Псориаз, псориатическая болезнь отличается широкой распространенностью и ростом удельного веса тяжелых форм, резистентных к терапии [1—5].

В отсутствие общепринятой классификации псориатической болезни наряду с обычным, вульгарным псориазом, выделяют эритродермию, пустулезный, экссудативный псориаз и псориатический артрит как более тяжелые формы псориатической болезни [6, 7].

Эритродермия и пустулезный псориаз (ПП) наиболее часто развиваются на фоне вульгарных псориатических высыпаний под воздействием различных провоцирующих факторов с постепенным прогрессированием заболевания. В более редких случаях псориатическая эритродермия (ПЭ) и ПП служат первоначальными проявлениями заболевания и в последующем каждого очередного обострения [3, 5, 8, 6].

Псориатическая ониходистрофия при различных клинических проявлениях псориаза диагностируется в 15—50% и более случаев [9—12]. Дистрофическое поражение ногтевых пластин при ПЭ и ПП в 80—100% случаев носит весьма разнообразный характер и для большинства пациентов является стрессовым фактором, усиливающим эмоциональные, тревожно-депрессивные состояния [5, 6, 9].

Наиболее острой является проблема терапии ПЭ, а также пустулезного ПП. Существенная роль в комплексном лечении больных псориазом принадлежит наружному медикаментозному лечению, которое осуществляется в основном с помощью различных мазей, кремов, гелей, лосьонов.

Глюкокортикостероидные препараты, созданные для местной терапии воспалительных, хронических дерматозов, обладают существенным преимуществом по сравнению с системными глюкокортикостероидами (ГКС) [1, 6, 10].

Патогенетическое действие производных витамина D обусловило их применение в комбинированной и топической монотерапии больных псориазом.

Кальципотриол — синтетический аналог наиболее активного метаболита природного витамина D3, обеспечивает уменьшение воспалительного процесса в коже, тормозит пролиферацию кератиноцитов, подавляя синтез ДНК, стимулирует дифференцировку эпидермальных кератиноцитов, быстро выводится из организма [10—12].

Препарат наружного действия дайвобет (мазь, лосьон), сочетающий эффект кальципотриола и ГКС бетаметазона дипропионата, обеспечивает оптимальную биодоступность обоих компонентов, назначается как в прогрессирующую, так и стационарную стадии псориаза, оказывая патогенетическое действие, противовоспалительный и разрешающий эффекты [5, 10—12].

С целью разработки эффективных методов наружной терапии у больных с наиболее тяжелыми формами псориаза в клинике УрНИИДВиИ проведено обследование и лечение пациентов с ПЭ и ПП.

В клинике УрНИИДВиИ число больных ПЭ за последние 10 лет (1998—2008 гг.) составило 10,1% (n=482 случая) от общего числа больных псориазом (n=4764), генерализованным ПП и ПП ладоней и подошв с 1998 по 2008 г. — 2,5% (n=21).

Обследованы 46 пациентов с ПЭ (29 мужчин и 17 женщин) в возрасте от 18 до 54 лет с длительностью заболевания от 6 мес до 4 лет (в среднем 1,5—2,0 года) и 24 пациента с распространенным и ограниченным ПП. Больных ПЭ беспокоили зуд (80,51%), ощущение жжения (42,23%) и стягивания кожи (34,44%). В 68,6% случаев в этой группе преобладающими пусковыми факторами были острые респираторные вирусные инфекции и острая лакунарная ангина. В 31,4% случаев пациенты связывали дебют и очередной рецидив процесса с обострением очагов хронической инфекции (обострение хронического тонзиллита, хронический отит, хронический гепатохолецистохолангит, хронический гломерулонефрит и др.).

Псориатический процесс в 79,3% начинался в молодом возрасте — от 16 до 25 лет. Рецидивы отмечались 1—2 раза в год у 75,9%, 3—4 раза в год — у 10,3%, в 13,8% случаев ремиссия не наступала в течение 1,5—2 лет.

Индекс тяжести псориатического процесса (PASI) в этой группе пациентов достигал 47,2±1,5 балла, что соответствует значительной площади поражения (больше 40% в 89,9% случаев) и ярко выраженной клинической картине процесса. Группы увеличенных лимфатических узлов отмечались у 89,7% пациентов, поражение ногтевых пластин — у 87,7%, поражение кожи волосистой части головы — у 89,3%.

Среди обследованных пациентов с генерализованным (41,7%) и ограниченным (58,3%) ПП преобладали мужчины (66,2%) в возрасте от 46 до 55 лет. Пациентов беспокоил зуд в 70,8% случаев, чувство жжения, стягивания кожи, пустулезные высыпания на коже боковых поверхностей туловища, по внутренней поверхности плеч, на коже бедер при распространенном характере высыпаний (41,6%) и на коже тыла и подошвенной поверхности стоп (58,3%). Средний индекс PASI в этой группе пациентов составил 34,1±2,0 балла.

Проводили клинико-лабораторный мониторинг с определением общеклинических, биохимических показателей, дерматологического индекса качества жизни больных псориазом (DLQI), PASI в динамике.

Системную терапию назначали с учетом клинической активности, стадии заболевания, индивидуальных особенностей больного.

При ПЭ и распространенном пустулезном процессе наружную терапию проводили препаратом дайвобет 1 раз в сутки в комплексе с дезинтоксикационной, гормональной терапией; при ограниченном ПП назначали монотерапию препаратом дайвобет (1 раз в сутки).

При выраженных явлениях гиперемии (3—4 балла по PASI), инфильтрации (3—4 балла) назначали наиболее эффективный современный наружный препарат мазь дайвобет (кальципотриол/бетаметазон) 1 раз в сутки в течение 7—14 дней, достаточных для достижения клинического эффекта.

При сочетании островоспалительных проявлений псориаза — гиперемии (3—4 балла), инфильтрации (2—3 балла) и гиперкератоза (3—4 балла) клинически оправдано назначение 2—3% салициловой мази 1 раз в сутки (на ночь) на протяжении 3—4 дней, утром — мази дайвобет 1 раз в течение 7—10 дней.

При псориатическом поражении кожи волосистой части головы, резко выраженном шелушении, инфильтрации, гиперемии (3—4 балла) 1 раз вечером в течение 3—4 сут назначали 2—5% салициловую мазь, оказывающую противовоспалительное, отшелушивающее действие. Затем 1 раз в сутки вечером — мазь дайвобет 2 раза утром и днем раствор дайвонекс. При сохраняющихся воспалительных проявлениях (1—2 балла) 2 раза в сутки применяли раствор дайвонекс.

Поражение нескольких ногтевых пластин на кистях и стопах отмечалось у 87,7% наблюдаемых нами пациентов с ПЭ. Клинические проявления ониходистрофии варьировали: наиболее часто отмечались точечные наперстковидные вдавления, подногтевой гиперкератоз, поперечные и продольные бороздки, симптом «масляного пятна». У 24 (83,3%) больных с ПП отмечались проявления ониходистрофии. Клинические проявления характеризовались изменением толщины и цвета ногтевых пластин, чаще кистей, наличием бороздок и точечных вдавлений.

В терапии ониходистрофии при осложненных формах псориаза после гигиенической процедуры и подчистки отрастающих ногтевых пластин мазь дайвобет наносили на пораженные ногтевые пластины 1 раз в сутки вечером с покрытием лейкопластырем. Процедуру проводили в течение 1—2 мес.

Положительная клиническая динамика отмечена на 5—7-й день терапии — уменьшение гиперемии (в 86,5% случаев), пустулизации (в 74,4%). После 3-недельного лечения с применением препарата дайвобет клиническое излечение констатировано у 15 (32,6%) больных ПЭ и у 19 (79,1%) больных ПП, значительное улучшение — у 28 (60,8%) и 5 (20,8%) соответственно. Динамика индекса PASI подтверждает указанные изменения — при ПЭ (рис. 1):

Оценивая клиническую эффективность препарата дайвобет в комплексной терапии больных ПЭ и ПП, следует отметить положительную динамику псориатического процесса, подтверждаемую снижением индекса PASI в 3—5 раз, сокращением длительности пребывания больных в стационаре в среднем до 25,5±2,1 дня и начало роста здоровых ногтевых пластин. Побочных эффектов и отрицательной динамики показателей общего анализа крови, мочи, биохимических, иммунологических показателей в период терапии не было отмечено.

Ретроспективный анализ историй болезни обследованных в клинике пациентов (46 с ПЭ и 24 с ПП) позволил отметить удлинение периода ремиссии в среднем до 8—9 мес.

Полученные клинические результаты дают основания сделать вывод, что дайвобет — клинически эффективное, безопасное средство, применяемое в комплексной и монотерапии у больных с ПЭ, ПП и сопутствующей псориатической ониходистрофией.