311 нм. Среди этих пациентов у 28 был вульгарный псориаз, у 8 — атопический дерматит и у 4 — мелкобляшечный парапсориаз. У всех больных в процессе фототерапии было достигнуто клиническое излечение, однако отмечалась сухость кожных покровов. Больным назначали Атодерм РР 2 раза в день в течение 1 или 2 мес (у больных атопическим дерматитом) после окончания курса ПУВА-терапии или УФБ-терапии 311 нм. Оценку эффективности проводили по объективным критериям (шелушение, сухость) и субъективным ощущениям (чувство стягивания кожи) по шкале от 0 до 3 баллов. В результате применения крема Атодерм РР явления ксероза полностью разрешились (см. таблицу).
Таким образом, использование биовосстанавливающего крема Атодерм РР помогает справиться с таким побочным эффектом после фототерапии, как сухость кожных покровов. Применение увлажняющих и смягчающих средств после фототерапии являются обязательным, что отмечено в методических рекомендациях по проведению фототерапии.