Повторенная ошибка становится виной

Публий Сир, I век н.э.

Термин «врачебная ошибка», который был введен Н.И. Пироговым, не является юридическим понятием. Врачебная ошибка — это неправильное действие (или бездействие), которое нанесло или могло нанести ущерб больному при добросовестном отношении врача к своим обязанностям [1]. Высказывалось мнение о целесообразности создания отдельного учения о врачебных ошибках — errologia medica [1].

Richard K. Riegelman выделяет два основных типа ошибок, которые встречаются в медицинской практике: во-первых ошибки по неведению и, во-вторых, ложные умозаключения. Ошибки по неведению совершаются, когда врач не владеет информацией, необходимой для правильной диагностики и лечения. Такого рода ошибки могут быть обусловлены трудностями, связанными с достижением врачом высокого профессионального уровня, сохранением этого уровня и осознанием границ своей компетентности. Ошибки второго рода (так называемые ложные умозаключения) распространены гораздо шире, чем ошибки по неведению [2]. В клинической практике авторов данной статьи имеются примеры врачебных ошибок, совершенных как вследствие недостаточной информированности коллег об особенностях клинической картины трихомикозов и их диагностики, так и ошибок, связанных с ложными умозаключениями.

Трихомикозы — собирательное понятие, объединяющее поражение волос патогенными или условно-патогенными грибами. В данной публикации нам представилось целесообразным не только осветить вопросы, связанные со сложностями в диагностике таких распространенных в России микозов как микроспория и трихофития, но и упомянуть о заболеваниях микотической этиологии, протекающих с поражением волос, не регистрируемых в России, так как существует возможность завоза этих инфекций из других стран. К трихомикозам относятся практически не встречающиеся в России заболевания из группы кератомикозов (по клинической классификации П.Н. Кашкина, Н.Д. Шеклакова, 1978) — белая пьедра (возбудители — дрожжеподобные грибы рода Trichosporon — Trichosporon beigelii: Trichosporon ovoides, Trichosporon inkin) и черная пьедра (возбудитель — Piedraia hortae) [3—5]. Пьедра эндемична для стран Центральной и Южной Америки (Колумбия, Аргентина, Бразилия); спорадически заболевание встречается и в странах с умеренным климатом (имеются описания так называемой европейской пьедры — на Балканах, в Англии, Франции, Италии) [6]. При пьедре развивается поражение кутикулы волоса, характеризующееся образованием на волосе узелков белого или черного цвета каменистой плотности («пьедра» — в переводе с испанского «камень»). В СССР пьедра встречалась спорадически [5]. В настоящее время в связи с широким распространением туризма возможны завозные случаи пьедры.

При малассезиа-фолликулите (заболевание, вызываемое липофильными дрожжеподобными грибами рода Malassezia) поражаются волосяные фолликулы.

Традиционно к группе трихомикозов относят заболевания, которые развиваются при поражении волос грибами — дерматомицетами [7]. Возбудители представлены грибами родов Microsporum и Trichophyton. В зависимости от локализации различают поражение данными грибами волосистой части головы, области бороды и усов, и фолликулит, вызванный дерматомицетами [7]. Возбудителей трихомикозов делят на 2 группы в зависимости от типа поражения волос: эктотриксы поражают наружное корневое влагалище волоса; эндотриксы — мозговое и корковое вещество стержня волоса. К грибам экториксам относятся Microsporum spp. (Microsporum canis, Microsporum audouinii), а также Trichophyton mentagrophytes и Trichophyton verrucosum; к эндотриксам — дерматомицеты Trichophyton spp. (Trichophyton tonsurans, Trichophyton violaceum, Trichophyton soudanense, Trichophyton shoenleinii).

На территории России из группы трихомикозов наиболее часто встречается микроспория, вызываемая M. canis. Из других дерматомицетов рода Microsporum актуальными в патологии человека являются M. audouinii, Microsporum gypseum, Microsporum ferrugineum. Дерматомицеты рода Trichophyton в качестве возбудителей трихомикозов на территории России регистрируются реже [8]. В США 90% случаев дерматофитий волосистой части головы обусловлено T. tonsurans [9]. В России чаще других регистрируется Trichophytonmentagrophytes и Trichophyton verrucosum. Редко в качестве возбудителя выделяются Trichophyton rubrum и T. violaceum.

Фавус — трихомикоз с характерной клинической картиной, этиологически связанный с возбудителем T. shoenleinii, в России встречается спорадически.

В развивающихся странах доминирующими возбудителями микозов волосистой части головы (Tinea capitis) являются T. soudanense и M. audouinii) [10].

Микроспория и трихофития относятся к наиболее часто встречающимся заболеваниям микологической этиологии у детей.

Нередко ошибки в диагностике поверхностных микозов, протекающих с поражением волос, совершают врачи других специальностей (хирурги, терапевты), будучи плохо осведомленными о необходимости проведения дифференциальной диагностики глубокой пиодермии (или карбункула) с керионом Цельса (нередкая ошибка в хирургической практике). В практике аллерголога может возникнуть необходимость проведения дифференциального диагноза атопического дерматита, осложненного вторичной бактериальной инфекцией с инфильтративно-нагноительными формами трихофитии или микроспории. Приводим наши наблюдения.

Наблюдение 1. Пациент А., 29 лет, житель Узбекистана, обратился в клинику кожных болезней СПбГПМА с жалобами на наличие высыпаний на коже туловища и волосистой части головы, ухудшение самочувствия, повышение температуры тела. При осмотре обнаружены два больших очага эритематосквамозного характера на коже живота (рис. 1, a),

Причиной данной диагностической ошибки явилась неосведомленность терапевта о клинической картине инфильтративно-нагноительной трихофитии и необходимости проведения дифференциального диагноза данного микоза с пиодермией.

Наблюдение 2. Девочка 2,5 лет. Родители обратились в консультативно-диагностическое отделение НИИ медицинской микологии в июне 2006 г. Больна с начала мая 2006 г., когда впервые появились обильно шелушащиеся эритематозные пятна на лице и спине. В КВД по месту жительства был установлен диагноз «атопический дерматит», рекомендовано применение энтеросорбентов, антигистаминных препаратов, топических кортикостероидов, хотя ранее аллергические реакции не отмечались. Состояние прогрессивно ухудшалось, появились очаги поражения на волосистой части головы, множественные высыпания гнойничкового характера, повысилась температура тела. С 18 мая по 2 июня находилась в стационаре хирургического профиля с диагнозом «стрепто-стафилодермия», проводилась массивная антибактериальная терапия. В стационаре девочка была консультирована дерматологом, предположительный диагноз «инфильтративно-нагноительная трихофития», рекомендовано обследование в НИИ медицинской микологии. При осмотре кожный процесс носил распространенный характер: на коже спины, груди, лица (рис. 2),

В данном случае, как и в предыдущем наблюдении, диагностическая ошибка была сделана врачом из-за незнания клинической картины трихофитии, недооценки указания в анамнезе жизни отсутствия аллергических реакций в прошлом. Дерматологом не было проведено необходимое микологическое исследование, включающее КОН-тест и посев на среду Сабуро. Ошибочным в данной ситуации явилось и назначение топических кортикостероидов, что привело к распространению и утяжелению кожного процесса.

В некоторых случаях диагностические ошибки бывают связаны с проведением неполноценного микологического исследования либо с необычными свойствами возбудителя, вызвавшего микологический процесс.

Наблюдение 3. Девочка 4 лет в течение 1,5 мес проходила лечение в КВД по месту жительства по поводу себорейного дерматита. При микроскопическом исследовании кожных чешуек и волос грибы не обнаружены. При обращении в консультативно-диагностическое отделение НИИ медицинской микологии на волосистой части головы имелся очаг округло-овальной формы с выраженным шелушением и венчиком гиперемии по периферии очага диаметром около 2 см, волосы в нем сохранены, но значительно разрежены (рис. 3).

В данном наблюдении сложности дифференциальной диагностики трихомикоза были обусловлены редко встречающимся геофильным возбудителем (M. gypseum), отсутствием характерного свечения под лампой Вуда и отрицательным результатом микроскопического исследования кожных чешуек и волос.

В литературе имеются описания нефлюоресцирующих вариантов M. canis, M. audouinii и M. gypseum [11, 12].

Данное наблюдение доказывает необходимость в сомнительных случаях не ограничиваться осмотром волосистой части головы под лампой Вуда, а проводить полноценное микологическое исследование, включающее микроскопию кожных чешуек и волос из очага поражения и обязательный посев на питательную среду (Сабуро).

Сочетание микотического поражения кожи и ее придатков с другим дерматозом также может затруднять диагностику первого. Приводим собственное наблюдение.

Наблюдение 4. Девочка 16 лет обратилась в клинику кожных болезней СПбГПМА с жалобами на наличие высыпаний на коже лица, туловища, сопровождающихся кожным зудом. При осмотре поражение кожи носило распространенный характер, имело вид множественных очагов округло-овальной формы эритематосквамозного характера, располагающихся на лице, туловище, конечностях. Обращал внимание необычный очаг поражения в области левой надбровной дуги, где имелось обильное мелкопластинчатое шелушение, волосы значительно разрежены (рис. 4).

Перефразируя хорошо известное высказывание «Qui bene diagnoscit — bene curat», можно сказать, что ошибки в диагностике трихомикозов влекут за собой безусловные неудачи при лечении данных заболеваний. В ряде случаев затрудняет постановку правильного диагноза предшествующее лечение наружными препаратами с антисептическими, антибактериальными или противогрибковыми свойствами, которые нередко используются без предварительной консультации с врачом. Применение наружных средств затрудняют как осмотр под лампой Вуда, так и проведение микроскопического исследования (КОН-тест, посев на среду Сабуро). Поэтому перед забором патологического материала (кожные чешуйки, волосы) очаг поражения обязательно должен быть очищен предварительно от используемых наружных средств, желательно в течение нескольких дней не применять топических средств.

При лечении микотического процесса, ограничивающегося поражением кожи, достаточно использования только наружных антифунгальных средств. При вовлечении в процесс придатков кожи (волосы, ногти) необходимо добавление препаратов системного действия.

В качестве антимикотических средств системного действия наиболее часто используют гризеофульвин и тербинафин. Клинический опыт авторов данной статьи свидетельствует, что в лечении такого широко распространенного трихомикоза, как микроспория, препаратом выбора продолжает оставаться гризеофульвин, тогда как в терапии трихофитии в качестве базисного системного средства предпочтительнее назначение тербинафина (оригинальный препарат ламизил).

Тербинафин перорально может быть применен в детской практике, начиная с 2-летнего возраста. Если масса тела ребенка превышает 40 кг, суточная доза тербинафина соответствует 250 мг (т.е. препарат назначают в той же дозе, что и взрослому), при массе тела от 20 до 40 кг суточная доза препарата составляет 125 мг, при массе тела менее 20 кг — 62,5 мг.

Гризеофульвин при лечении микроспории волосистой части головы у детей назначают из расчета 22 мг на 1 кг массы тела ребенка — суточная доза, в 3 приема ежедневно, до первого отрицательного исследования на грибы, затем через день в течение 2 нед и 2 раза в неделю в течение следующих 2 нед. При лечении трихофитии гризеофульвин назначают в дозе 18 мг/кг массы тела/сут в 3 приема до первого отрицательного результата микологического исследования. Дозы ультрамикроионизированного и микроионизированного гризеофульвина, используемого за рубежом, снижаются до 10—15 мг/кг массы тела (суточная доза) при трихофитии и 20 мг/кг массы тела при микроспории.

При тяжелом соматическом состоянии в комплексном лечении трихомикозов используются десенсибилизирующие и общеукрепляющие средства.

В наружной терапии трихомикозов используется широкий спектр местных антифунгальных препаратов: настойка йода, анилиновые красители, препараты, содержащие деготь, серу, резорцин, салициловую и молочную кислоты (так называемые традиционные топические средства), многочисленные препараты азолового ряда.

Одну из ведущих позиций в наружной терапии трихомикозов в последнее десятилетие занимают средства аллиламинного ряда, в первую очередь тербинафин (оригинальный препарат ламизил), который выпускается в различных лекарственных формах: спрей, дермгель, крем и пленкообразующий раствор. Последняя лекарственная форма (1% пленкообразующий раствор — ламизил уно) в течение 2 лет с успехом используется в терапии и профилактике микозов стоп.

Многообразие лекарственных форм ламизила позволяет подобрать адекватное лечение в зависимости от локализации и особенностей клинического течения микоза. Ламизил обладает высокой фунгицидной активностью в отношении грибов родов Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton, a также оказывает антибактериальный и противовоспалительный эффекты. Ламизил в форме спрея удобно наносить на волосистую часть головы, зону роста бороды и усов, область лобка, на труднодоступные части тела, а также при поражении обширных участков кожи, что делает именно эту форму предпочтительной в терапии трихомикозов. Дермгель ламизил можно наносить как на кожу туловища и конечностей, так и на область складок. Наиболее целесообразно применение этой формы при выраженном воспалительном процессе, сопровождающемся мокнутием и везикуляцией (т.е. для купирования островоспалительных явлений), тогда как крем ламизил лучше использовать после исчезновения острой воспалительной реакции, в особенности при наличии гиперкератоза и выраженной сухости. Существенным достоинством различных лекарственных форм ламизила являются хорошие косметические свойства, быстрая абсорбция в кожу, отсутствие эффекта «жирных пятен» на одежде (что характерно для традиционных мазевых средств), удобство в применении.

В данной публикации мы постарались выделить основные причины ошибок в диагностике и терапии трихомикозов, к которым, с нашей точки зрения, относятся, во-первых, некачественный сбор анамнестических данных (в частности, данных эпидемиологического анамнеза — контакт с домашними животными, недавнее приобретение животного, занятие в спортивной секции, участие в миграционном процессе); во-вторых, нерациональное использование различных топических средств, которое может нивелировать или модифицировать характерную клиническую картину микоза, а также затруднять микологическую диагностику; в-третьих, к сожалению, нередко ошибки в диагностике связаны с недостаточной информированностью врачей (как дерматологов, так и представителей других специальностей) о клинической картине трихомикозов (в большей степени относится к трихофитии); в-четвертых, с проведением неполноценного микологического исследования (проведение КОН-теста без культурального исследования). Безусловно, необычность течения заболевания (атипичная клиническая картина) также затрудняет правильную постановку диагноза (например, наличие явлений экзематизации при микроспории и т.п.). Наконец, сочетание микологического процесса с другим дерматозом в ряде случаев способствует ошибкам или несвоевременной постановке диагноза. Выделение редко встречающегося возбудителя (например, M. audouinii, M. gypseum) либо возбудитель с необычными свойствами (например, неспособность к флюоресценции) также может способствовать ошибкам в диагностическом процессе, что приводит к неэффективности лечения трихомикозов.