Введение

В связи с неуклонным ростом количества производственных и бытовых травм, дорожно-транспортных происшествий, крупных техногенных катастроф и военных конфликтов количество закрытых травм живота с повреждением печени неуклонно растет. При закрытой травме живота частота повреждений печени составляет 11—54%. Повреждение печени встречается почти у 40% пострадавших с абдоминальной травмой. Летальность при этом остается высокой и составляет 9—35% в случае изолированной травмы, а при сочетанных повреждениях достигает 39—67%. При тяжелых травмах печени летальность на догоспитальном этапе превышает 40% [1—3]. Непосредственной причиной смерти при повреждениях печени в большинстве случаев является острая массивная кровопотеря.

Перспективным направлением улучшения результатов лечения пострадавших с травмами паренхиматозных органов брюшной полости являются рентгенэндоваскулярные и видеоэндоскопические методы лечения [1—12]. Несмотря на интенсивное изучение вопросов диагностики и хирургического лечения при повреждениях печени, остаются нерешенными вопросы диагностического алгоритма и рациональной хирургической тактики [2, 4, 5].

Материал и методы

Проанализированы результаты лечения 93 пострадавших с закрытой травмой печени (74 (79,6%) мужчины, 19 (20,4%) женщин в возрасте от 21 до 78 лет (средний — 42,8±11,3 года)), госпитализированных в ММНКЦ им. С.П. Боткина с 2019 по 2024 г. По экстренным показаниям бригадами скорой помощи в клинику доставлены 87 (93,5%) пациентов, 6 (6,5%) — обращались за помощью самостоятельно. Среди пострадавших 36 (38,7%) пациентов поступили в течение 1-го часа после получения травмы, 49 (52,7%) — в течение первых 6 ч, 8 (8,6%) — позже. У 54 (58,1%) пострадавших причиной травмы было дорожно-транспортное происшествие, у остальных 39 (41,9%) — кататравма и другие бытовые несчастные случаи. У 61 (65,6%) пострадавшего имелись сопутствующие повреждения. Изолированное повреждение печени отмечено у 32 (34,4%) пациентов. Распределение пострадавших с закрытой травмой живота по локализации повреждений печени приведено в табл. 1.

Таблица 1. Распределение пострадавших с закрытой травмой живота по локализации повреждений печени (n=93)

Повреждение обеих долей при закрытой травме печени выявлено у 8 (3,7%) пострадавших. Сочетание повреждений печени с другими органами при закрытой травме печени представлено в табл. 2.

Таблица 2. Сочетание повреждений печени с другими органами при закрытой травме печени (n=61)

Повреждение печени с двумя органами и более при множественной и сочетанной травме нами отмечено у 42 (68,9%) пострадавших.

Распределение пострадавших с закрытой травмой печени по классификациям Американской ассоциации хирургов-травматологов (AAST) и Всемирного общества неотложной хирургии (WSES) представлено в табл. 3.

Таблица 3. Распределение пострадавших с закрытой травмой печени по классификациям AAST и WSES (n=93)

Результаты

При анализе представленного материала установлено, что количество и локализация повреждений печени при изолированной и сочетанной травме существенно не различались (p>0,05). Повреждение правой доли печени имелось у 88,2% пострадавших, повреждение VI и VII сегментов печени — у 45,2%. Повреждение двух сегментов и более отмечено у 15 (16,1%) пострадавших. Повреждений VI степени по классификации AAST мы не наблюдали. По классификации WSES IV степень тяжести повреждения при изолированной и сочетанной травмах печени имелось у 53,1 и 72,1% пациентов соответственно.

Наиболее часто (36,6%) при сочетанной травме определялись черепно-мозговая, костно-скелетная травмы и травма грудной клетки.

Лечебная тактика, применяемая в клинике при изолированной и сочетанной травме печени, основана на рекомендациях Всемирного общества неотложной хирургии (WSES, 2020 г.) по лечению травм печени.

Представлен протокол ММНКЦ им. С.П. Боткина, применяемый в лечении больных с закрытой травмой печени (рис. 1).

Рис. 1. Протокол ММНКЦ им. С.П. Боткина, применяемый в лечении больных с закрытой травмой печени.

АД — артериальное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений; Hb — гемоглобин; FAST — алгоритм ультразвукового обследования пациента с тяжелой травмой (Focused Assessment with Sonography for Trauma); МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография; REBOA — реанимационная эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты (Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta); ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии.

Тактика неоперативного лечения (NOM — nonoperative management) при закрытой травме печени была применена у 29 (31,2%) пациентов (рис. 2). Из указанных больных у 12 (12,9%) проводилось только консервативное лечение. Эндоваскулярное вмешательство с целью гемостаза при закрытой травме печени применено у 18 (19,4%) пострадавших. Успешная эмболизация сосудов выполнена у 17 (94,4%) пациентов: при изолированной травме печени — у 13 (14%), при сочетанной — у 4 (4,3%). Неуспешная ангиоэмболизация отмечена в 1 (5,6%) случае, так как через 3 ч после вмешательства отмечено ухудшение состояния пострадавшего: развитие нестабильной гемодинамики, снижение концентрации гемоглобина в крови, увеличение количества свободной жидкости в брюшной полости по данным УЗИ, что послужило показанием к выполнению лапаротомии.

Рис. 2. Неоперативное лечение (NOM) при закрытой изолированной и сочетанной травмах печени (n=29).

Успешное применение эндоваскулярного гемостаза при закрытой изолированной травме печени представлено в клиническом примере 1.

Клинический пример 1

Пациентка Ф., 27 лет, закрытая травма органов брюшной полости. Доставлена по скорой помощи через 34 мин после травмы.

По результатам обследования установлен диагноз: тупая травма живота. Интрапаренхиматозная посттравматическая гематома правой доли печени (AAST III).

При поступлении: состояние тяжелое. Сознание ясное. Гемодинамика стабильная, АД 118/65 мм рт.ст., пульс 94 уд/мин. Уровень сознания — ясное. Общий анализ крои: Hb 118 г/л; эр. 3,6·10¹² г/л; тр. 246·10⁸ г/л; МНО 1,1; АЧТВ 34 с.

FAST: свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. При мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с внутривенным контрастированием (рис. 3) диагностирована интрапаренхиматозная гематома правой доли печени — AAST III (см. рис. 3, а). Через 60 мин после поступления выполнена эмболизация ветвей правой печеночной артерии эмбосферами (рис. 4).

Рис. 3. Компьютерные томограммы с внутривенным болюсным усилением: аксиальный скан до и после лечения.

а — картина травматического повреждения печени с признаками экстравазации; б — после выполненной эмболизации ветвей правой печеночной артерии.

Рис. 4. Ангиограммы этапов лечения.

а — установка источника экстравазации; б — окклюзия ветвей правой печеночной артерии.

Послеоперационный период протекал гладко. Через 72 ч выполнена контрольная МСКТ, визуализирована гематома печени с признаками организации (см. рис. 3, б). Пациентка на 5-е сутки выписана домой в удовлетворительном состоянии с рекомендациями.

Видеолапароскопические методы лечения при закрытых травмах печени были применены нами у 18 (19,4%) пациентов: во всех случаях выполнена коагуляция или коагуляция в сочетании с аппликацией гемостатических средств.

Лапароскопия после успешной ангиоэмболизации с целью санации брюшной полости выполнена у 4 (23,5%) больных. Объем гемоперитонеума составил от 1200 до 2400 мл.

Открытые хирургические вмешательства нами выполнялись у 64 (68,8%) пострадавших. Характер первичных открытых хирургических вмешательств при закрытой травме печени представлен в табл. 4.

Таблица 4. Характер первичных хирургических вмешательств при закрытой травме печени (n=64)

Характер открытых хирургических вмешательств на печени при изолированной и сочетанной травмах в зависимости от степени повреждения был идентичным. Гемостаз с ушиванием раны печени выполнен у 15 (23,4%) пациентов. Тампонирование с целью гемостаза в различных вариантах при тяжелом и нестабильном состоянии пациента в рамках концепции damage control surgery использовано нами в 30 (46,9%) случаях.

Виды повторных хирургических вмешательств при закрытой травме печени представлены в табл. 5.

Таблица 5. Виды повторных оперативных вмешательств при закрытой травме печени (n=36)

Примечание. ОЖП — общий желчный проток.

Повторные хирургические вмешательства с целью окончательного гемостаза и определения дальнейшей хирургической тактики выполняли через 24—48 ч после стабилизации состояния пациентов. При тяжелых (IV и V степени по AAST) повреждениях печени у 13 (36,1%) пациентов выполняли декомпрессию желчных протоков, что является профилактикой желчеистечения в послеоперационном периоде.

Осложнения у пострадавших с закрытыми травмами печени по классификации Clavien—Dindo представлены в табл. 6, виды послеоперационных осложнений у пострадавших с закрытыми травмами печени — в табл. 7.

Таблица 6. Послеоперационные осложнения у пострадавших с закрытыми травмами печени по классификации Clavien—Dindo

Таблица 7. Виды послеоперационных осложнений у пострадавших с закрытыми травмами печени

Примечание. ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии.

При анализе послеоперационных осложнений количество специфических осложнений при изолированной и сочетанной травмах печени было сопоставимо и составило 12,5 и 8,2% соответственно (p>0,05).

Желчеистечение в послеоперационном периоде по страховым дренажам наблюдалось у 2 (2,2%) пациентов. Дебит за 1 сут составил от 150—170 и 450—600 мл желчи соответственно. В первом случае желчеистечение прекратилось самостоятельно на 8-е сутки послеоперационного периода. У второго пациента выполнено эндобилиарное стентирование желчных протоков. Через 2 нед после стентирования дебит составил 100—150 мл/сут, пациент после замены дренажа под рентгентелевизионным контролем был выписан домой на амбулаторное долечивание. Дренаж удален на 24-е сутки после полного прекращения желчеистечения, а эндобилиарный стент — через 2 мес после операции.

В послеоперационном периоде у 1 (1,1%) пациента отмечено развитие поддиафрагмального абсцесса, у 2 (2,2%) — внутрипеченочного абсцесса. В 1 (1,1%) случае внутрипеченочный абсцесс образовался после ангиоэмболизации по поводу внутрипаренхиматозной гематомы правой доли печени. У 1 (1,1%) пациента после ушивания раны печени образовалась билома. Во всех случаях выполнено дренирование жидкостных скоплений под контролем ультразвука. Желчный перитонит в послеоперационном периоде наблюдался у 2 (2,2%) пациентов. В одном случае перитонит имел местный характер, выполнено дренирование правого поддиафрагмального пространства и латерального канала под контролем ультразвука. Во втором случае перитонит имел диффузный характер, выполнены лапароскопия, санация и дренирование брюшной полости. У 1 больного послеоперационный период осложнился развитием диффузного фибринозно-гнойного перитонита в результате несостоятельности межкишечного анастомоза после резекции тонкой кишки. Выполнены релапаротомия, ушивание несостоятельности, санация и дренирование брюшной полости с последующей санационной релапаротомией.

Гастродуоденальное кровотечение вследствие эрозивно-язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) имелось в 2 (2,2%) случаях. Выполнен комбинированный эндоскопический гемостаз с положительным эффектом, рецидива кровотечения не было.

При множественной и сочетанной травме у 2 (2,2) пациентов в послеоперационном периоде отмечено развитие острого посттравматического панкреатита средней и тяжелой степени. Проводилось комплексное консервативное лечение с применением малоинвазивных технологий (дренирование жидкостных скоплений сальниковой сумки и забрюшинного пространства под контролем ультразвука) с положительным эффектом.

Ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость наблюдалась в 1 (1,1%) случае. В связи с неэффективностью консервативного лечения выполнены релапаротомия, адгезиолизис, назоинтестинальная интубация. У 1 (1,1%) больного на 9-е сутки после операции отмечена эвентрация. Проведены релапартомия, ревизия брюшной полости, ушивание эвентрации.

Легочные и тромбоэмболические осложнения наблюдались у 6 (6,5%) пациентов, а гнойно-септические — у 8 (13,1%).

Послеоперационная летальность при изолированной травме составила 6,3%, а при сочетанной — 14,8%, суммарная послеоперационная летальность — 11,8%.

Причины летальных исходов у пострадавших с повреждениями печени отражены в табл. 8.

Таблица 8. Причины летальных исходов у пострадавших с закрытыми повреждениями печени

Примечание. ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии.

Причиной летального исхода в 6 (54,5%) случаях служила острая массивная кровопотеря. Тяжелые травмы головного мозга и гнойно-септические осложнения травмы явились причинами летального исхода при закрытой травме печени у 4 (36,4%) пострадавших.

Установка REBOA (реанимационная эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты) в наддиафрагмальной области (зона I) в условиях реанимационного отделения (n=1) и операционной (n=3) выполнена у 4 (4,3%) пациентов при тяжелой сочетанной травме печени. Успешное применение REBOA на этапах лечения представлено в следующем клиническом примере.

Клинический пример 2

Пациент В., 39 лет. ДТП (водитель автомобиля). Доставлен в клинику бригадой скорой медицинской помощи через 26 мин после получения травм.

Диагноз: тяжелая сочетанная травма: ЗЧМТ, закрытая травма живота, повреждение печени AAST III, WSES IV, гемоперитонеум, открытый оскольчатый перелом костей таза, открытый оскольчатый перелом левой и правой локтевой и лучевой костей, открытый перелом левой и правой плечевых костей, открытый оскольчатый перелом костей обеих голеней.

Состояние при поступлении крайне тяжелое. АД 75/42 мм рт.ст., пульс 113 уд/мин. Уровень сознания — оглушение. Общий анализ крови: Hb 84 г/л; эр. 2,1·10¹² г/л; тр. 183·10⁸ г/л; МНО 1,42; АЧТВ 42 с. При FAST — >500 мл свободной жидкости в брюшной полости.

I этап лечения: REBOA, баллон установлен в I зону, время до раздутия баллона 15 мин (рис. 5).

Рис. 5. Этапы реанимационной эндоваскулярной баллонной окклюзии аорты (REBOA). Интаоперационные фотографии (а, б).

II этап лечения: лапаротомия, гемостаз, тампонирование печени, АНФ костей таза, остеосинтез. Кровопотеря 1400 мл, реинфузия отмытых эритроцитов 950 мл (рис. 6).

Рис. 6. Этапы открытой операции: лапаротомия, гемостаз, тампонирование печени. Интраоперационные фотографии (а, б).

III этап лечения: релапаротомия, ревизия брюшной полости, дренирование через 48 ч (рис. 7).

Рис. 7. Релапаротомия, ревизия брюшной полости. Интраоперационная фотография.

Суммарное время пребывания в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии составило 12 сут. По стабилизации общего состояния пациент был переведен в отделение экстренной хирургической помощи. В последующем пациент был выписан на амбулаторное наблюдение и лечение, длительность пребывания в стационаре составила 22 сут.

Обсуждение

Применение инновационных мультимодальных подходов, таких как эндоваскулярная хирургия при абдоминальной травме, позволило значительно повысить процент неоперативного лечения (NOM). В настоящее время даже пациенты с пограничными состояниями или временным улучшением состояния, не имеющие других показаний к лапаротомии, могут быть рассмотрены для проведения NOM в специализированных и хорошо оснащенных многопрофильных центрах. Эта передовая стратегия требует междисциплинарного подхода для решения сложных задач, связанных с повреждениями печени. По результатам анализа данных литературы и систематических обзоров, эффективность NOM у гемодинамически стабильных пациентов варьировала от 85 до 99%, частота развития осложнений составила в среднем 6,5% [1, 10, 13, 14].

Факторами, определяющими эффективность NOM, являются правильный отбор на основе клинико-инструментального обследования пострадавших [1, 2, 4, 5, 11, 15]. Компьютерная томография (КТ) считается «золотым стандартом» в оценке степени травмы печени, чувствительность и специфичность составляют 96—100%. КТ должна быть доступна немедленно и проводиться только у гемодинамически стабильных или стабилизированных пациентов, а также у тех, кто временно отреагировал на инфузионную терапию под наблюдением мультидисциплинарной бригады [1, 2, 15—17].

Тактика неоперативного лечения (NOM) при закрытой травме печени применена нами у 29 (31,2%) из всех представленных пациентов. Из них у 12 (12,9%) проводилось только консервативное лечение. Наличие небольшого количества крови в брюшной полости не послужило показанием к операции. Последующую тактику у данной категории больных определяли в ходе динамического наблюдения, по результатам УЗИ и мониторинга лабораторных показателей.

Успешная ангиоэмболизация выполнена у 17 (94,4%) пациентов. Основными условиями для применения тактики неоперативного лечения явились:

1) стабильные гемодинамические показатели, отсутствие клинических признаков шока;

2) стабильные уровни эритроцитов, гемоглобина и гематокрита, отсутствие симптомов нарастающего гемоперитонеума;

3) отсутствие повреждений полых органов, перитонита, требующих экстренной операции;

4) наличие необходимого медицинского оборудования и персонала для круглосуточного наблюдения в отделении реанимации и интенсивной терапии, проведение МСКТ с ангиоконтрастированием, возможностью проведения ангиографии и ангиоэмболизации, наличием эндоскопической ретроградной или магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, чрескожных вмешательств, а также возможность быстрого доступа к компонентам крови.

Видеолапароскопические методы лечения при закрытых травмах печени нами применены у 18 (19,4%) пациентов. Данные технологии применялись у пациентов в стабильном состоянии при невозможности исключения повреждений других органов брюшной полости и забрюшинного пространства по результатам неинвазивных методов диагностики. Сочетанные повреждения в ходе выполнения лапароскопии диагностированы в 2 (14,3%) случаях: в одном — выявлена гематома нисходящего отдела ДПК, в другом — гематома и разрыв брыжейки тонкой кишки с неактивным кровотечением (без нарушения трофики). В первом случае выполнена мобилизация ДПК по Кохеру, ревизия гематомы, а во втором — ревизия гематомы с гемостазом.

Вопрос об использовании отсроченной лапароскопической санации и дренирования брюшной полости у пациентов с NOM остается спорным, при этом многие авторы даже рассматривают ее как этап данной тактики [18]. Особенно это актуально при нарастании билиоперитонеума после успешной ангиоэмболизации, когда при повторной МСКТ не определяются признаки экстравазации контрастного вещества, но состояние пациента ухудшается в связи с нарастанием синдрома системной воспалительной реакции [15]. Лапароскопия после успешной ангиоэмболизации с целью санации брюшной полости выполнена у 4 (23,5%) пациентов (гемоперитенеум — у 3, билиоперитонеум — у 1). Объем гемоперитонеума составил от 1200 до 2400 мл.

Длительность дооперационного периода и первичного хирургического вмешательства играет важную роль в исходе лечения больных с тяжелой травмой. Объем первичного хирургического вмешательства должен быть ограничен устранением диагностированных жизнеугрожающих состояний, таких как асфиксия, кровотечение, перитонит.

Количество специфических послеоперационных осложнений составило 10,4%. Для устранения большого желчеистечения в послеоперационном периоде в отсутствие признаков желчного перитонита наиболее оправданно эндобилиарное дренирование желчных протоков. При осложнениях в послеоперационном периоде, таких как абсцесс, билома, методом выбора лечения являются дренирующие способы под контролем ультразвука, эффективность которого составляет 95—100%.

По данным зарубежных и отечественных публикаций, технология REBOA является эффективной для остановки внутреннего кровотечения у пострадавших с политравмой [12, 19—22]. При анализе публикаций, а также собственной выборки пациентов установлено, что около 20,6% пострадавших с политравмой имели показания к применению REBOA [20]. Из них 78,9% скончались. При этом основной причиной смерти был геморрагический шок. В то же время 26,3% пациентов с показаниями к REBOA потенциально имели высокие шансы на выживание.

При тяжелой сочетанной травме REBOA в наддиафрагмальной области (зона I) применена у 4 (4,3%) пациентов (в 2 случаях имелась тяжелая травма печени). Это дало возможность выполнить последующее экстренное хирургическое вмешательство. Из 2 указанных пациентов с тяжелой травмой печени один скончался (причина — тяжелая сочетанная травма, не совместимая с жизнью), второй (представлен в виде клинического случая №2) выписан на амбулаторный этап долечивания.

В перспективе более широкое использование этой технологии, в том числе на догоспитальном этапе, может уменьшить количество летальных исходов.

Заключение

Таким образом, маршрутизация пациентов в высокопотоковые многопрофильные стационары, использование научно обоснованных протоколов оказания помощи с персонифицированным и мультидисциплинарным подходом, применение малотравматичных рентгенэндоваскулярных и гибридных технологий, концепции damage control surgery при тяжелых повреждениях являются основными векторами в пути улучшения результатов лечения пострадавших с закрытыми травмами печени. Гемодинамический статус пострадавшего играет более важную роль в выборе тактики, чем инструментально установленная степень повреждения органа. Индивидуальный подход с правильным отбором пациентов, проведение клинико-инструментального мониторинга в ходе лечения служат основными факторами, определяющими эффективность тактики неоперативного лечения.

Строгое соблюдение алгоритмов диагностики и лечения пострадавших с травматическим повреждением печени (изолированным либо сочетанным) позволяет добиться снижения частоты развития послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Багателия З.А., Греков Д.Н., Карпов А.А., Эминов М.З.

Сбор и обработка материала — Карпов А.А., Эминов М.З., Колотильщиков А.А., Цуркан В.А., Петришин М.В.

Статистическая обработка — Эминов М.З., Карпов А.А., Цуркан В.А., Петришин М.В.

Написание текста — Багателия З.А., Греков Д.Н., Карпов А.А., Эминов М.З., Колотильщиков А.А., Цуркан В.А., Петришин М.В.

Редактирование — Багателия З.А., Греков Д.Н., Карпов А.А., Эминов М.З.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Bagatelia Z.A., Grekov D.N., Karpov A.A., Eminov M.Z.

Data collection and processing — Karpov A.A., Eminov M.Z., Kolotilshchikov A.A., Tsurkan V.A., Petrishin M.V.

Text writing — Bagatelia Z.A., Grekov D.N., Karpov A.A., Eminov M.Z., Kolotilshchikov A.A., Tsurkan V.A., Petrishin M.V.

Editing — Bagatelia Z.A., Grekov D.N., Karpov A.A., Eminov M.Z.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.