Микробная экзема (по МКБ Х — инфекционный дерматит, инфекционная экзема L 30.3) — часто встречающееся заболевание кожи, которое формируется в результате взаимодействия сложного комплекса этиологических и патологических факторов. Дерматоз составляет 30—40% всех кожных заболеваний и развивается чаще у людей пожилого возраста, когда соматическая патология, нарушение трофики тканей препятствуют успешной терапии кожного процесса, а неблагоприятные экономические условия делают недоступным для больных использование многих лекарственных средств из-за их высокой стоимости.

Микробная экзема возникает в результате сенсибилизации к микробному антигену (стрептококку, стафилококку), условно-патогенной микотической флоре (Candida, Rhodotorula, Malassesia furfur и др.), истинным дерматофитам и продуктам их жизнедеятельности на фоне изменения нейроэндокринной и иммунной систем. Наличие сенсибилизации к стрепто- и стафилококкам у больных микробной экземой подтверждается повышенными титрами стрепто- и стафилокиназы, стрепто- и стафилолизина, положительными кожными тестами со специфическими антигенами. Способность микробной флоры приобретать активные аллергизирующие свойства на фоне поливалентной аутосенсибилизации была доказана путем обнаружения сывороточных аутоантител к тканевым антигенам [1]. Сенсибилизация к стафилококкам, стрептококкам и продуктам их жизнедеятельности у больных микробной экземой происходит на фоне нейроэндокринных нарушений, изменения процессов обмена и иммунологического состояния. Вторичная иммунная недостаточность при наличии инфекционных антигенных раздражителей проявляется персистенцией микробных и бактериальных антигенов с образованием патологических иммунных комплексов, вызывающих хроническое воспаление в эпидермисе и в дерме. Выявлена прямая зависимость между снижением активности иммуногенеза и нарастанием аллергического состояния. По данным В.Г. Арзуманян и соавт. (2004), у 80% больных микробной экземой с поверхности кожи в значительном количестве был обнаружен S. aureus, у 14% — S. haemolyticus, у 6% — S. epidermidis, у 44% — Candida (более 1000 КОЕ/дм² кожи), у 27,8% — Rhodotorula и у 11,1% — Cryptococcus. Возбудители микозов стоп выявлялись у 48—54% больных [2]. Дерматофиты и продукты их жизнедеятельности, обладая сенсибилизирующими и аллергизирующими свойствами, способны повреждать коллагеновые и эластические волокна стенок кровеносных сосудов, что вызывает их необратимые изменения. Патология сосудов формирует вторичную хроническую венозную и лимфовенозную недостаточность, а нарушение венозного кровотока, в свою очередь, часто сопровождается трофическими язвами [3].

Кроме венозной недостаточности, у больных преклонного возраста нередко развиваются артериальная недостаточность и периферическая сенсорная нейропатия, которые также сопровождаются нарушением диффузии кислорода и питательных веществ в ткани, способствуют развитию ишемии и некроза и могут быть причиной формирования язвенных дефектов [1]. В этом случае присоединение вторичной инфекции способствует развитию гнойных осложнений, хронизации и экзематизации процесса. Таким образом, формируется порочный круг и микробная экзема может быть как причиной, так и следствием возникновения трофических язв.

Немаловажную роль в формировании заболевания играет патология практически всех звеньев иммунитета. Так, у 76% больных угнетены неспецифические факторы защиты и клеточный иммунитет [4]. Вследствие этого иммунный ответ оказывается количественно и качественно незавершенным или недостаточно специфичным.

Успешность терапии микробной экземы зависит от правильно поставленного диагноза и рано начатого лечения, хотя дифференцировать варикозный, бактериальный или микотический процесс бывает достаточно сложно [5]. В таких случаях терапия должна проводиться с учетом выраженности воспалительного процесса, всех возможных инфекционных агентов и сосудистой патологии. Традиционно применяемые антибактериальные, десенсибилизирующие, антигистаминные, сосудистые препараты и наружные средства не всегда приводят к желаемому результату [6].

Согласно Клиническим рекомендациям по дерматовенерологии (2008), в случаях хронических инфекционных процессов возможно использование иммунотропных препаратов по выбору врача.

Одним из средств, влияющих прямо или опосредованно на все звенья иммунной системы, можно считать лавомакс (тилорон), являющийся индуктором образования α-, β-, и γ-интерферонов (ИФН). При этом препарат не стимулирует, а моделирует иммунный ответ, приводя его в относительно сбалансированное состояние, что выгодно отличает его от иммуномодуляторов первого и второго поколения [7]. Лавомакс восстанавливает нарушенное соотношение клеток CD4 и CD8, активирует макрофаги и нормальные киллеры, стимулирует стволовые клетки костного мозга при их депрессии, повышает неспецифический гуморальный иммунный ответ, в зависимости от дозы усиливает антителообразование [8].

Основными продуцентами интерферона в ответ на введение лавомакса являются клетки эпителия кишечника, гепатоциты, Т-лимфоциты и гранулоциты. Лавомакс проникает через гематоэнцефалический барьер. Препарат очень интересен также тем, что индукция интерферона осуществляется без вспомогательных клеток [9], т.е. любые иммунные нарушения не сказываются на эффективности препарата (что чрезвычайно важно для больных преклонного возраста), а длительность максимального иммунного ответа составляет 10—18 ч. Последнее позволяет не только применять препарат короткими курсами, но и получать быстрый клинический эффект [10].

Отличительной особенностью лавомакса как индуктора ИФН является способность обеспечивать длительное поддержание в крови его терапевтических концентраций, которые предотвращают дальнейшее инфицирование и формируют иммунологический барьер. Более того, индукцию эндогенного ИФН можно рассматривать как физиологический механизм интерфероногенеза [11].

Кроме того, лавомакс обладает противовоспалительной активностью, не связанной со стимуляцией выработки ИФН. Противовоспалительная активность лавомакса может быть опосредована холинергическим противовоспалительным каскадом (ХПК), поскольку показано, что препарат является избирательным частичным антогонистом α7-никотиновых ацетилхолиновых рецепторов. Как индуктор ХПК тилорон способен подавлять синтез провоспалительных цитокинов [12].

Лавомакс в терапевтических дозах нетоксичен и хорошо переносится. Иммунологическая безопасность обусловливает возможность назначения препарата по клиническим показаниям. Лавомакс совместим с антибиотиками и средствами традиционного лечения микробной экземы.

Целью настоящей работы была оценка эффективности применения лавомакса в терапии у больных с трофическими язвенными дефектами, развивающиеся на фоне микробной экземы.

В соответствии с этим задачами исследования были:

1) оценка эффективности использования препарата лавомакс в лечении микробной экземы, осложненной трофическими язвами;

2) определение частоты и тяжести возможных нежелательных эффектов препарата.

Методом случайных чисел были выбраны 2 группы больных. Группу наблюдения (1-ю) составили 37 человек — 15 мужчин и 22 женщины в возрасте от 46 до 74 лет. Во 2-ю группу включили 35 пациентов, получавших традиционное лечение. Группы были сопоставимы по полу и возрасту. Средний возраст составил 56,4 года, средняя продолжительность заболевания — 4,6 года. Диагноз всех пациентов соответствовал L 30.3 по МКБ-Х (инфекционный дерматит, инфекционная экзема), трофические язвы нижних конечностей. Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями были гипертоническая болезнь, варикозная болезнь нижних конечностей, хроническая венозная недостаточность. До поступления в стационар все больные наблюдались у хирургов и дерматологов амбулаторно, получали традиционные виды лечения, в стационаре были обследованы с применением общеклинических, бактериологических и микологических методов, проконсультированы сосудистым хирургом.

Комплексная системная терапия включила гипоаллергенную диету с исключением раздражающей пищи, антигистаминные препараты первого и второго поколений, гемореолитически активные препараты (пентоксифиллин, ацетилсалициловая кислота и др.), витамины (рутин, аевит), антибиотики широкого спектра действия согласно установленной чувствительности флоры, выделенной с очагов поражения. Лечение экзематозного процесса в окружности язвенного дефекта проводили кремом Тридерм, растворами хлорофиллипта и/или анилиновых красителей. Для локальной терапии язвенного образования применяли препарат дальцекс-трипсин. Из общей пластины вырезали участки, соответствующие язве по величине и форме, накладывали на 48 ч, не меняя повязки. Кроме того, пациентам 1-й группы назначали лавомакс по следующей схеме: по 1 таблетке 0,125 мг 2 раза в сутки первый и второй дни приема, затем по 1 таблетке в сутки через день, всего 10 таблеток.

Клинический мониторинг осуществляли путем определения выраженности субъективных симптомов, тщательного сбора анамнеза и описания исходного дерматологического статуса. Динамику процесса отслеживали на 6, 12, 18 и 24-й (если таковой был) день лечения, используя при оценке состояния Дерматологический индекс шкалы симптомов — ДИШС (Н.Г. Кочергин, Д.В. Игнатьев, 2005) (рис. 1).

До начала терапии ДИШС у больных обеих групп исследования в среднем составлял 25,6 балла. В группе больных, получавших традиционную терапию (2-я группа), субъективные ощущения в виде болезненности и зуда сохранялись в течение 15—17 дней и сопровождали отек и гиперемию тканей в области поражения. Язвенные дефекты, несмотря на локальную терапию, не имели тенденции к уменьшению до 20—25-го дня, отделяемое язв периодически становилось гнойным. Только после 25-го дня у 33 из 35 больных этой группы появилась здоровая грануляционная ткань. У 2 человек процесс заживления начался спустя 30 дней от начала терапии. ДИШС в этой группе больных на 6-й день составил 23,8 балла, на 12-й день — 15,2 балла, на 18-й день —12,6 балла, на 24-й день — 8 баллов.

У пациентов, лечение которых было дополнено применением лавомакса, уменьшение зуда и жжения произошло в среднем на 3—5-й день, болезненности — на 10—12-й день. Явления острого воспаления (гиперемия, отек, мокнутие) разрешились к 7—10-му дню комплексной терапии. На 10—14-й день язвы очистились от гнойного отделяемого и началось активное развитие грануляционной и рубцовой ткани. Лечение проводилось до полного заживления дефекта, в среднем 20—25 дней. ДИШС в этой группе больных на 6-й день составил 19,4 балла, на 12-й день — 11,1 балла, на 18-й день — 6,3 балла, на 24-й день — 1,4 балла. Сравнительный каскад ДИШС в 2 группах больных представлен на графике (см. рис. 1).

Все пациенты отмечали комфортность в применении лавомакса. Оценка эффективности препарата врачом и пациентами полностью совпадала.

Для иллюстрации результативности использования лавомакса при лечении микробной экземы, приводим описание клинических случаев наблюдавшихся у нас больных.

Больная С., 73 лет (рис. 2),

Получила лечение: рокситромицин 150 мг 2 раза в сутки в течение 15 дней, цетрин 10 мг/сут, 2% раствор супрастина 1,0 внутримышечно 1 раз в сутки, трентал 400 мг/сут, лавомакс по указанной схеме. Местно: на экзематозный участок кожи — крем тридерм, на язвенные дефекты — дальцекс-трипсин. Зуд и гиперемия исчезли на 4-й день лечения, перифокальные воспалительные явления разрешились к 10-му дню. Язвенные дефекты практически полностью закрылись к 23-му дню, на момент выписки сохранились только небольшие корочки.

ДИШС в 1-й день — 25 баллов, 10 день — 15 баллов, 20 день — 2 балла, 23 день — 1 балл.

Больной В., 66 лет (рис. 3),

В стационаре получил 30% раствор тиосульфата натрия 10,0 внутривенно, на курс 10 инъекций, фенкарол 0,025 г 2 раза в сутки, 0,1% раствор хлоропирамина 2% 1 мл внутримышечно 1 раз в сутки, лавомакс по 0,125 г — 2 раза в сутки 2 дня, по 0,125 г — 1 раз в сутки через день, всего 10 таблеток. На высыпания микробной экземы наносили крем тридерм, на трофическую язву — пластины дальцекс-трипсина на 48 ч. Зуд исчез через 12 ч, болевые ощущения — на 3-й день, явления перифокального воспаления — на 6-й день терапии. На 12-й день лечения язвенный дефект значительно уменьшился в размерах, на 18-й день больной был выписан с выздоровлением. ДИШС составил в 1-й день — 23 балла, на 6-й день — 15 баллов, 12-й день — 8 баллов, 18-й день — 0 баллов.

1. Использование препарата лавомакс (тилорон) в комплексной терапии микробной экземы, осложненной трофическими язвами, значительно сокращает сроки лечения, клиническое выздоровление наступает в среднем на 7 дней раньше, чем при использовании традиционных способов лечения.

2. Лавомакс является эффективным и безопасным средством лечения микробной экземы, осложненной трофическими язвами; удобен в применении и хорошо переносится пациентами преклонного возраста, совместим с другими лекарственными препаратами.