Существует ли альтернатива операции Гетца при нарушении целостности холедоха?

В настоящее время отмечается увеличение количества пациентов с желчнокаменной болезнью [1, 2]. Наиболее частой локализацией конкрементов является желчный пузырь, и поэтому операция холецистэктомии на сегодня — рутинная операция хирургических отделений.

Наиболее опасным осложнением этой операции считают повреждение внепеченочных желчных протоков [3, 4]. В данной клинической ситуации решение вопроса о способе окончания операции остается дискутабельным.

Большинство авторов в такой ситуации рекомендуют выполнять наружное дренирование проксимальной части желчевыводящих протоков и после стихания воспалительного процесса восстанавливать проходимость желчевыводящих протоков при помощи операции Гетца [5]. Однако такая хирургическая тактика приводит сначала к нарушению пищеварения за счет полной потери желчи, а в последующем требуется повторная тяжелая реконструктивная операция.

Некроз стенки желчного пузыря на фоне острого калькулезного холецистита встречается у 3—4% пациентов [6]. При этом процесс некроза стенки желчного пузыря может переходить на стенку желчевыводящих протоков, например при синдроме Мириззи, и приводить к формированию дефекта стенки желчевыводящих протоков.

Приводим клиническое наблюдение, когда некроз стенки желчного пузыря распространился циркулярно на стенку желчевыводящих протоков и привел к их дефекту.

Пациент К., 57 лет, поступил в хирургическое отделение ГБУЗ «Самарская городская клиническая больница №8» 26.11.11, в 8:10, с жалобами на боль в животе, тошноту, лихорадку. Болен в течение 4 дней. Общее состояние средней тяжести. Температура 38,5°C. В легких везикулярное дыхание. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. Частота сердечных сокращений 96 в 1 мин. Артериальное давление 130/80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье, где пальпируется инфильтрат. Симптомы раздражения брюшины отчетливо не вызываются. Газы отходят, диурез достаточный. Общий анализ крови: гемоглобин 136 г/л, эритроциты 4,2·10¹²/л, лейкоциты 22,3·10⁹/л. Биохимический анализ крови: общий билирубин 8,2 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза (АлАТ) 34 Ед/л, аспартатаминотрансфераза (АсАТ) 42 Ед/л, мочевина 6,3 ммоль/л, креатинин 37 ммоль/л. Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Заключение: желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит. Подпеченочный абсцесс справа. Местный неотграниченный перитонит. После предоперационной подготовки, включающей инфузионную и антибактериальную терапию, больного взяли на операцию.

В правом подреберье с использованием аппарата мини-ассистент выполнена мини-лапаротомия. В правом подпеченочном пространстве мутный, желтого цвета фибринозный выпот без запаха. Его осушили. Там же обнаружился инфильтрат, состоящий из петель тонкой кишки, прядей большого сальника, передней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), правой доли печени. При его разделении вскрылся абсцесс. Эвакуировано около 300 мл гноя желтого цвета без запаха с большим количеством конкрементов от 0,5 до 0,8 см в диаметре. При ревизии в полости абсцесса обнаружен гангренозно измененный желчный пузырь. Желчный пузырь фрагментарно удален. Выявлен некроз стенки желчевыводящих протоков в месте предположительного впадения пузырного протока. Нежизнеспособные ткани холедоха удалены. Некроз стенки холедоха имел неправильную треугольную форму и составил около 1 см по латеральной полуокружности и около 0,4 см по медиальной полуокружности. Некротические ткани иссечены, проксимальный и дистальный концы мобилизованы, диастаз между двумя концами холедоха составил около 0,8 см. Из проксимального конца протока свободно поступала желчь. Выполнена ревизия проксимального и дистального отделов желчевыводящего протока бужом Долиотти №3. Буж свободно прошел проксимально в левый и правый долевые печеночные протоки, а дистально в ДПК. Принимая решение о способе окончания операции, учитывали наличие выраженного гнойно-воспалительного процесса в правом подпеченочном пространстве. Формирование билиодигестивного соустья было связано с высоким риском развития несостоятельности швов анастомоза. Для исключения полной потери желчи при наружном дренировании проксимального участка желчного протока было принято решение временно восстановить проходимость желчевыводящих протоков с помощью Т-образного дренажа, а в последующем, после стихания воспалительного процесса, выполнить операцию Гетца. Т-образный дренаж диаметром 0,6 см установлен в дистальный и проксимальный отделы желчевыводящего протока. Образовавшийся дефект стенки холедоха не позволял фиксировать концы протока между собой, поэтому оба конца общего желчного протока фиксированы к Т-образному дренажу лигатурой нитью Vicryl 3-0 без прошивания (рис. 1). Далее выполнено дренирование правого подпеченочного пространства и полости абсцесса двумя трубчатыми дренажами через контрапертуру в правом подреберье. Рана послойно ушита наглухо.

Рис. 1. Способ фиксации дренажа по Керу.

а — проксимальный отдел общего желчного протока; б — дистальный отдел холедоха; в — дренаж Кера; г — нить Vicryl; д — ДПК.

Послеоперационный период протекал без особенностей. По Т-образному дренажу отделялось 100—150 мл прозрачной желчи в сутки с тенденцией к уменьшению. Через 7 дней после операции пациенту выполнена холангиография (рис. 2).

Рис. 2. Холангиограмма через 7 дней после операции.

1 — общий желчный проток; 2 — дренаж Кера; 3 — ДПК; 4 — дефект холедоха.

Желчевыводящие протоки проходимы, дефектов их наполнения не выявлено, поступление контраста в ДПК свободное. Дренажи из брюшной полости и полости абсцесса удалены на 7-е сутки. Общий анализ крови: гемоглобин 118 г/л, эритроциты 3,9·10¹²/л, лейкоциты 10,1·10⁹/л. Биохимический анализ крови: общий билирубин 21,8 мкмоль/л, АлАТ 22 Ед/л, АсАТ 58 Ед/л. На 14-е сутки в удовлетворительном состоянии пациент выписан из стационара. На момент выписки по дренажу общего желчного протока отделялось 50 мл желчи в сутки.

Пациент осмотрен через 3 мес. Общее состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Дренаж внепеченочных протоков функционирует, в сутки отделяется 10—20 мл прозрачной желчи. Общий анализ крови: гемоглобин 118 г/л, эритроциты 4,1·10¹²/л, лейкоциты 3,7·10⁹/л. Биохимический анализ крови: общий билирубин 5,4 мкмоль/л, АлАТ 27,6 Ед/л, АсАТ 33,4 Ед/л. Выполнена контрольная холангиография (рис. 3).

Рис. 3. Контрольная холангиограмма через 3 мес после операции.

1 — общий желчный проток; 2 — дренаж Кера; 3 — ДПК.

Контраст без задержки поступает в ДПК, дефектов и затеков не выявлено. Пациенту предложена операция формирования билиодигестивного анастомоза, от которой пациент категорически отказался. Дренаж пережат.

Следующий осмотр выполнен через 6 мес после операции. Общее состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Биохимический анализ крови: общий билирубин 5,4 мкмоль/л, АлАТ 12,1 Ед/л, АсАТ 23,3 Ед/л. Дренаж был ранее пережат, не функционирует. Больному повторно предложена операция формирования билиодигестивного анастомоза, от которой больной повторно отказался. Принято решение об удалении дренажа холедоха с одновременным стентированием желчевыводящих протоков. В условиях эндоскопического кабинета дренаж холедоха удален, выполнено стентирование холедоха стентом 10 Fr. Процедура прошла без осложнений.

В последующем пациенту проводили замену стента — до 2 лет от момента операции. Каких-либо патологических изменений не выявляли. К исходу 2-го года стент выпал из общего желчного протока и вышел с калом. Более пациенту стенты не устанавливали.

Спустя 11 лет после операции пациент был приглашен на обследование. Жалоб не предъявляет, желтухи и клиники холангита не отмечал ни разу после операции. Стул окрашенный, моча обычного цвета. Выполнена эндоскопическая холангиоскопия. Слизистая желчевыводящего протока на всем протяжении однотипная, без рубцовых изменений. Магнитно-резонансная холангиография в 2023 г. также патологических изменений в желчевыводящих протоках не выявила.

Таким образом, данное клиническое наблюдение свидетельствует о возможности восстановления проходимости желчевыводящих протоков на фоне гнойно-воспалительного процесса с помощью Т-образного дренажа. С учетом преимуществ этого способа восстановления пассажа желчи, таких как физиологичность и возможность восстановления проходимости протоков за один этап, данная тактика восстановления проходимости желчевыводящих протоков требует дальнейшего изучения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.