Тактика хирургического лечения при травматическом повреждении кишечника

Абдоминальна травма — одна из самых частых причин летального исхода при травматических повреждениях. Ее доля составляет почти 25% среди всех случаев травмы и с годами имеет тенденцию к росту [1, 2]. Травматические повреждения полых органов и брыжейки встречаются относительно редко, их распространенность составляет примерно 1%. Чаще травма кишечника происходит при проникающих ранениях, около 17%. [3] Летальность при этом может достигать 15% [2].

Трудности диагностики и задержки в постановке диагноза приводят к повышенной смертности, обусловленной преимущественно септическим состоянием. Так, задержка более 5 ч может стать причиной развития перитонита и полиорганной недостаточности. Кроме того, существует тесная связь между несвоевременной диагностикой и значительно более длительным пребыванием пациентов в стационаре ввиду тяжести состояния [4].

Среди травм полых органов повреждения тонкой кишки составляют 30—38% (при этом большая часть приходится на тощую кишку вблизи дуоденоюенального перехода), толстой кишки — 3—13%, желудка — 2—3%, двенадцатиперстной кишки — 1,2—10% [5].

В зависимости от механизма повреждения полого органа выделяют раздавливание, обусловленное компрессией на кости скелета, отрыв, связанный с тангенциальным воздействием на брыжеечный край, и разрыв, основную роль в генезе которого играет наличие внутрипросветного газа. К типам повреждения относят надрыв серозной или слизистой оболочки, гематому стенки кишки или брыжейки, перфорацию или размозжение органа [6].

Вариабельность клинической картины в зависимости от характера травмы и ее сроков, состояние шока, различный уровень сознания создают трудности в установке диагноза [7]. C. LeBedis и соавт. [8] установили, что при сочетанных повреждениях, сопровождающихся тяжелой черепно-мозговой травмой, достоверность выявления травмы кишечника составляет 16%.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) по протоколу FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) у пациента с абдоминальной травмой является первичным диагностическим этапом, важнейшая задача которого — ответ на два клинически значимых вопроса: есть ли свободная жидкость в брюшной полости, плевральных полостях и полости перикарда (с определением объема); существует ли пневмоторакс. Стоит отметить, что чувствительность УЗИ для выявления гемоперитонеума и гемоперикарда и гемоторакса составляет 85—96%, а специфичность — более 98%.

Однако согласно международным публикациям чувствительность УЗИ в диагностике травматических повреждений различных отделов тонкой и ободочной кишки мала и составляет всего 40—63% [9].

В связи с этим компьютерная томография (КТ) стала важнейшим диагностическим методом исследования, обладая 88% чувствительностью и 72% специфичностью [10]. Существуют прямые и косвенные признаки повреждения кишки, которые можно выявить при КТ. Прямыми признаками служат наличие разрыва кишечной стенки, наличие свободного газа в брюшной полости и внепросветного контрастного препарата. Косвенные признаки встречаются чаще и включают наличие свободной жидкости в брюшной полости, утолщение или расслоение кишечной стенки [6, 7]. При этом косвенные признаки могут давать как ложноположительный, так и ложноотрицательный результат, в связи с чем КТ не должна являться окончательным методом диагностики. Для уточнения диагноза при наличии показаний рекомендуется проведение диагностический лапароскопии [3].

Лапароскопия является малоинвазивным лечебно-диагностическим методом. В руках опытного хирурга лапароскопическая ревизия органов брюшной полости сопоставима с эксплоративной лапаротомией [11]. В ходе метаанализа 3362 лапароскопий по поводу абдоминальной травмы клинически значимые повреждения были пропущены всего лишь дважды [12]. Считается, что лапароскопия используется у пациентов со стабильной гемодинамикой. Наличие перитонита или нестабильное состояние пострадавшего служат показаниями к лапаротомии [3]. Тем не менее достоверных данных, указывающих на преимущество диагностической лапароскопии, в настоящее время нет, и для определения ее роли требуется дальнейшее обсуждение [13].

Таким образом, трудности диагностики травматического повреждения кишки у пациентов с абдоминальной травмой и неоднозначность в определении лечебной тактики стали объектом интереса в проведенной нами работе.

На базе ММНКЦ им. С.П. Боткина в период с 2016 по 2024 г. оказана медицинская помощь 648 пациентам с травматическим повреждением органов брюшной полости. Из них в 27 (4,2%) случаях выявлено повреждение полого органа: у 11 (40,7%) пациентов — при открытой травме живота и у 16 (59,3%) — при закрытой абдоминальной травме. Изолированная травма кишечника наблюдалась в 8 случаях, повреждение кишки при сочетанной травме — в 19. В большинстве случаев травмируемым органом была тонкая кишка — 13 (48,2%) больных, у 4 (14,8%) — травма сигмовидной кишки, у 2 (7,4%) — поперечной ободочной кишки, у 3 (11,1%) — повреждение селезеночного изгиба, в одном (3,7%) случае — слепой кишки, сочетанное травматическое повреждение тонкой и толстой кишки диагностировано в 4 (14,8%) случаях.

Первичное обследование всех пациентов осуществляли в противошоковой палате отделения реанимации — «красной зоне» приемного отделения. Начальный диагностический алгоритм включал объективный осмотр с оценкой клинической картины, тяжести состояния и степени нарушения витальных функций, а также данные FAST-протокола. Одномоментно реаниматологи проводили противошоковые мероприятия, направленные на стабилизацию состояния больного.

При этом два (7,4%) пациента в виду тяжести полученной травмы, нестабильной гемодинамики и положительного FAST, в экстренном порядке были направлены в операционную, где по результатам выполненной лапаротомии диагностировано травматическое повреждение кишечника.

У 25 (92,6%) пациентов выполнена КТ всего тела с контрастированием в качестве следующего этапа диагностики, которая выявила признаки повреждения кишечной стенки. При ретроспективном анализе данных КТ в 15 (60%) случаях ориентиром наличия травмы кишки служили прямые признаки повреждения, такие как наличие свободного газа в брюшной полости и дефекта кишечной стенки. У 10 (40%) пациентов по данным КТ выявлены косвенные признаки: наличие свободной жидкости в брюшной полости, зоны гипоперфузии кишечной стенки, инфильтрация или наличие пузырьков газа в брыжейке, что послужило поводом к подозрению на травму кишечника. Случаев выявления повреждения кишечной стенки при отсутствии рентгенологических изменений не было (рис. 1).

Рис. 1. Компьютерные томограммы с внутривенным болюсным усилением, аксиальная реконструкция.

а — картина травматического повреждения тонкой кишки, где желтый круг — гематома брыжейки тонкой кишки, зеленая стрелка — участок экстравазации в брыжейку тонкой кишки; б — картина травматического повреждения тонкой кишки: красная стрелка — пузырьки свободного газа в брюшной полости, синяя стрелка — участок деструкции тонкой кишки.

Выполнение диагностической лапароскопии потребовалось 6 (27,8%) пациентам. В 5 случаях проведена конверсия доступа при подтверждении диагноза, в одном случае выполнено формирование интракорпоральных серо-серозных швов по причине выявленного в ходе ревизии участка подвздошной кишки с десерозацией, диаметр которой составлял 3 мм (травма I степени по AAST). Ряд диагностических лапароскопий, выполненных в клинике, при которых ранение кишечника не было выявлено в исследование, в анализ не включены.

Классификацию травматического повреждения кишечника проводили на основании шкалы AAST (The American Association for the Surgery of Trauma). Травма I степени (гематома или десерозация кишечной стенки) зафиксирована нами в одном (3,7%) случае. Повреждения II степени (неполный разрыв кишечной стенки менее чем на 50% окружности) наблюдались у 5 (18,6%) пациентов. III степень (неполный разрыв кишечной стенки более чем на 50% полуокружности) выявлена у 6 (22,2%) пациентов. Травма кишки IV степени (полный разрыв кишечной стенки) зафиксирована у 9 (33,3%) пациентов. Разрыв брыжейки с деваскуляризацией участка кишки — повреждения V степени — выявлены в 6 (22,2%) случаях (таблица).

Таблица 1. Классификация повреждений тонкой и толстой кишки Американской ассоциации хирургии травм (The American Association for the Surgery of Trauma)

Оценка таких параметров, как пол, возраст и наличие сопутствующих заболеваний не проводилась по причине отсутствия влияния последних на хирургическую тактику.

Попытка ушивания дефекта стенки тонкой кишки выполнена нами у 6 (22,2%) пациентов, из которых для 2 (7,4%) это явилось окончательным объемом хирургического вмешательства (у одного из них хирургическое лечение выполнено лапароскопически, у одного — лапаротомным способом). В ходе лапароскопического ушивания участка с десерозацией были сформированы отдельные узловые интракорпоральные серо-серозные швы монофиламентной рассасывающейся нитью на атравматичной игле. В ходе проведения лапаротомии методика заключалась в ушивании надрыва отдельными узловыми швами в два ряда монофиламентной рассасывающейся нитью на атравматичной игле. Осложнения у описанных пациентов не выявлены. Оставшимся 4 пациентам из числа представленных было показано расширение объема хирургического вмешательства до применения резекционного способа.

Резекция тонкой кишки выполнена 12 (44,4%) пациентам. В большинстве случаев — у 8 (66,7%), причиной резекции служила травма брыжейки с деваскуляризацией сегмента тонкой кишки. Энтеро-энтероанастомоз сформирован у 9 (75%) пациентов. У одного из представленных пациентов на этапе формирования межкишечного анастомоза применена современная диагностическая методика — ангиография с индоцианином зеленым (ICG-ангиография) с целью оценки перфузии кишечной стенки. Целью данной методики является максимальная минимизация рисков возможной несостоятельности межкишечного анастомоза. У 3 (25%) пациентов в качестве завершающего этапа выполнена илеостомия по Брукку.

Ушивание дефекта толстой кишки выполнено 2 (7,4%) пациентам. Резекция толстой кишки проведена в 8 (29,6%) случаях. При этом трем (37,5%) пациентам в течение 24—48 ч от первичной операции был сформирован межкишечный анастомоз после правосторонней гемиколэктомии в рамках концепции контроля повреждения — DCS (damage-control surgery), у 5 (62,5%) пациентов сформирована концевая колостома. В 3 (11,1%) случаях место дефекта поперечной ободочной кишки использовано при формировании двуствольной трансверзостомы.

Отмечено развитие 8 (29,6%) послеоперационных осложнений: несостоятельность межкишечного анастомоза зафиксирована в 2 (25%) случаях, межкишечный абсцесс выявлен у одного (12,5%) пациента, инфицирование послеоперационной лапаротомной раны — у 4 (50%). Послеоперационная летальность составила 7,4% — 2 летальных исхода у пациентов с тяжелой сочетанной травмой: в одном случае пациент с тяжелой травмой таза, закрытыми переломами обеих большеберцовых костей, а также травматическим повреждением селезенки (AAST IV степень) и массивной кровопотерей; во втором случае — пациентка с сочетанным повреждением печени (AAST IV степень), множественными переломами ребер и черепно-мозговой травмой.

В качестве особенностей хирургического лечения при травматическом повреждении кишечника выделяют первичное ушивание дефекта, резекцию участка кишки с или без формирования анастомоза и формирование кишечной стомы [3]. Стоит учесть, что указанные вмешательства применимы к повреждениям как тонкой, так и толстой кишки [14]. В настоящее время не существует стандартизированных подходов к лечению при травматизации того или иного отдела кишечной трубки.

Считается, что первичное ушивание осуществляется при травмах I и II степени по AAST. Резекция участка кишечника выполняется при повреждениях III—V степени. Формирование анастомоза с целью восстановления непрерывности кишечной трубки является приоритетной задачей при травме этого органа. В настоящее время существует некоторое разногласие между стратегией DCS и данными доказательной медицины. В интересах времени выполнения хирургического вмешательства при первичной лапаротомии анастомоз не формируют в рамках концепции контроля повреждений, принимают решение в пользу отсроченной операции [15]. Ретроспективное исследование хирургических вмешательств у солдат Иракской войны с повреждением толстой кишки показало значительно меньшее количество несостоятельности швов анастомоза при соблюдении концепции DCS (10 против 25%) [16]. Современный сравнительный анализ двух групп пациентов с первичным и отсроченным формированием анастомоза при травме мирного времени, наоборот, продемонстрировал, что частота несостоятельности швов выше в группе больных отсроченных анастомозов (18% против 10% при первичном анастомозе) [17].

При анализе литературы нами выделены следующие противопоказания к формированию первичного анастомоза: нестабильная гемодинамика, требующая инотропной поддержки; массивная трансфузионная терапия; фекальная контаминация брюшной полости; сроки до операции более 6 ч [18, 19]. Перечисленные критерии коррелируют с группой высокого риска при повреждении толстой кишки, сформулированной в рекомендациях Восточной ассоциацией хирургии травм (Eastern Association for the Surgery of Trauma) в 2019 г. Анализ 16 проспективных исследований позволил сделать вывод, что для пациентов группы высокого риска выполнение резекции с анастомозом приводит к большему снижению частоты развития септических осложнений, чем формирование кишечной стомы [20]. C. Tantardini и соавт. [21] установили, что эти же критерии подходят и для повреждений тонкой кишки.

Массивной гемотрансфузии отводится отдельное место среди факторов неблагоприятного течения периоперационного периода у пациента с тяжелой травмой. Хорошо известен факт негативных последствий от массивной трансфузионной терапии — стимуляция системного воспалительного ответа, что повышает частоту развития инфекционных осложнений, водно-электролитных нарушений, тромбообразования и усугубления органной дисфункции, в частности за счет TRALI-синдрома (transfusion-associated acute lung injury) [22, 23]. D. Demetriades и соавт. [18] приняли за стандартизированный количественный показатель фактора риска переливание более 4 доз эритроцитарной взвеси в первые 24 ч от госпитализации.

Несостоятельность швов анастомоза у пациентов с травматическим повреждением кишечника значительно повышает летальность, которая достигает почти 50% [3]. Применение ICG-ангиографии может потенциально снизить риск несостоятельности швов, позволив предварительно оценить перфузию кишечной стенки. I. Afifi и соавт. [24] описали 3 случая успешного применения ICG-ангиографии при травме кишки в условиях мирного времени. В двух случаях это позволило оценить адекватное кровоснабжение сформированного анастомоза, в одном случае привело к расширению объема резекции для последующего формирования анастомоза. Несостоятельности швов зафиксировано не было.

Нами выполнена ICG-ангиография одному пациенту при second look-лапаротомии после резекции тонкой кишки по поводу травмы AAST V степени (рис. 2). Оценка перфузии культей заглушенных участков кишки и в последующем сформированного анастомоза позволила нам полностью избежать риска его несостоятельности. В связи с этим данная методика очень перспективна, однако оценке ее эффективности для пациентов с травмой посвящены единичные исследования с минимальной выборкой. Необходимо дальнейшее проведение крупных проспективных исследований для определения роли ICG-флюоресценции при травматическом повреждении кишечника.

Рис. 2. Интраоперационная ICG-навигация в полихромном (а) и монохромном (б) режимах (видны культи резецированной тонкой кишки при second-look лапаротомии).

Соблюдение стратегии DCS и тенденция к восстановлению непрерывности кишечника позволили нам придерживаться следующей хирургической тактики при травме кишки (рис. 3). Ориентирами выбора метода хирургического лечения являются данные дооперационной КТ и четкая классификация повреждения по AAST.

Рис. 3. Стратегия хирургического лечения при травматическом повреждении кишечника.

Таким образом, хирургическое лечение травматических повреждений кишечника остается сложной и многокомпонентной задачей, исход которой напрямую зависит от своевременности диагностики. Раннее выявление повреждения с использованием всего арсенала доступных методов инструментальной диагностики (от ультразвукового исследования до компьютерной томографии) позволяет минимизировать задержку хирургического вмешательства, что является ключевым фактором в предотвращении фатальных септических осложнений.

На хирургическом этапе первостепенное значение имеет тщательная ревизия всей длины кишечника для выявления всех, в том числе сокрытых повреждений. Выбор метода операции от ушивания раны до резекции и формирования анастомоза должен быть строго индивидуализирован и основан на оценке жизнеспособности стенки кишки. В этом контексте особую перспективу демонстрирует интраоперационная флуоресцентная ангиография с индоцианином-зеленым (ICG), позволяющая объективно оценить перфузию тканей в зоне анастомоза и существенно снизить риск его несостоятельности.

Таким образом, современный подход к лечению травм кишечника базируется на принципах ранней диагностики, использовании адекватной хирургической тактики и внедрении таких перспективных технологий, как ICG-визуализация.

Применение данной лечебной стратегии служит залогом снижения летальности и улучшения качества жизни пациентов после травматических повреждений кишечника.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Багателия З.А., Греков Д.Н., Карпов А.А., Колотильщиков А.А.

Сбор и обработка материала — Карпов А.А., Эминов М.З., Анькин А.В., Петришин М.В.

Статистическая обработка — Карпов А.А., Анькин А.В., Петришин М.В.

Написание текста — Багателия З.А., Греков Д.Н., Карпов А.А., Колотильщиков А.А., Эминов М.З., Анькин А.В., Петришин М.В.

Редактирование — Багателия З.А., Греков Д.Н., Карпов А.А.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Bagatelia Z.A., Grekov D.N., Karpov A.A., Kolotilshchikov A.A.

Data collection and processing — Karpov A.A., Eminov M.Z., Ankin A.V., Petrishin M.V.

Text writing — Bagatelia Z.A., Grekov D.N., Karpov A.A., Kolotilshchikov A.A., Eminov M.Z., Ankin A.V., Petrishin M.V.

Editing — Bagatelia Z.A., Grekov D.N., Karpov A.A.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.