Опыт применения метронидазола в комплексном лечении сосудистой патологии кожи

Все нарастающее внимание уделяется в настоящее время проблемам коррекции косметических дефектов и возрастных изменений кожи. Требования социума определяют желание человека быть красивым и реализованным, сохранять молодость и привлекательность. Лицо – важнейшее средство межличностной коммуникации, наличие дефектов данной зоны значительно влияет на психоэмоциональное состояние пациента.

Сосудистая патология кожи — один из наиболее часто встречающихся косметических дефектов. От 1 до 3% взрослого населения Европы имеют на коже лица проявления телеангиоэктазий или капиллярные гемангиомы. Термином «телеангиоэктазия» определяют расширенные сосуды капиллярной петли кожи диаметром до 1 мм, причем расширению на коже лица подвержены сосуды артериального русла. Они имеют ярко-красный цвет, как правило, не возвышаются над поверхностью кожи, их диаметр не превышает 0,1 мм. Сосудистые эктазии венозной системы локализуются в области нижних конечностей, их диаметр достигает 1 мм, они часто возвышаются над поверхностью кожи и имеют характерный синюшный оттенок [1, 2]. Фенотипическая классификация подразделяет телеангиоэктазии на линейные, звездчатые («сосудистые звездочки»), древовидные и точечные [3, 4]. Развитие телеангиоэктазий лица часто является закономерным исходом розовых угрей, в случае отсутствия лечения или проведения нерациональной терапии. Основными эндогенными факторами, способствующими возникновению телеангиоэктазий, являются заболевания печени, нарушения венозного оттока, липофиброзная дистрофия подкожной жировой клетчатки, коагулопатии. Большую роль играют и внешние воздействия: инсоляция, обморожения кожи в анамнезе, использование топических стероидов, хирургическая травма, глубокий пилинг кожи лица, вакуумный массаж [5, 6]. Капиллярная гемангиома является опухолевым неопластическим процессом и имеет, как правило, три стадии своего развития: роста, стабилизации и регрессии [7].

Так называемые капиллярные ангиодисплазии являются врожденной патологией, встречающейся у 0,3—0,7% населения. В англоязычной литературе эта патология носит название port wine stains (винные пятна), изредка используется термин nevus flammeus (пламенеющий невус). Капиллярные ангиодисплазии проявляются у грудных детей в виде светло-розовых или розовых пятен, затем приобретающих насыщенный красный цвет. Далее сосуды все более расширяются, капиллярная ангиодисплазия утолщается, приподнимается над поверхностью кожи и выглядит как сплошная масса сильно расширенных сосудов. На этой стадии кожа легко кровоточит, инфицируется, винное пятно может вызвать асимметрию и нарушение пропорций лица, возможно также злокачественное перерождение.

Терапия сосудистой патологии представляет значительные сложности и постоянно совершенствуется. До недавнего прошлого лечение сосудистых поражений кожи проводилось такими методами, как криодеструкция, электрокоагуляция, хирургическая эксцизия. Оно оказывалось возможным только при небольших размерах поражения и в косметически малозначимых областях, из-за недостаточного косметического эффекта. С 1970 г. с успехом применяется лазерная коагуляция сосудов с использованием различных типов лазера (СО2, на красителях, на парах меди, а также диодные). Методики лазеролечения подробно разработаны и довольно эффективны, однако методы сопутствующей топической терапии требуют совершенствования. Методика фототермолиза иногда сопровождается повреждением окружающих тканей, возможны отек, образование эрозий и корок в проекции сосудов, вторичное инфицирование постлазерного поля.

Цель настоящего исследования — оценка эффективности местного применения метронидазола (крем розамет 1%) производства фирмы «Ядран» (Хорватия) с целью подготовки к лазертерапии и постлазерного воздействия. Метронидазол для топического применения оказывает выраженный бактериостатический эффект, основанный на разрушении ДНК чувствительных микроорганизмов, в том числе облигатных анаэробных бактерий. При местном использовании выражен противовоспалительный эффект, достигаемый за счет снижения продукции медиаторов воспаления при подавлении активности нейтрофилов комплексом, образуемым метронидазолом при совместном воздействии с ненасыщенными жирными кислотами кожи. Это позволяет использовать препарат в комплексе с лазертерапией с целью подавления явлений воспаления и профилактики инфекционных осложнений. Воздействие метронидазола на адренергическое звено вегетативной нервной системы в период подготовки к процедуре может уменьшать выраженность застойной эритемы, «рассеивающей» лазерное излучение, и стабилизировать диаметр телеангиоэктазий.

Под нашим наблюдением находились 56 пациентов (35 женщин и 21 мужчина) с различной сосудистой патологией кожи, самостоятельно обратившиеся в Научно-практический и лечебно-научный центр Тверской медицинской академии с целью косметологической коррекции. В исследование включены пациенты в возрасте от 18 до 53 лет с отсутствием в анамнезе аллергической непереносимости метронидазола. Ограничивающим фактором также был фототип кожи по Фитцпатрик - в группу были включены больные первого и второго фототипа. На период прелазерной подготовки исключалось использование топических кортикостероидов и прием антибактериальных препаратов.

Телеангиоэктазии кожи лица наблюдались у 39,3% больных (стелларные у 16,1%, линейные также у 16,1%, древовидные у 7,1%). Венулоэктазии голеней выявлены у 12,5% пациентов, включенных в группу. Капиллярные гемангиомы размерами до 0,5 см определялись у 10,7% пациентов, более 0,5 см - у 8,9%. Группу пациентов с капиллярными ангиодисплазиями составили 16 человек - 38,5%. Для сравнения использовались данные, полученные при анализе результатов лечения 20 пациентов с сосудистой патологией кожи, не получавших метронидазол местно в составе комплексной терапии (с телеангиоэктазией — 6 человек, с капиллярными гемангиомами — 10, с капиллярными ангиодисплазиями — 4).

В лечении сосудистой патологии использовалась внутрисосудистая лазерная коагуляция с использованием диодного лазера Dioderm фирмы «Intermedic» (Испания). Длина волны составляла 810 нм, подбор установочных параметров осуществлялся индивидуально с учетом типа фоточувствительности и калибра пораженных сосудов. Телеангиоэктазии кожи лица обрабатывались насадкой с диаметром пятна 1,3 мм, время импульса составляло от 50 до 120 мс (миллисекунд), мощность — 30—50 Вт. Для лечения венулоэктазий кожи нижних конечностей использовался диаметр пятна от 1,3 до 3 мм, продолжительность импульса от 100 до 300 мс. Капиллярные гемангиомы и капиллярные ангиодисплазии лечились с использованием диаметра пятна 3-4 мм, импульсное время составляло 80-150 мс, мощность 30-40 Вт. Кожные покровы депилировались, использовалась аппликационная анестезия, на участок накладывался тонкий слой прозрачного геля или охлажденные силиконовые подушечки. Воздействие продолжалось до побледнения либо интенсификации окраски сосудов. Проводились 2—3 процедуры с интервалом 3-4 нед. При капиллярных ангиодисплазиях количество процедур возрастало до 8-10. Решение об окончании лечения принималось на основании клинической оценки.

В качестве предоперационной подготовки использовался 1% крем розамет в виде монотерапии аппликационно на зону пораженных сосудов 2 раза в день в течение 2—3 нед. При развитии ангиоэктазий на фоне розацеа пациенты получали седативные препараты, энтеросорбенты, эубиотики, препараты, стимулирующие микроциркуляцию. При стероидобусловленной форме телеангиоэктазий терапия метронидазолом сочеталась с использованием топических стероидов в постепенно снижающейся дозировке вплоть до полной отмены. Всем пациентам рекомендовалась интенсивная фотозащита (в летнее время профессиональная косметика «Антигелиос», при малой интенсивности инсоляции - тональные кремы с высокой степенью UV-защиты, крем розалиак-XL) в течение как минимум месяца до и после процедур. Пациенты с телеангиоэктазиями кожи лица получали фонофорез с кремом розамет 2-3 раза в неделю, всего 8-10 процедур. В раннем послеоперационном периоде (3—5 дней после процедуры) пациенты получали местно эмульсию адвантан, затем продолжалась монотерапия метронидазолом до достижения стойкого клинического эффекта.

Большинство пациентов отмечали удовлетворительную и хорошую переносимость наружного лечения, у 2 (3,6%) больных на 1-4-й день применения возникли субъективные ощущения в виде жжения и зуда незначительной выраженности, купировавшиеся к 4-6-му дню терапии.

Оценку результатов лечения осуществляли на основании оценки врачом и самостоятельно пациентом изменений высыпаний в пре- и постпроцедурный периоды. Результаты лечения телеангиоэктазий оценивали путем подсчета количества сосудов в обрабатываемой зоне до и после лечения, оценка выражалась в процентах. Перед лазерным воздействием выполняли цифровую фотосъемку, с помощью которой визуально контролировали изменения зоны поражения на различных этапах лечения. Все исследования выполняли до начала лечения и непосредственно перед каждой последующей процедурой.

В группе, получавшей топически метронидазол, предшествующие процедуре изменения были наиболее выражены при телеангиоэктазиях лица. Уменьшение перифокальной разлитой эритемы было отмечено у 88% пациентов со звездчатыми телеангиоэктазиями, 100% - с древовидными. При линейных и древовидных телеангиоэктазиях у всех пациентов было отмечено уменьшение диаметра сосудов на 5-10%.

При капиллярных гемангиомах и капиллярных ангиодисплазиях эффект проявлялся главным образом в постпроцедурный период. Лазерокоагуляция капиллярных гемангиом и ангиодисплазий сопровождалась явлениями отека, воспаления, повреждения поверхностных слоев кожи и образования струпа. Полученные данные свидетельствуют о том, что применение топического препарата метронидазола улучшает течение постлазерного периода и сокращает сроки эпителизации.

Клинический эффект комплексной терапии телеангиоэктазий 88% пациентов оценили как «хороший» и «приемлемый». Наблюдалось два случая неэффективности терапии на фоне несоблюдения врачебных рекомендаций. При капиллярных гемангиомах клинический эффект после курса лечения получен у всех пациентов, при капиллярных ангиодисплазиях — у 9 (56%) пациентов, остальные находятся в процессе лечения.

Таким образом, применение 1% крема розамет в комплексном лечении сосудистых патологий кожи с использованием лазера отличается хорошей клинической эффективностью, снижает выраженность проявлений телеангиоэктазий, улучшает течение постпроцедурного периода, уменьшает сроки разрешения побочных эффектов и эпителизации.