Введение

Хирургическое лечение больших послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) остается нерешенной проблемой современной хирургии. По данным некоторых авторов, около 50% ПОВГ являются большими и гигантскими [1, 2]. Частота рецидива у пациентов с большими грыжами максимальна и достигает 53% [3, 4]. У этих же больных отмечены наибольшие продолжительность госпитализации, частота осложнений и летальность, которая может составлять 10% [5]. Серьезные проблемы возникают при оперативном лечении больных с большими дефектами брюшной стенки и потерей домена [6]. При потере домена классическая методика Rives—Stoppa может быть опасна в связи с угрозой развития абдоминального компартмент-синдрома [7]. В настоящее время широко используют техники разделения компонентов брюшной стенки. Ведущую роль играют две группы методик: передняя сепарация (anterior components separation — ACST) и задняя сепарация (posterior components separation — PCST). Среди различных вариантов передней сепарации чаще всего применяется техника Ramirez I и Ramirez II [8, 9]. По данным исследования В.Н. Егиева, операция Ramirez демонстрирует хорошие результаты. Эта методика улучшает качество жизни и может быть рекомендована для лечения большой послеоперационной грыжи у пациентов пожилого и старческого возраста [10]. Задняя сепарация, как правило, представлена методикой TAR (transversus abdominis release, предложена Y.W. Novitsky), реже — операцией A.M. Carbonell [11, 12]. Ряд авторов высоко оценивают как ближайшие, так и отдаленные результаты задней сепарации, особенно TAR-пластики [13, 14].

Таким образом, когда речь идет о сложных послеоперационных вентральных грыжах, в том числе о больших и гигантских, не должно быть единых шаблонов в выборе хирургической тактики. В таких случаях должен работать принцип «каждому больному показана своя операция», т.е. хирург должен применять индивидуальный подход к каждому пациенту и использовать оптимальные методики протезирования брюшной стенки [15].

Цель исследования — провести анализ результатов хирургического лечения пациентов с большими ПОВГ при использовании классической методики Rives—Stoppa и задней сепарационной пластики за период 2018—2023 гг.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ 55 историй болезни пациентов с большими ПОВГ, оперированных в плановом порядке на базе 3-го хирургического отделения ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич» г. Архангельска за период 2018—2023 гг., у которых грыжевой дефект составил 10 см и более. Средний возраст больных — 62,4±1,3 года. Мужчин было 25 (45,5%), женщин — 30 (54,5%). Подапоневротическая пластика полипропиленовым сетчатым протезом по классической методике Rives—Stoppa выполнена 25 (45,5%) пациентам, а 30 (54,5%) больным для реконструкции передней брюшной стенки потребовалось проведение задней сепарационной пластики.

Для статистической обработки результатов исследования использовали программу SPSS 17.0. Для переменных, подчиняющихся закону нормального распределения, проводили расчет средних величин и стандартной ошибки средней (M±m). При сравнении полученных показателей использовали U-критерий Манна—Уитни. При сравнении качественных показателей применяли критерии c² Пирсона. Критический уровень значимости в исследовании принимали равным 95% (p<0,05).

Результаты

У всех пациентов с большими ПОВГ имелись сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы — у 35 (63,6%) больных, ожирение — у 26 (47,3%) пациентов, а также онкологические заболевания — у 17 (30,9%) больных. Средний срок грыженосительства у больных с большими ПОВГ составил 29,8±4,7 мес. При этом у 36 (65,5%) пациентов грыжа сформировалась в первые два года после предшествующей операции, и лишь у 19 (34,5%) больных ПОВГ диагностирована более чем через два года после лапаротомии.

Среди предшествующих операций преобладали вмешательства на полых органах (холецистэктомия, резекция желудка, кишки) — у 35 (63,6%) больных. Операции на паренхиматозных органах и сосудах (спленэктомия, нефрэктомия, аорто-бедренное бифуркационное шунтирование) выполнены у 20 (36,4%) пациентов. Отмечено, что у 17 (31%) больных предшествующие операции произведены по поводу онкологических заболеваний.

Согласно SWR-классификации [16] большие грыжи (W3), с шириной грыжевого дефекта 10—14 см, диагностированы у 36 (65,5%) пациентов, а гигантские грыжи (W4), с грыжевым дефектом 15 см и более, отмечены у 19 (34,5%) больных. Кроме того, установлено, что лишь у 12 (21,8%) больных грыжа занимала не более двух анатомических областей передней брюшной стенки, в то время как у 43 (78,2%) пациентов ПОВГ занимала от 3 до 5 анатомических областей. У 28 (51%) пациентов с большими ПОВГ было необходимо провести симультанные операции: адгезиолизис у 17 (30,9%) пациентов, холецистэктомия у 6 (10,9%) больных, а также другие виды операций (спленэктомию, дермолипэктомию, гинекологические вмешательства) у 5 (6,1%) больных.

Всем пациентам с большими ПОВГ удалось выполнить реконструктивную операцию. При этом подапоневротическая пластика полипропиленовым сетчатым протезом по классической методике Rives—Stoppa произведена 25 (45,5%) пациентам, средний возраст больных составил 67,3±1,2 года. В то же время 30 (54,5%) больным потребовалось проведение задней сепарационной пластики, при этом возраст пациентов оказался достоверно ниже и составил 58,37±2,0 года (U=160,500; p<0,001).

Исходя из данных табл. 1, по половому составу также отмечена достоверная разница. Так, подапоневротическая пластика выполнена всего 7 (28%) мужчинам из 25 больных, а задняя сепарационная пластика произведена 18 (60%) мужчинам из 30 пациентов (c²=5,632; p=0,018).

Таблица 1. Распределение пациентов с большими ПОВГ по половому составу

По данным табл. 2, задняя сепарационная пластика достоверно чаще выполнялась при гигантских грыжевых дефектах, превышающих 15 см: у 14 (47%) пациентов против 5 (20%) больных, у которых удалось ограничиться традиционным методом подапоневротической пластики (c²=4,288; p=0,038). Однако у 16 (53%) пациентов с грыжевыми дефектами W3 также потребовалась задняя сепарационная пластика.

Таблица 2. Распределение пациентов по размерам грыжевого дефекта по SWR-классификации [16]

Для пластики грыжевых ворот у 10 (18,2%) пациентов использованы сетчатые протезы 20×20 см, а 45 (81,8%) больным потребовалась имплантация протезов 30×30 см и более. При этом отмечено, что при выполнении подапоневротической пластики по методике Rives—Stoppa сетчатые протезы размерами 30×30 см использованы лишь у 17 (68%) пациентов. У 28 (93%) больных, которым была выполнена задняя сепарация, установлены имплантаты размером 30×30 см и более, что имело достоверную разницу (c²=5,883; p=0,015).

Дренирование парапротезного пространства проведено 45 (81,8%) больным. При имплантации сетчатых протезов средних размеров вакуум-аспирационное дренирование раны выполнено у 5 (50%) пациентов из 10. При фиксации сетчатых имплантатов больших размеров у 40 (89%) пациентов из 45 потребовалось дренирование раны по Редону, что имело достоверную разницу (c²=8,318; p=0,004). При проведении подапоневротической пластики дренирование ран произведено лишь у 16 (64%) больных. А при использовании задней сепарации у всех пациентов установлены вакуум-аспирационные дренажи по Редону, что имело достоверную разницу (c²=9,782; p=0,002).

Средний срок дренирования ран составил 7,05±0,66 дня. Отмечено, что при выполнении подапоневротической пластики по методике Rives—Stoppa данный показатель был достоверно ниже и составил 3,8±0,7 дня — против 9,7±0,8 дня у больных, которым потребовалось проведение задней сепарационной пластики (U=92,500; p<0,001). В обязательном порядке всем пациентам проводили ультразвуковой контроль послеоперационной раны через 2—3 дня после удаления дренажей или на 5—6-е сутки после операции, если дренажи не были установлены.

В раннем послеоперационном периоде у 15 (27,3%) больных возникли раневые осложнения. Из них у 9 (16,4%) больных сформировались серомы, что потребовало проведения пункций под ультразвуковой навигацией. У 6 (10,9%) пациентов произошло нагноение раны или образование абсцесса. У данных больных выполнена ревизия раны с проведением проточного дренирования. Частота раневых осложнений при использовании подапоневротической пластики и при выполнении задней сепарации у больных с большими ПОВГ достоверно не различалась (c²=0,427; p=0,808).

Средний послеоперационный койко-день у пациентов с большими ПОВГ составил 18,8±1,6 дня.

Установлено, что при выполнении подапоневротической пластики средний койко-день был достоверно ниже и составил 12,7±2,4 дня, а при использовании задней сепарационной пластики средний койко-день составил 18,8±1,6 дня (U=135,500; p<0,001).

У больных с большими ПОВГ не выявлены случаи развития компартмент-синдрома и не было летальных исходов в послеоперационном периоде.

Обсуждение

Пациенты с большими ПОВГ являются наиболее сложным контингентом больных для выполнения хирургического вмешательства. Они нуждаются в тщательной предоперационной подготовке, включая определение наилучшего метода протезирования грыжевого дефекта. При наличии невправимых и многокамерных грыж для определения их размеров перед операцией не следует забывать о классификации, предложенной К.Д. Тоскиным и В.В. Жебровским (1982), по размерам грыжевого выпячивания. Авторы выделяют обширную грыжу, которая деформирует живот и занимает большую часть анатомической области (20—25 см), и гигантскую грыжу, которая резко деформирует живот, захватывает 2—3 зоны и более передней брюшной стенки, размер грыжевого выпячивания превышает 25 см и может достигать 40 см и более [17]. При наличии больших и гигантских грыж необходимо выполнять компьютерную томографию (КТ). КТ не только позволяет определить ширину грыжевого дефекта, а также дает возможность вычислить соотношение объемов грыжевого мешка и брюшной полости. Соотношение данных показателей 1:4 свидетельствует о потере домена [18]. Дооперационная КТ позволят разработать рациональную подготовку больного к операции, а также выбрать оптимальный способ протезирования грыжевого дефекта [19].

По данным нашего исследования, у 65% больных большие грыжевые дефекты сформировались в ближайшие два года после первичной операции. При этом достоверно чаще предшествующими операциями были хирургические вмешательства на полых органах, которые могли способствовать инфицированию раны и нарушению ее заживления. Кроме того, у 30% пациентов большие ПОВГ сформировались после операций по поводу онкологических заболеваний органов брюшной полости, которые могли стать причиной нарушения формирования плотной рубцовой ткани. Таким образом, замедленная регенерация раны могла привести к образованию ПОВГ в ранние сроки после первичной операции с быстрым увеличением ее в размерах за короткий промежуток времени. Ряд авторов связывают этот процесс с повышенным содержанием незрелого коллагена в соединительной ткани [20, 21].

Установлено, что при больших ПОВГ классическую методику Rives—Stoppa достоверно чаще удалось использовать у женщин пожилого и старческого возраста. С возрастом происходит жировое перерождение мышц, дегенерация соединительной ткани [22], поэтому сократительная способность мышц снижается, ткани становятся более податливыми для их соединения. Напротив, у мужчин молодого и среднего возраста преимущественно использована задняя сепарационная пластика. У данной категории пациентов тонус мышц сохранен, поэтому стягивать ткани достаточно сложно и требуется их дополнительная сепарация. Для этого применялась методика, предложенная Y.W. Novitsky [23]. В тех случаях, когда имелся дефицит тканей, для закрытия брюшной полости использовали грыжевой мешок. Современным вариантом рассматриваемого приема является вариант, описанный F. Köckerling (sandwich technique). По данной методике одна половина грыжевого мешка помогает отграничить брюшную полость от сетчатого протеза, а другая — соединить передние листки влагалища прямых мышц живота и отграничить протез от подкожной клетчатки [24].

Задняя сепарационная пластика достоверно чаще применялась при грыжевых дефектах гигантских размеров (более 15 см). В то же время эта методика потребовалась и при грыжевых дефектах от 10 до 14 см. При использовании задней сепарационной пластики размеры сетчатых протезов значимо превышали размеры имплантатов, которые были использованы при пластике Rives—Stoppa. Учитывая, что при задней сепарационной пластике производится обширная диссекция тканей и устанавливаются сетчатые протезы 30×30 см и более, всем больным в обязательном порядке проводили дренирование парапротезного пространства вакуум-аспирационным дренажем по Редону. При этом средние сроки дренирования ран и средний послеоперационный койко-день достоверно увеличивались по сравнению с классической пластикой Rives—Stoppa. Однако частота раневых осложнений достоверно не различалась при использовании обеих методик.

Таким образом, дооперационное планирование операции с учетом данных КТ-исследования позволяет решить проблему выбора оптимального способа протезирования брюшной стенки при больших ПОВГ. Окончательно вид реконструктивной операции определяем во время оперативного вмешательства. При дефиците тканей и угрозе развития компартмент-синдрома прибегаем к задней сепарации тканей и использованию тканей грыжевого мешка. Дифференцированный подход к методам пластики грыжевых ворот у больных с большими ПОВГ снижает риск развития компартмент-синдрома и летальных исходов.

Выводы

Грыжевые дефекты больших и гигантских размеров образуются в ближайшие два года после первичной операции, преимущественно у пациентов, перенесших вмешательства на полых органах и по поводу онкологических заболеваний. Поэтому при формировании грыжи с тенденцией к ее быстрому росту у данной категории пациентов необходимо как можно раньше выполнять реконструктивные вмешательства на передней брюшной стенке

При больших и гигантских грыжах следует дифференцированно подходить к выбору метода хирургического вмешательства. У лиц пожилого и старческого возраста в ряде случаев удается выполнить классическую пластику Rives—Stoppa, не прибегая к обширным сепарациям тканей. У мужчин молодого и среднего возраста, как правило, требуется выполнение задней сепарационной пластики для предотвращения развития компартмент-синдрома.

При использовании задней сепарационной пластики по сравнению с классической методикой Rives—Stoppa достоверно возрастают сроки дренирования раны и послеоперационный койко-день, но значимо не увеличивается частота раневых послеоперационных осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.