Введение

В случае стандартной торакотомии и мини-торакотомии при закрытии доступа обязательна фиксация выше- и нижележащих ребер с целью восстановления каркасности грудной клетки и герметизации плевральной полости с помощью наложения перикостального шва по общепринятой методике, после чего производится послойное ушивание раны. Перикостальный шов должен обеспечить максимальное сближение ребер, расположенных выше и ниже рассеченного межреберья. Как правило, накладывают 1—2 полиспастных (Z-образных) перикостальных шва. При этом используется различный шовный материал: кетгут, металлизированный кетгут, лавсан, полиэфир, рассасывающийся синтетический шовный материал различных производителей (неосорб, полигликолид, полидиоксанон и др.). В настоящее время предпочтение отдается рассасывающемуся синтетическому материалу. При наложении шва захватывают ближайшие ребра, внутригрудную фасцию, париетальный листок плевры и пересеченные межреберные мышцы. Иглу проводят снаружи внутрь у верхнего края вышерасположенного ребра, прокалывая межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальный листок плевры и выкалывают иглу со стороны плевральной полости через нижележащее межреберье, максимально отступая от сосудисто-нервного пучка. Затем эту же нить вновь проводят снаружи внутрь у верхнего края вышерасположенного ребра на расстоянии 4—5 см от места предыдущего вкалывания иглы и выкалывают со стороны плевральной полости на таком же расстоянии. Нить завязывают, убедившись в достаточном сближении краев ребер. Схема наложения шва [1, 2] представлена на рис. 1.

Рис. 1. Перикостальный шов (общепринятая методика).

а — схема выполнения: 1 — лигатура, 2 — вышележащее ребро, 3 — торакотомия, 4 — нижележащее ребро, 5 — сосудисто-нервный межреберный пучок; б — общий вид.

Таким образом, при затягивании перикостальной лигатуры неизбежно происходит интенсивное сдавливание межреберного нерва нижележащего ребра, что приводит к развитию постторакотомического болевого синдрома (ПТБС) и в дальнейшем к нейропатиям межреберного нерва. Понятие ПТБС в торакальной хирургии связано с хронической болью. Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP), ПТБС— болевой синдром, рецидивирующий или сохраняющийся по крайней мере в течение 2 мес после хирургического вмешательства. По данным литературы, ПТБС встречается у 30—80% пациентов, перенесших торакальное вмешательство [3—7].

Появлению ПТБС способствуют повреждение во время операции межреберных мышц, нервов, травма ребер, применение неоптимальных способов сопоставления ребер, наличие дренажей в плевральной полости, вывихи реберно-позвоночных суставов и др. [8, 9]. Однако при мини-инвазивных доступах основной причиной развития ПТБС является травма межреберных нервов, чему способствуют использование металлического ранорасширителя и повреждение нерва при наложении перикостального шва. Эти факторы могут провоцировать два вида повреждения нервов: ишемическое — вследствие непосредственного сдавливания и травматическое — в результате натяжения. Показано, что интенсивность ПТБС через месяц после торакотомии коррелировала со степенью повреждения межреберных нервов [10—14].

Таким образом, профилактика ПТБС является серьезной проблемой в торакальной хирургии. С целью предотвращения развития ПТБС после торакотомии к настоящему времени разработано несколько методов герметизации межреберного доступа, исключающих травматизацию межреберного нерва.

К данным методам можно отнести интракостальный шов, который осуществляется посредством сверления высокоскоростной дрелью отверстий в ребрах, прилежащих к торакотомии, и проведения лигатур через образованные отверстия, что исключает повреждение межреберного нерва (рис. 2) и достоверно снижает болевой синдром в ранний послеоперационный период [15—17]. Однако эта методика значительно повышает риск развития остеомиелита ребер и требует дополнительного оборудования.

Рис. 2. Интракостальный шов.

1 — лигатура, 2 — вышележащее ребро, 3 — торакотомия, 4 — нижележащее ребро, 5 — интракостальный канал, 6 — сосудисто-нервный межреберный пучок.

Известен также «способ выполнения объемных видеоассистированных резекций легкого», при котором осуществляется подмышечная боковая мини-торакотомия с поднадкосничной резекцией IV ребра на протяжении 7—10 см и рассечением заднего листка надкостницы резецированного ребра. Закрытие мини-торакотомии проводится без наложения перикостальных швов, герметизация — лишь наложением швов на надкостницу совместно с париетальной плеврой и послойным ушиванием мягких тканей [18]. Нельзя согласиться с утверждением авторов о меньшей травматичности данной методики по сравнению с межреберной мини-торакотомией, поскольку выполняется поднадкосничная резекция ребра. Кроме того, герметизацию грудной клетки без пери- или интракостального шва нельзя признать достаточной.

Материал и методы

Исходя из изложенного, с целью предотвращения травмирования межреберного сосудисто-нервного пучка перикостальным швом нами был разработан оригинальный способ перикостального шва, щадящего сосудисто-нервный пучок [19].

Способ выполнения перикостального шва заключается в наложении тесьмы из рассасывающегося материала по верхнему краю вышележащего ребра от торакотомии и в проведении затем тесьмы по нижнему краю нижележащего от торакотомии ребра через канал, сформированный путем поднадкостничного отслаивания от ребра сосудисто-нервного реберного пучка. Этот канал формируется тупым путем загнутым распатором Фарабефа. Тесьма из рассасывающегося материала имеет атравматичную круглую иглу с затупленным концом, исключающим возможность повреждения сосудисто-нервного реберного пучка. На рис. 3 схематически изображено выполнение перикостального шва по оригинальному методу.

Рис. 3. Перикостальный шов, щадящий сосудисто-нервный пучок.

1 — тесьма из рассасывающегося материала, 2 — вышележащее ребро, 3 — торакотомия, 4 — нижележащее ребро, 5 — канал, сформированный путем отслаивания от ребра сосудисто-нервного реберного пучка, 6 — сосудисто-нервный межреберный пучок.

В зависимости от размера торакотомии — стандартная или мини-торакотомия — были разработаны следующие варианты наложения перикостального шва с поднадкостничным отслаиванием сосудисто-нервного пучка нижележащего ребра:

а) одинарный шов, при котором тесьма проводится вокруг ребер перпендикулярно оси торакотомии (рис. 4);

Рис. 4. Одинарный перикостальный шов, щадящий сосудисто-нервный пучок (интраоперационная фотография).

1 — торакотомия, 2 — вышележащее ребро, 3 — нижележащее ребро, 4 — канал, сформированный путем отслаивания от ребра сосудисто-нервного реберного пучка, 5 — тесьма из рассасывающегося материала.

б) множественный шов, при котором накладываются два одинарных шва или более;

в) Z-образный шов, накладывается одной тесьмой и имеет форму литеры Z, расположенной по своей высоте вдоль оси торакотомии (рис. 5).

Рис. 5. Z-образный перикостальный шов, щадящий сосудисто-нервный пучок (интраоперационная фотография).

1 — торакотомия, 2 — вышележащее ребро, 3 — нижележащее ребро, 4 — канал, сформированный путем отслаивания от ребра сосудисто-нервного реберного пучка, 5 — тесьма из рассасывающегося материала.

С целью сравнения характеристик болевого синдрома, развивающегося после наложения стандартного перикостального шва и предложенного оригинального перикостального шва, щадящего сосудисто-нервный пучок, проведено проспективное когортное контролируемое рандомизированное клиническое исследование с периодом наблюдения 2 мес на базе легочно-хирургического отделения Уральского НИИ фтизиопульмонологии — филиала ФГБУ «НМИЦ ФПИ» Минздрава России. Для минимизации влияния объема операции на травматичность операции в исследование включены пациенты (n=71; женщин — 29, мужчин — 42), перенесшие одностороннее оперативное вмешательство в объеме атипичной резекции легкого с применением видеоассистированной мини-торакотомии в период 2021—2024 гг. Средний возраст пациентов составил 42,3±5,1 года. Физический статус у 87% пациентов соответствовал I классу по ASA.

Соответственно применению вариантов перикостального шва методом простой рандомизации пациенты были разделены на две клинические группы: 1-я группа (n=35) — с использованием стандартного перикостального шва и 2-я группа (n=36) — с использованием перикостального шва, щадящего сосудисто-нервный пучок.

В работе использованы клинические и инструментальные методы для оценки выраженности и распространенности постторакотомического болевого синдрома.

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием программ Microsoft Office Excel 2020.

С целью обеспечения репрезентативности клинических групп и статистической сопоставимости результатов исследований выраженности постторакотомического болевого синдрома и его влияния на качество жизни (КЖ) пациентов из исследования были исключены следующие категории пациентов:

— имеющие оценку 25 баллов и более по шкале тревоги Гамильтона в предоперационном периоде;

— с нарко- и алкогольной зависимостью;

— перенесшие ранее или имеющие в настоящее время поражения нервной системы, сопровождающиеся болевым синдромом: остеохондроз грудного отдела позвоночника, межреберную невралгию, опоясывающий лишай и пр.;

— перенесшие следующие ипсилатеральные повреждения и/или оперативные вмешательства: переломы ребер, грудины, грудных позвонков, торакотомию, стернотомию;

— перенесшие при операции резекцию мягких тканей грудной стенки и/или ребер, экстраплевральный пневмолиз;

— не подписавшие информированное добровольное согласие пациента на участие в клиническом исследовании.

С целью оценки психического состояния пациентов в предоперационном периоде применяли шкалу тревоги Гамильтона [20]. Для оценки выраженности и распространенности ПТБС использовали анкетирование с помощью опросника PainDetect для определения наличия или отсутствия нейропатического компонента боли [16, 21] и визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) интенсивности боли [22], а также определение уровня механорецепции и определение площади парестезии с помощью монофиламента Semmes—Weinstein 10 г [23, 24]. Площадь парестезии вычисляли путем подсчета клеток квадратной палетки, наложенной на участок кожи с парестезией, по формуле:

S=m·S_m+n/2,

где m — число полных квадратов (S_m полного квадрата=1 см²), n — число неполных квадратов.

Для оценки КЖ использовали опросник SF-36. Список из 36 пунктов опросника сгруппирован в 8 шкал и 2 общих показателя. По каждой из шкал оценки варьируют от 0 до 100 баллов, где 100 баллов представляет полное здоровье, все шкалы формируют два общих показателя: психическое и физическое благополучие [25—27].

Результаты

Различия в субъективной оценке болевого синдрома (БС) наиболее показательны на момент выписки и составляли в среднем 3,6 балла. Минимальное значение (0,5 балла) зарегистрировано на момент выписки после применения оригинального метода перикостального шва, щадящего сосудисто-нервный пучок. Данные, полученные при использовании ВАШ, представлены на рис. 6.

Рис. 6. Средняя оценка интенсивности боли по ВАШ в исследуемых группах, баллы.

Максимальная средняя оценка интенсивности боли зафиксирована в 1—2-е сутки после операции у пациентов 1-й группы — 7,1 балла, что на 43,2% выше, чем у пациентов 2-й группы. На момент выписки интенсивность боли у пациентов 1-й группы оказалась на 85,8% выше, чем у пациентов 2-й группы.

Достоверными были различия площади парестезии между 1-й и 2-й группами исследования (p<0,05). В 1-й группе площадь парестезии в среднем составила 25,5 см² через 2 нед, 21,4 см² через 4 нед, 19,1 см² через 2 мес. Во 2-й группе площадь парестезии в среднем составила 9,2 см² через 2 нед, 8,5 см² через 4 нед, 5,5 см² через 2 мес, что на 63,9%, 60,3% и 71,2% меньше, чем средняя площадь парестезии в 1-й группе. Результаты подсчета площади парестезии представлены на рис. 7.

Рис. 7. Средняя площадь парестезии в группах, см².

При этом через 2 мес после операции площадь парестезии в 1-й группе уменьшилась на 25% (min 12 см², max 30 см²), а во 2-й группе — на 40,2% (min 0 см², max 8 см²).

Объем полученных пациентами в послеоперационном периоде (в 1—2-е сутки) наркотических анальгетиков в 1-й группе в среднем составил 420 мг, во 2-й группе — 350 мг; объем ненаркотических анальгетиков (нестероидных противовоспалительных средств) в 1-й группе составил 1650 мг, во 2-й группе — 980 мг. Удовлетворенность пациентов обезболиванием в послеоперационном периоде в обеих группах составляла более 90%.

При оценке КЖ через 2 мес после оперативного вмешательства при помощи опросника SF-36 в 1-й и 2-й группах различия оказались статистически значимыми (p<0,05) — с лучшими показателями во 2-й группе (рис. 8). Наибольшие различия между группами зафиксированы по шкалам GH (общее состояние здоровья), VT (жизненная активность) и PF (физическое функционирование); разница между группами составила более 25 баллов.

Рис. 8. Средняя оценка качества жизни в исследуемых группах через 2 мес после операции по опроснику SF-36, баллы.

PF — физическое функционирование; RP — ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, BP — интенсивность боли; GH — общее состояние здоровья; VT — жизненная активность; SF — социальное функционирование; RE — ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием; MH — психическое здоровье; PH — физический компонент здоровья; MH — психологический компонент здоровья.

В 1-й группе общие оценки по шкале PH (физический компонент здоровья) уменьшились на 34%, по шкале MH (психический компонент здоровья) — на 19,5% по сравнению с результатами анкетирования перед операцией. Во 2-й группе оценки по шкале PH снизились на 6,6%, по шкале MH — на 7%. Разница в снижении КЖ в группах очевидна: по шкале PH — в 5 раз, по шкале MH — почти в 3 раза.

Выводы

1. Оригинальный способ перикостального шва, щадящего сосудисто-нервный пучок, с формированием канала путем поднадкостничного отслаивания от нижележащего ребра сосудисто-нервного реберного пучка позволяет исключить травмирование межреберного нерва нижележащего к торакотомии/мини-торакотомии ребра.

2. Интенсивность боли у пациентов в 1-й группе (с применением стандартного перикостального шва) в 1—2-е сутки после операции на 43,2% выше, чем во 2-й группе (с применением оригинального шва, щадящего сосудисто-нервный пучок); на момент выписки разница достигает 85,8%. Через 1 мес средняя площадь парестезии после оперативного вмешательства в 1-й группе больше, чем во 2-й группе, на 39,7%, а через 2 мес — на 28,8%.

3. Применение оригинального способа перикостального шва, щадящего сосудисто-нервный пучок, с формированием канала путем поднадкостничного отслаивания от нижележащего ребра сосудисто-нервного реберного пучка достоверно снижает частоту развития постторакотомического болевого синдрома и его негативное влияние на качество жизни у пациентов после видеоассистированной мини-торакотомии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Пилькевич Д.Н., Чекасина М.А.

Сбор и обработка материала — Пилькевич Д.Н., Чекасина М.А.

Статистическая обработка — Чекасина М.А.

Написание текста — Пилькевич Д.Н., Чекасина М.А.

Редактирование — Пилькевич Д.Н.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Pilkevich D.N., Chekasina M.A.

Collection and processing of material — Pilkevich D.N., Chekasina M.A.

Statistical processing — Chekasina M.A.

Text writing — Pilkevich D.N., Chekasina M.A.

Editing — Pilkevich D.N.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.