Введение

Злокачественные новообразования легких поныне остаются главной причиной летальных исходов в структуре рака во всем мире, несмотря на достижения комплексного лечения [4, 16]. Основной объем выявляемых опухолей легких — это злокачественные опухоли III и IV стадии, но за последние годы отмечается тенденция к увеличению обнаружения рака на ранних стадиях, за счет увеличения количества случаев проведения компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки при диагностике COVID-19 [4, 5]. Помимо рака легкого, легкие являются лидером в структуре локализаций отдаленных метастазов других первичных злокачественных новообразований [4, 8, 9, 18]. Существуют и другие специфические заболевания легочной ткани помимо опухолей, такие как туберкулез. Стоит помнить о саркоидном системном поражении легких и лимфатических узлов корня легкого и средостения. Поэтому при существовании такого количества нозологий, связанных с поражением легких основной задачей является дифференциальная диагностика и получение гистологического биоптата для морфологического исследования [1, 4, 7, 17].

Морфологическое подтверждение в центральной части корня, в прикорневой зоне и на периферии легких является сложной задачей [3, 13]. Сейчас предпочтения отдаются малоинвазивным методам получения гистологического материала. Бронхоскопия или видеобронхоскопия (ВБС) — это исследование, позволяющее взять качественную биопсию опухолей, которые растут экзофитно из трахеобронхиального дерева до бронхов 3—4 порядка, с частотой осложнений — 0,04—7%, но оно мало эффективно при перибронхиальном росте опухоли [2, 3]. Недавно в клиническую практику внедрен способ получения гистологического материала — это эндобронхиальная ультрасонография с core-биопсией (ЭБУС), материал получают из опухолей, расположенных от стенки бронха в границах 3-сантиметрового ультразвукового окна. ЭБУС и ВБС — эндобронхиальные методы и применимы только с использованием эндоскопа и анестезиологической седации пациента [6, 11].

Но все же при использовании этого арсенала крайне тяжело получить качественный биопсийный материал из прикорневых образований легких с удалением от стенки бронха более 3 см [5, 14, 15]. В большинстве случаев, по статистике, именно такое расположение опухоли встречается чаще, поэтому методика получения биопсии должна быть безопасной, надежной и информативной [16, 18]. Малоинвазивная методика трансторакальной пункции появилась еще в 1902 г. и с тех пор прошла большой путь от пункций, выполнявшихся вслепую и наугад, до современного точного способа биопсии под контролем КТ, совмещенной с 3D-навигационной системой. Навигация в трансторакальных core-биопсиях является основным компонентом успеха точности и безопасности проведения. Трансторакальная биопсия под контролем ультразвука — идеальный метод получения гистологического материала из субплеврально расположенных образований легкого и средостения, когда между датчиком и очагом отсутствует прослойка воздуха [10]. Рентген-навигация используется при динамических биопсиях в режиме реального времени, например, позволяет выполнить биопсию образований, расположенных в синусе [6]. Трансторакальные биопсии под КТ-навигацией — метод выбора для верификации периферических новообразований. Способ характеризуется высокими показателями диагностической ценности — чувствительность 81—97%, специфичность 84—100%, точность 0,66—0,98 — и низкой частотой постманипуляционных осложнений [2, 11, 14, 16, 19].

Но при биопсии прикорневых очагов легкого, когда происходит увеличение толщины ткани до биопсируемой опухоли и увеличивается кратность прохождения трепанобиопсийной иглы, частота осложнений значительно возрастает — до 14—23%. Выполнение исследования осуществляется только в стационаре, поэтому необходимо использование дополнительных транспортных систем, позволяющих производить трансторакальную биопсию в условиях дневного стационара [1, 13, 15, 19].

Цель исследования — оценить возможность применения трансторакальной коаксиальной системы с core-биопсией прикорневых новообразований легких под КТ-контролем в условиях дневного стационара, проанализировать эффективность, характер и частоту осложнений, а также сравнить показатели боли в двух исследуемых группах.

Материал и методы

С марта 2017 по декабрь 2022 г. в ОБУЗ «Курский онкологический научно-клинический центр им. Г.Е. Островерхова» (ОБУЗ КОНКЦ им. Г.Е. Островерхова) 184 первичным пациентам выполнена core-биопсия прикорневых новообразований легких под контролем КТ в условиях дневного стационара отделения хирургических методов лечения с целью морфологической верификации.

Пациентов последовательно разделили на две группы по 92 человека в каждой. В 1-й группе core-биопсию под КТ-навигацией выполняли по методике Томаса в условиях дневного стационара. Во 2-й группе core-биопсия под КТ-навигацией осуществлялась по предложенной методике в амбулаторных условиях с использованием транспортной коаксиальной системы.

Критерии включения:

— пациенты возраста 18—85 лет;

— больные с неверифицированными прикорневыми новообразованиями легочной ткани с удалением от стенки бронха 1—3 порядка более 30 мм.

Критерии исключения:

— сердечная недостаточность (2-го и более класса по шкале Killip, IIБ стадия и более по В.Х. Василенко, Н.Д. Стражеско, Г.Ф. Ланга);

— дыхательная недостаточность III степени;

— локализация опухолевого процесса в единственном легком;

— наследственные коагулопатии;

— невозможность пациента находится в положении лежа на спине, животе и боку, неподвижно в течении 30 мин;

— больные с неверифицированными новообразованиями легочной паренхимы с удалением от стенки бронха 1—4 порядка менее 3 см;

— пациенты с неверифицированными новообразованиями легочной паренхимы расположенными субплеврально.

По направлению врача онколога первичного звена пациенты были обследованы в поликлиническом отделении ОБУЗ КОНКЦ им. Г.Е. Островерхова. Больным с болезнью сердца проводили консультацию кардиолога.

Трансторакальная биопсия проводилась в КТ-манипуляционной с помощью компьютерного томографа GE Discovery HD750 CT. В качестве транспорта биопсийной полуавтоматической иглы использовали коаксиальную систему 14G длинной 10 см. (патент на изобретение №2734721) (рис. 1) [7]. В группах биопсию выполняли полуавтоматической одноразовой биопсийной иглой гильотинного типа диаметром 16G и длинной 15 см для мягких тканей фирмы MDL.

Рис. 1. Фотография коаксиальной системы для трансторакальной доставки биопсийных игл.

Известный способ core-биопсии новообразований легких под КТ-навигацией (1-я группа)

Для обеспечения минимального расстояния от костальной плевры до края опухоли пациента укладывали на стол томографа так, чтобы биопсийная игла миновала опасные анатомические препятствия.

На кожу в месте пункции фиксировали рентгенконтрастный ориентир (метку). После чего осуществлялось исследование зоны манипуляции. При достижении нужной локализации место вкола обрабатывалось антисептическим раствором и проводилась инфильтрационная анестезия кожи раствором новокаина 0,25% — 10,0. Затем под контролем КТ через кожу к краю стенки новообразования в ткани легкого подводилась полуавтоматическая биопсийная игла. При локализации иглы у края опухоли выполнялось взятие фрагмента ткани образования. Манипуляция повторялась до трех раз для получения трех столбиков морфологического материала. Во время исследования врач находился в манипуляционной комнате КТ и фиксировал биопсийную иглу в одном положении для препятствия ее миграции и травматизации кончиком иглы паренхимы легкого. Далее материал помещался в 10% раствор нейтрального формалина и транспортировался на гистологическое и иммуногистохимическое исследование.

Предложенная методика core-биопсии новообразований легких под КТ-навигацией с использованием коаксиальной системы (2-я группа)

Для обеспечения минимального расстояния от костальной плевры до края опухоли пациента укладывали на стол томографа так, чтобы биопсийная игла миновала опасные анатомические препятствия.

На кожу в месте пункции фиксировали рентгенконтрастный ориентир (метку). После чего осуществлялось исследование зоны манипуляции. При достижении нужной локализации место вкола обрабатывали антисептическим раствором и проводили инфильтрационную анестезию кожи раствором новокаина 0,25% — 10,0. Затем под КТ-навигацией через кожу к стенке новообразования в легком подводилась коаксиальная система с функцией перманентной анестезии. В качестве перманентного анестетика использовали раствор лидокаина 2% — 5,0. При расположении кончика коаксиальной системы у края опухоли стелет системы извлекали и в канал вводили полуавтоматическую биопсийную иглу, после чего осуществляли трехкратный забор гистологического материала. Во время исследования КТ врач покидал манипуляционную комнату КТ, так как КС не требовала постоянной фиксации. После получения гистологического материала КС вместе с биопсийной иглой удалялись. Полученные столбики ткани опухоли помещали в 10% раствор нейтрального формалина и передавали на гистологическое и иммуногистохимическое исследование в патоморфологическое отделение.

Постманипуляционный период

Спустя 10 мин после забора гистологического материала выполнялось контрольное КТ ОГК с целью выявления осложнений (рис. 2). В случае диагностирования клинически значимого пневмоторакса с ателектазом легкого выполнялось дренирование плевральной полости и осуществлялась госпитализация в отделение торакальной онкологии учреждения, при появлении кровохарканья незамедлительно назначалась однокомпонентная терапия гемостатиками внутримышечно 500 мг раствора этамзилата. Во всех случаях гемоторакса выявлено не было. Гемостатический терапевтический эффект достигался через 5—6 мин. Пациенты находились в отделении дневного стационара в течении 3 ч, где по истечению времени проводилось контрольное рентгенологическое исследование ОГК в двух проекциях. При развитии значимого отсроченного пневмоторакса осуществляли дренирование плевральной полости с последующей госпитализацией в отделение торакальной онкологии.

Рис. 2. Компьютерная томограмма ОГК (аксиальная проекция), выполненная после манипуляции. Опухолевый узел после биопсии помечен красным кругом.

При недостаточном объеме биопсийного материала для уточняющей гистологической диагностики проводилась повторная трансторакальная биопсия. Лучевая нагрузка на пациента рассчитывалась по результатам отчета системы КТ. Лучевая нагрузка на хирурга считывалась с индивидуального термолюминесцентного дозиметра ДТЛ-2.

Результаты

Выполнено 196 трансторакальных биопсий у 184 пациентов, 123 мужчинам и 61 женщине, что составляет 66,8 и 33,2% соответственно. Возраст от 29 лет до 85 лет, в основном преобладала возрастная категория 50 лет и выше — 69,1%.

Материал, который был неинформативен в двух группах, получен у 26 пациентов, что составило 14,1% от общего количества пациентов, из них в 1-й — у 19 (20,6%) пациентов, а во 2-й — у 7 (7,6%).

Гистологический материал по качеству был значительно ниже в 1-й группе, чем во 2-й, что объясняется уменьшением скорости и силы среза стилета за счет сопротивления тканей, через которые он проходит, использование коаксиальной системы позволяет полностью исключить этот фактор во 2-й группе. Пневмоторакс, который развился после манипуляции, был диагностирован в основном у пациентов возрастной группы старше 60 лет. В этих случаях осуществлялось дренирование плевральной полости с последующей госпитализацией в отделение торакальной онкологии для наблюдения. В среднем удаление дренажей осуществлялось на 2-е сутки после пункции при достижении полного аэростаза. Кровохарканье прекращалось выполнением гемостатической терапии в течении 5 минут. На рис. 3 представлены осложнения в каждой группе.

Рис. 3. Выявленные осложнения после проведения контрольной КТ органов грудной полости (p<0,05).

Рост осложнений, таких как пневмоторакс, в 1-й группе связан с большим количеством проколов легочной паренхимы. Гемоторакса, развившегося вследствие манипуляции, в обеих группах не было диагностировано.

В таблице отражены результаты исследования двух групп.

Данные исследования в двух группах (p<0,05)

Гистологический тип опухолей, подтвержденный в двух исследуемых группах: мелкоклеточный рак — 8%, аденокарцинома — 48%, крупноклеточная карцинома — 2%, плоскоклеточный рак — 31%, метастатические опухоли — 3%, железисто-плоскоклеточный рак — 3%, доброкачественные новообразования — 2%, туберкулез — 3%.

Срез ткани столбика биопсийного материала 2-й группы был ровным, длина его в основном составляла от 13 до 16 мм, при этом в 1-й группе столбики опухолевой ткани были фрагментированы, а их длина в основном — от 8 до 10 мм. Весь полученный гистологический материал был направлен на иммуногистохимическое исследование.

Клинический случай

Больная Ю., 78 лет, история болезни №97**, в ноябре 2019 г. обратилась в Центр по направлению из Центральной районной больницы с диагнозом «D38.1 Новообразование верхней доли левого легкого».

Обследование

КТ ОГК: периферическое образование верхней доли левого легкого размером 21×18 мм, больше данных за неопластический процесс. Спирометрия: умеренная рестрикция. Позитронно-эмиссионная КТ: метаболически активное образование верхней доли левого легкого SUV MAX 14,7. ВБС: эндоскопическая картина нормы. Магнитно-резонансная томография головного мозга: без метастатического поражения. Ультразвуковое исследование л/у шейно-надключичной группы: неспецифическая лимфоаденопатия.

Сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия ст II риск 3, гипертрофия миокарда левого желудочка, хронический бронхит в стадии ремиссии. Ожирение II степени. Сахарный диабет 2-го типа, целевой уровень HbA1c <7,5%; дыхательная недостаточность I—II.

Больной в условиях поликлинического отделения Курского онкологического центра проведена трансторакальная биопсия опухоли верхней доли левого легкого под КТ-навигацией с использованием коаксиальной системы диаметром 14G (Патент РФ на изобретение №2734721 от 22.10.20) и одноразовой полуавтоматической биопсийной иглы для мягких тканей размером 16G (рис. 4).

Рис. 4. Компьютерные томограммы ОГК (аксиальная проекция) этапов трансторакальной core-биопсии новообразования верхней доли левого легкого.

а — измерение расстояния от края кожи до края опухоли; б — метка рентгенконтрастная на коже; в — конец коаксиальной системы у края опухоли.

При измерении расстояния от края кожи до края опухоли в месте проведения вкола КС показатель был равен 100 мм, причем 55 мм — это толщина мягких тканей грудной стенки.

Исследование с забором гистологического материала длилось 14 минут, морфологический материал был получен хорошего качества, длина трех столбиков биопсийной ткани составила от 14 до 15 мм, без фрагментации.

Через 15 мин на контрольной КТ ОГК пневмоторакса не выявлено, на контрольной рентгенографии ОГК, выполненной через 2 ч, его также не диагностировано (рис. 5).

Рис. 5. Компьютерная томограмма ОГК (аксиальная проекция, выполненная через 15 мин после исследования).

По результатам иммуногистохимического исследования была верифицирована аденокарцинома легкого (рис. 6).

Рис. 6. Микрофотографии результатов гистологического исследования биоптатов аденокарциномы легкого.

а — окраска гематоксилин и эозин; б — иммуногистохимическое исследование: яркая диффузная мембранная экспрессия клетками опухоли СК7.

Выставлен диагноз: С34.1 рак верхней доли левого легкого ст IA3 cT1c cN0 M0 кг II. Пациентка направлена на радикальное оперативное лечение.

Выводы

1. Применение предложенного метода в трансторакальных малоинвазивных диагностических вмешательствах, выполняемых под КТ- навигацией в условиях дневного стационара, в сравнении с известной методикой, позволяет статистически значимо (p<0,05) снизить на 63,2% осложнения, развившиеся после манипуляции, получить более качественный (на 9,4%) гистологический материал, на 53,5% сократить время выполнения процедуры — с 26,4 до 12,1 мин.

2. В протоколе малоинвазивной диагностики прикорневых новообразований легких целесообразно использовать модифицированную методику трансторакальной биопсии по Томасу с применением разработанной коаксиальной системы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.