Введение

Кишечные свищи, открывающиеся через рану, затек или абсцесс, называют несформированными. Эти свищи образуются на спаечно-тощекишечном конгломерате, вызывают компрессионно-ангуляционную гипертензию с нарушением пассажа и энтеральным дефицитом >500 мл/сут химуса [1—4]. Поэтому высокие несформированные отграниченные свищи на конгломерате тощей кишки становятся и называются истощающими (ВКОНИТС). Частая причина их образования — протяженный висцеролиз при лечении висцеропариетального спаечного илеуса. Это и служит причиной ишемического некроза кишки, а также предрасполагает к ятрогении (рис. 1). Консервативное лечение истощающих свищей часто заканчивается системной полиорганной недостаточностью с летальным исходом [5, 6]. Такая ситуация может заставить хирурга оперировать свищи одноэтапно, несмотря на тяжесть, состояние больных и летальность вплоть до 80% [7, 8]. Необходимо подчеркнуть, что одноэтапная резекция тощей кишки, несущей ВКОНИТС, из окаймляющего разреза с выделением ее из плоскостных спаек без выключения из пассажа редко приводит к положительному результату, о чем писал Э.Х. Кох в начале XX века [9, 10].

Рис. 1. ВКОНИТС, образовавшийся в результате нагноения лапаротомной раны и эвентерации (интраоперационная фотография).

Публикации Д.П. Чухриенко (1975), Г.К. Карипиди (1983) и В.А. Атаманова (1985) [9] показали, что все способы одноэтапного лечения ВКОНИТС содержат риск летального исхода от 50 до 90%. Это заставило многих хирургов оперировать ВКОНИТС в два этапа, но используя при этом переднебоковой лапаротомный доступ, удаленный от свища и околосвищевой раны. Такое лечение было предложено еще в XIX веке Хаккеном (Hacken, 1861), а спустя 20 лет выполнено в клинике Сенном (Senn, 1893) [9]. Но лишь немногие хирурги, выполняя первый этап лечения, прерывают пассаж, производя полное одностороннее (проксимальное) или полное двустороннее отключение тощекишечной петли со свищом, вместо «легкой», но не всегда эффективной операции Мезоннева [2, 9]. Полное отключение такого свища необходимо для минимизации связанных с ВКОНИТС патологических потерь и предотвращения истощения, несовместимого с жизнью. При любом варианте отключения восстанавливают непрерывность тонкой кишки анастомозом, сделанным в обход еще неудаленного, но уже отключенного свища. Однако следует помнить, что устоявшееся в сознании врачей двухэтапное лечение предусматривает именно переднебоковой доступ к петле тощей кишки, несущей свищ, с «туннельным» прохождением к ней через массив спаечно-кишечного конгломерата. Такой технологический прием не устраняет риска повреждения кишечника во время упомянутой «туннелизации» конгломерата. Поэтому летальность после переднебоковых двухэтапных операций хотя и снизилась с 71,7—82,0 [1, 5, 7] до 33,3—40,0% [9], все еще остается достаточно высокой.

Второй этап лечения выполняют спустя 7—9 мес после первого, когда уменьшается инфильтрация плоскостных спаек и они становятся доступными рассечению. Тогда ранее выключенную кишечную петлю, несущую уже нефункционирующий свищ, резецируют без особых трудностей. Брюшинные спайки не только создают технические трудности, но и мешают интраоперационной диагностике. Поэтому для распознавания кишечных петель, деформированных спайками, производят катетером Фолея интраоперационную фистулоэнтерографию или вводят воздух в двенадцатиперстную кишку зондом Блекмора [9]. Изучив специальную литературу и переосмыслив собственный опыт, мы отвергли поиск петли, несущей свищ катетером Фолея, как сложный и малоинформативный.

Актуальность данного исследования прослеживается в замене лучевого распознавания тощекишечной петли со свищом на эндоскопический, который оказался надежнее и менее трудозатратным [11]. Важно также, что переднебоковой лапаротомный доступ, вынуждающий выключать тощую кишку со свищом только путем «туннельного» прохождения через массив спаечно-кишечного конгломерата, признан носителем повышенного риска. Заднебоковой доступ создает достаточные анатомо-функциональные условия для отключения тощекишечной петли со свищом через свободное от спаек позадитонкокишечное пространство. Следовательно, разработку и внедрение заднебокового лапаротомного доступа слева, отвечающего условиям нового варианта этапной хирургии ВКОНИТС, без повышенного риска их инвазивного лечения следует признать актуальной.

Цель исследования — разработка нового варианта радикального двухэтапного хирургического лечения высоких, конгломератных, отграниченных, несформированных, истощающих тощекишечных свищей, в основу которого заложено создание нового левостороннего заднебокового хирургического доступа. Для уменьшения травматичности операции, направленной на ликвидацию ВКОНИТС, а также для снижения риска операционных осложнений и летальности поставлена цель разработать новый вариант двухэтапного хирургического закрытия ВКОНИТС. Такой вариант с признаками новизны и полезности и был создан авторами данной работы [11]. Дело в том, что в результате пролиферативно-воспалительного срастания мышц, апоневроза передней брюшной стенки, операционного рубца, образованного вторичным натяжением, и прилежащих внутренних органов образуется новообразованное переднее пространство живота. Оно бывает полностью занято висцеропариетально-спаечно-кишечным конгломератом, но кзади от него дорсальная часть брюшной полости зачастую остается свободной от спаек. Рубцовоспаечные изменения передней брюшной стенки исключают возможность ее использования в качестве операционного доступа. Но мысль об использовании для альтернативного доступа свободного от спаек заднего пространства брюшной полости стала фундаментом цели данного исследования. Предложенный новый заднебоковой левосторонний хирургический доступ создает анатомо-функциональные условия для полного отключения тощекишечной петли, несущей свищ, через свободное от спаек позадитонкокишечное брюшинное пространство. Кроме того, этот доступ предотвращает хирургическую травму кишок, включенных в спаечный массив переднего пространства брюшной полости, что уменьшает риск вмешательства и снижает летальность. Конструирование и апробация альтернативного доступа стали главной целью настоящего исследования.

Материал и методы

Как было сказано выше, к мысли об отключении ВКОНИТС заднебоковым лапаротомным доступом привела разная интенсивность спаечного висцеропариетального процесса в топографо-анатомических областях брюшной полости. Это явление было изучено ранее, за период наблюдения с 1979 по 2019 г. над 172 пациентами, оперированными по поводу острой, висцеропариетальной спаечной кишечной непроходимости. По мере удаления от лапаротомного рубца спаечный процесс убывает. Брюшная полость в проекции боковых каналов и задней брюшной стенки, позади тонкой кишки и ее брыжейки может быть свободной от спаек (рис. 2). Войти в это свободное пространство живота удается только заднебоковым разрезом, в проекции левого латерального канала.

Рис. 2. Топография интенсивности развития висцеропариетальных инфильтративных плоскостных спаек брюшины после распространенного или местного перитонита с заживлением лапаротомной раны вторичным натяжением.

1 — интенсивное образование спаек между рубцом брюшной стенки и органами брюшной полости; 2 — почти свободная от спаек брюшная полость в области латеральных каналов.

Основной клинический материал, отвечающий поставленной цели и позволивший получить достоверный результат хирургии ВКОНИТС, представлен материалами обследования и лечения 37 тематических больных, страдающих этим заболеванием. Выше сообщалось, что такие свищи встречаются достаточно редко. В действительности они возникают часто, в виде трудноизлечимого осложнения травматичной, но совершенно необходимой операции — обширного висцеролиза. Поскольку большинство больных ВКОНИТС умирают после одноэтапного висцеролиза или двухэтапной операции, но выполненной через переднебоковой доступ, создается иллюзорное впечатление, что это состояние встречается редко.

Весь основной клинический материал, состоящий из 37 тематических больных, разделен на 2 группы наблюдений: первую, или основную группу, состоящую из 15 больных, и вторую, или группу сравнения, включившую в себя 22 пациента. Сравнительная характеристика осложнений ВКОНИТС, пригодных для достоверного сопоставления, представлена в табл. 1. Пул обеих групп наблюдений включает лиц, получивших осложнения в виде ВКОНИТС, из числа 172 пациентов, перенесших операции по поводу острой висцеропариетальной спаечной непроходимости кишечника (ОСВНК). Поэтому контингент обеих групп наблюдений по вариантам основного заболевания и его осложнениям не имеет между собой достоверных различий, т.е. является репрезентативным (t=0,06; p>0,1). По существу табл. 1 характеризует весь клинический материал как однородную массу тематических больных обеих групп наблюдений в периоде перед хирургическими операциями, имеющими целью излечение ВКОНИТС. Различие между группами наблюдений выявилось в раннем послеоперационном периоде только большим количеством осложнений и летальных исходов в группе сравнения, а также существенным улучшением этих показателей в основной группе наблюдений (t=11,8; p<0,001; табл. 2).

Таблица 1. Сравнительная характеристика двух групп больных ВКОНИТС, связанных своим происхождением с висцеропариетальной спаечной непроходимостью кишечника

Примечание. m — стандартная ошибка неусредняемой относительной величины (показателя, выраженного в процентах); n — количество наблюдений, по отношению к которым вычисляется относительный неусредняемый показатель P; P — неусредняемая относительная величина в %. Применяется для сравнивания достоверности различий показателей, не подлежащих усреднению; p — показатель достоверности различия; t — критерий (коэффициент) достоверности значений Стьюдента.

Таблица 2. Результаты хирургического лечения ВКОНИТС в группах наблюдений

Примечание. В скобках — число больных, умерших от осложнений.

В основную группу наблюдений включены больные, которым выполнена новая модификация двухэтапного лечения. Первый этап — хирургическое проксимальное отключение путем пересечения приводящей петли тощей кишки, несущей свищ, через заднебоковой лапаротомный доступ слева [11]. Этот способ лечения ВКОНИТС мы применили в клинике у 15 больных за 15 лет (с 2005 по 2020 г.). На втором же этапе суть лечения заключается в удалении известным способом уже выключенной из пассажа кишечной петли со свищом, выделяющим только слизь. Контрольную группу составили 22 пациента. Большинству из них (16) выполняли одноэтапную резекцию кишечной петли со свищом. При этом выделяли ее из сращений окаймляющим доступом в виде двух сходящихся полуовальных разрезов и заканчивали наложением тонко-тонкокишечного анастомоза. Кроме того, в контрольную группу включены 6 больных, перенесших двухэтапное хирургическое лечение, но только через переднебоковой лапаротомный доступ. Здесь хирург имел возможность выделить тощую кишку со свищом только «туннельным» прохождением сквозь спаечно-кишечный конгломерат, что было почти столь же трудно и опасно, как и выполнение обширного висцеролиза.

Описание технологии новой модификации двухэтапного отключения ВКОНИТС через заднебоковой левосторонний доступ, которая характеризует основную группу наблюдений

Первый этап лечения в основной группе начинают с лапаротомии. Ее выполняют под общим обезболиванием левосторонним косым разрезом в виде удлиненного сечения по Пирогову или Израэлю. Перед операцией производят маркировку приводящей к свищу петли тощей кишки. Трансорально или путем интубации свища дуоденоскопом выполняют эндоскопию приводящей к свищу петли тощей кишки, в которой оставляют плотноэластический, пальпаторно хорошо осязаемый штатный катетер и на время операции фиксируют его одним швом к краю отверстия свища. Абсолютным условием является проникновение катетера в первую петлю тощей кишки на 10—15 см для ее маркировки. После выполнения левостороннего заднебокового разреза и вскрытия брюшной полости открывается свободное пространство, которое ограничено спереди петлями тонкой кишки, интимно спаянными с передней брюшной стенкой. Сзади оно ограничено задней брюшной стенкой с нисходящей ободочной кишкой. Иногда вход в заднее пространство брюшной полости преграждают висцеро-висцеральные спайки между нисходящей ободочной кишкой и участком тонкой кишки. Эти спайки рассекают на протяжении 15—20 см, применяя при их плоскостном строении дигитоклазию. После этого припаянную в виде конгломерата к передней стенке живота часть тощей кишки со свищом удается глубокими зеркалами отвести вправо, до экспозиции в операционном поле связки Трейтца и дуоденоеюнального перехода (рис. 3). Удостовериться в обнаружении тощекишечной петли со свищом помогает пальпация катетера, установленного до операции в приводящей к свищу кишке в проекции связки Трейтца. После перемещения конгломерата петель кишечника вправо выделяют начальную петлю тощей кишки из плоскостных, инфильтративных спаек способом дигитоклазии. Этот способ позволяет пересекать сращения с малой кровопотерей на протяжении начальных 10—12 см тощей кишки. Производить висцеролиз большей длины бессмысленно, так как спаечный процесс при приближении к центру конгломерата становится воспалительно-инфильтративным, а приводящая к свищу кишка — интимно спаянной с ним и рубцово измененной передней брюшной стенкой (см. рис. 3).

Рис. 3. Схема строения ВКОНИТС.

1 — несформированный свищ; 2 — связка Трейтца; 3 — ободочная кишка; 4 — приводящий к свищу участок тощей кишки; 5 — свободная тонкая кишка, отходящая от тощекишечного спаечного конгломерата; 6 — тощекишечный спаечный конгломерат.

Если соблюдать перечисленные условия, то удается предотвратить некробиотические проявления в подвергнутой висцеролизу начальной части тощей кишки.

Дистальнее спаечного конгломерата всегда удается найти свободно подвижную тонкую кишку, не вовлеченную в спаечный процесс, и использовать ее в качестве отводящей части отключающего анастомоза (см. рис. 3, 4, поз. 5). Отступя от связки Трейтца на длину около 10 см, первую тощекишечную петлю, выделенную из спаек, приводящую к конгломерату, пережимают двумя зажимами Кохера, между которыми кишку пересекают. Дистальную часть пересеченной тощей кишки зашивают наглухо (см. рис. 4, поз. 7). Центральный (проксимальный) конец этой пересеченной кишки соединяют концебоковым анастомозом со свободно отходящей от спаечного конгломерата первой тонкокишечной петлей (см. рис. 4, поз. 4). Благодаря отказу от дистального отключения несформированного свища, отходящая от него кишечная петля как дефинитивная еюностома Майдля профилактирует переполнение концебокового анастомоза и несостоятельность его шва. С началом восстановления перистальтики кишечника патологические потери из свища сменяются скудным выделением кишечной слизи. У тоще-тонкокишечного анастомоза оставляют дренаж. Лапаротомную рану закрывают съемными мышечно-апоневротическими дренирующими швами, снижающими вероятность нагноения операционной раны [12].

Рис. 4. Схема одностороннего, проксимального отключения ВКОНИТС из заднебокового лапаротомного доступа слева.

1, 2, 3, 5, 6 — те же, что и на рис. 3; 4 — пересеченная приводящая к свищу тощая кишка, анастомозированная со свободной, отходящей от околосвищевого спаечного конгломерата тонкой кишкой; 7 — дистальный отрезок пересеченной и ушитой наглухо приводящей к свищу тощей кишки.

Второй этап оперативного лечения выполняют спустя 7—9 мес. К этому времени состояние пациентов улучшается, а инфильтративный спаечный процесс в брюшной полости заметно редуцируется. Операция второго этапа лечения заключается в удалении выключенной кишечной петли вместе с нефункционирующим свищом. Скудное отделяемое кишечной слизи из свища мало беспокоит больных и иногда служит поводом отказа от завершения оперативного лечения. Технология операции второго этапа принципиально не отличается от известных методик, описанных в литературе [10, 13].

Статистический анализ материала. Полученные результаты обследования и лечения больных обрабатывали методом математической статистики. Поскольку сравнивались величины частоты операционных осложнений и летальности в двух репрезентативных, имеющих нормальное распределение группах наблюдений, для статистического исследования избран упрощенный, но без принципиальных изменений метод Стьюдента [14—16]. Коэффициент достоверности значений t вычисляли по адаптированной, но без принципиальных изменений формуле, в которой среднеарифметические значения M₁ и M₂ заменены на относительные показатели P₁ и P₂, выраженные в процентах [15].

Результаты и обсуждение

В табл. 2 представлены результаты лечения в обеих группах наблюдений. Из 22 пациентов группы сравнения для попытки закрытия ВКОНИТС у 16 больных применялось одноэтапное оперативно-хирургическое пособие, а у остальных 6 — двухэтапная хирургическая тактика, но с переднебоковым лапаротомным доступом.

Хотя переднелатеральный доступ к кишке с несформированным свищом и осуществлялся вне околосвищевой раны, эту кишку удавалось удалить и сформировать обходной анастомоз только после кропотливого и травматичного сквозного («туннельного») хирургического проникновения к ней через спаечно-кишечный конгломерат [9]. Ослабленные пациенты тяжело переносили такую операцию, которая к тому же снижала жизнестойкость «свищевой» кишечной петли и разделяемых при «туннелизации» конгломерата кишок, из-за чего 14 из 22 больных не перенесли вмешательства. Перитонит, ставший причиной смерти 9 человек, возникал вследствие очагового «поствисцеролитического» некроза тощей кишки (4), перфорации стрессовых кишечных язв (3) и недостаточности шва анастомоза (2). Другие 2 больных умерли от полиорганной недостаточности вследствие алиментарного истощения, еще 2 — от сепсиса, осложнившего нагноение лапаротомной раны, и 1 — от тромбоэмболии легочной артерии. Общая летальность, связанная с хирургическим лечением больных группы сравнения, достигла P±m=63,6±10,2%.

Основная группа отличается от группы сравнения тем, что у 15 по сути аналогичных больных одностороннее проксимальное отключение тощекишечного конгломерата со свищом выполняли двухэтапно и через свободное от спаек заднее пространство брюшной полости. Доступ в это брюшинное пространство осуществляется из заднебокового левостороннего лапаротомного сечения, через которое всегда удавалось обойти всю территорию, занятую спаечным плоскостным висцеропариетальным процессом, без всякого вмешательства на спаечно-кишечном конгломерате. В результате предоперационной эндоскопической маркировки приводящей петли с дуоденоеюнальным переходом ориентироваться в брюшной полости удавалось быстрее и легче, нежели в группе сравнения. Новая модификация двухэтапной тактики оперативного лечения и заднебоковой лапаротомный доступ слева исключили протяженный висцеролиз, а также повысили асептичность и результативность оперативного вмешательства. У пациентов основной группы наблюдений послеоперационный период протекал гораздо легче, так как уменьшилось количество осложнений, свойственных группе сравнения. Из 15 прооперированных пациентов умерли только 3. Один пациент умер вследствие вторично абсцедирующего перитонита, который ранее и послужил причиной тощекишечного свища. Двое других пациентов умерли от тяжелого, необратимого истощения. В результате летальность в основной группе наблюдений оказалась достоверно ниже, нежели в группе сравнения, и составила P±m=20,0±10,3% (t=11,8; p<0,001; см. табл. 2).

По прошествии 7—29 лет после окончания лечения нам удалось получить сведения и обследовать 8 пациентов, отнесенных ранее к основной группе наблюдений. У 4 из них явных грубых патологических изменений органов пищеварения и брюшной стенки выявить не удалось. Двое больных имеют признаки медикаментозно корригируемой психастении. У 1 пациента обнаружена небольшая самопроизвольно вправимая послеоперационная грыжа. Еще 1 больной, у которого ранее не удалось найти предопухолевого заболевания, умер от рака желудка через 11 лет после выписки из клиники.

Заключение

Таким образом, предложенный вариант двухэтапной тактики оперативного лечения с использованием заднебокового полного левостороннего отключения ВКОНИТС и предоперационной эндоскопической маркировкой приводящей к свищу тощей кишки уменьшил риск висцеролиза и снизил травматичность вмешательства. Полное проксимальное отключение высокого тощекишечного свища позволяет ему в послеоперационном периоде функционировать по типу дефинитивной еюностомы Майдля, снижая тем самым риск несостоятельности шва тоще-тонкокишечного анастомоза. В дальнейшем, после восстановления кишечной перистальтики, обильное истечение химуса из свища сменяется скудным выделением кишечной слизи. Преимущества предложенного хирургического лечения ВКОНИТС обусловили достоверное снижение как послеоперационных осложнений, так и летальности по сравнению с другими известными способами лечения ВКОНИТС.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.