Введение

Первую операцию маммарокоронарного шунтирования (МКШ), которую выполнил в 1964 г. В.И. Колесов, в определенном смысле можно считать прототипом современных операций миниинвазивной реваскуляризации миокарда (РМ). Она проведена на работающем сердце без искусственного кровообращения (ИК), без стернотомии, только доступ произведен путем полноразмерной переднебоковой торакотомии в пятом межреберье [1]. Возобновление интереса к данной операции датировано началом 90-х годов прошлого столетия. Сразу несколько хирургов, F. Benetti, A. Calafiore, V. Subramanian и P. Boonstra, выполнили серии операций МКШ между левой внутренней грудной артерией (ЛВГА) и передней нисходящей артерией (ПНА) с левосторонней миниторакотомией без ИК [2—5]. Результаты были впечатляющими: низкая летальность (0—3,8%) и высокая полугодовая проходимость шунтов (92—100%), полное отсутствие клиники стенокардии у 92% больных свидетельствовали о замечательном ренессансе операции В.И. Колесова уже в виде современного миниинвазивного хирургического вмешательства. Название операции унифицировано и обозначено как MIDCAB (Minimally Invasive Direct Coronary Bypass Surgery). К сожалению, бурное развитие эндоваскулярной хирургии привело к неоправданному снижению интереса к технологии MDCAB. Первоначальный анализ результатов чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) и операции MIDCAB при изолированном поражении ПНА показал их равную эффективность, что в итоге зафиксировано в одинаковом классе и уровне клинических рекомендаций к применению сравниваемых методов РМ [6]. Однако современные исследования все больше свидетельствуют, что при сопоставимом уровне безопасности технология MIDCAB имеет преимущество перед ЧКВ в обеспечении более стойкого клинического результата в отдаленные сроки после операции [7—11].

В 2009 г. группа хирургов во главе с J. McGinn опубликовала резонансную работу о результатах большой серии из 450 операций множественного коронарного шунтирования (КШ) с проведением левосторонней миниторакотомии (MICS CABG — Minimally Invasive Cardiac Surgery Coronary Artery Bypass Grafting). Авторы убедительно продемонстрировали безопасное и эффективное шунтирование нескольких коронарных артерий (КА) без ИК с использованием минидоступа [12]. Однако спустя 15 лет после этой публикации доля повсеместно выполняемых операций с применением технологии MICS CABG не превышает 5% от всех операций КШ [10]. В ряде исследований MICS CABG показало результаты, сопоставимые с традиционным аортокоронарным шунтированием (АКШ), включая долгосрочные показатели проходимости шунтов. Помимо минимизации хирургической травмы и косметического эффекта, операция ассоциируется с менее выраженным болевым синдромом, сохранением целостности грудины и отсутствием риска развития медиастинита, меньшей потребностью в гемотрансфузии и быстрыми темпами реабилитации [13—19]. Несмотря на это, доказательная база преимуществ MICS CABG перед традиционным АКШ недостаточна, в силу этого операция до сих пор не получила широкого распространения, а каких-либо клинических рекомендаций по ее применению нет. В то же время нельзя отрицать, что миниинвазивная хирургия — одно из основных и быстро развивающихся направлений в медицине, и кардиохирургия здесь не является исключением. Поэтому внедрение и использование миниинвазивных технологий для РМ представляет собой очень важную задачу хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС). Ранее мы опубликовали непосредственные результаты операций миниинвазивного множественного КШ с позитивной оценкой уровня их безопасности [19]. В настоящем исследовании представлен анализ отдаленных результатов этих операций, что позволяет нам, опираясь на собственный опыт, определить свое отношение к технологии MICS CABG как методу хирургического лечения больных с многососудистым поражением КА.

Цель исследования — оценить клиническую эффективность операций MICS CABG на основании результатов отдаленного периода по сравнению с операциями КШ, выполненными с проведением стернотомии.

Материал и методы

В отделении хирургии ИБС ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» за период с 2017 по 2023 г. 158 пациентам выполнили операцию миниинвазивного АКШ с левосторонней миниторакотомией (MICS CABG). Клинический материал подвергали проспективному накоплению и анализу в клинической базе данных. Первичными конечными точками были госпитальная летальность и 5-летняя выживаемость. Вторичной конечной точкой было отсутствие неблагоприятных кардиальных событий. Для проведения сравнительного анализа методом слепой выборки сформирована контрольная группа из 150 пациентов, оперированных с проведением срединной стернотомии (CABG) в нашем отделении (табл. 1).

Таблица 1. Клинико-диагностическая характеристика пациентов

Примечание. Данные представлены в виде M±m, а также в виде абсолютных (n) и относительных (%) частот. * — p≤0,05. ИМТ — индекс массы тела; Q-ИМ — Q-позитивный инфаркт миокарда; ЛКА — левая коронарная артерия; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство; ФИ — фракция изгнания; ЛЖ — левый желудочек; КСО — конечный систолический объем; КДО — конечный диастолический объем.

Средний возраст пациентов группы MICS CABG составил 61,7±5,3 года, пациентов группы CABG — 64,2±9,7 года. Мужчин было большинство — 89,2% в группе MICS CABG и 84,6% в группе CABG. Индекс массы тела у пациентов группы MICS CABG составил в среднем 29,9±5,1 кг/м², у пациентов группы CABG — 32,8±3,7 кг/м². У всех больных выявлена тяжелая стенокардия III—IV функционального класса CCS. Почти каждый 2-й пациент (48,7 и 54% соответственно в группах MICS CABG и CABG) в анамнезе перенес Q-позитивный инфаркт миокарда (ИМ). Все больные имели многососудистое поражение КА. В группе CABG было больше пациентов со стенозом ствола левой коронарной артерии (ЛКА) (39,8% по сравнению с 68%, p<0,05), поскольку чаще считали целесообразным оперировать их с проведением срединной стернотомии, которая позволяет при необходимости быстро подключить и начать ИК. Примерно каждый 3-й больной группы MICS CABG и почти каждый 2-й пациент группы CABG ранее перенесли ЧКВ (p<0,05). Средний показатель фракции изгнания левого желудочка (ФИ ЛЖ) составил 57,9±4,1% у пациентов группы MICS CABG и 51,8±5,2% у пациентов группы CABG. В частоте таких сопутствующих заболеваний, как гипертоническая болезнь (87,3 и 97,3% в группах MICS CABG и CABG), сахарный диабет (27,2 и 38,6%), хроническая обструктивная болезнь легких (16,4 и 25,3%) и хроническая болезнь почек (13,3 и 20,6%), статистически значимых различий мы не выявили (p≥0,05).

Бóльшую часть операций пациентам обеих групп выполняли без ИК: в группе CABG по технологии OPCAB (Off-pump coronary artery bypass) — 67,4%, в группе MICS CABG по одноименному методу — 92,4% (табл. 2). Чаще применяли ИК в параллельном режиме у пациентов группы CABG в связи с поражением ствола ЛКА, диффузным поражением КА и сниженной сократимостью ЛЖ (32,6% по сравнению с 7,6%, p≤0,05).

Таблица 2. Интраоперационные показатели

Примечание. ИК — искусственное кровообращение; Off-pump — операция на работающем сердце без искусственного кровообращения; ВГА (ЛВГА) — внутренняя грудная артерия (левая внутренняя грудная артерия); ЛА— легочная артерия.

Величины индекса реваскуляризации статистически значимо не различались и составили соответственно 2,6±0,9 у пациентов группы MICS CABG и 3,1±0,8 у пациентов группы CABG. У всех больных обеих групп использовали ЛВГА для шунтирования ПНА, две ВГА для бимаммарного КШ применяли каждому 3-му пациенту обеих групп. Все ВГА выделяли методом скелетизации.

Частота периоперационных осложнений в группах статистически значимо не различалась. ИМ и госпитальной летальности в обеих группах не было (табл. 3).

Таблица 3. Периоперационные осложнения и госпитальная летальность

Примечание. * — p<0,05.

Результаты

Для исследования клинической эффективности миниинвазивного КШ мы изучили отдаленные результаты по сравнению с результатами традиционного АКШ со срединной стернотомией в течение 5 лет после операции. Средний период наблюдения составил 3,1±1,9 года. Оценивали показатели свободы от неблагоприятных кардиальных событий (ИМ, рецидива стенокардии, повторной реваскуляризации миокарда) и отдаленной выживаемости. В группе MICS CABG установлена связь со 129 (82%) пациентами, в группе CABG — со 127 (85%). Информацию о состоянии больных получали на основании анкетных данных, а также в ходе амбулаторных обследований. Свободу от неблагоприятных кардиальных событий и отдаленную выживаемость определяли методом Каплана—Мейера. Частота неблагоприятных кардиальных событий представлена в табл. 4. У пациентов группы MICS CABG зарегистрировали 7 таких инцидентов: 1 больной перенес нефатальный ИМ, у 3 — возобновилась стенокардия, из них 3 пациентам выполнили ЧКВ, остальные пациенты продолжали получать медикаментозную терапию. Неблагоприятные кардиальные события также произошли у 12 пациентов группы CABG: ИМ развился у 2 больных, рецидив стенокардии — у 5, из них 5 пациентам выполнили эндоваскулярное вмешательство.

Таблица 4. Частота неблагоприятных кардиальных событий

Примечание. * — p<0,05.

Различий в качестве жизни больных исследуемых групп мы не выявили: разница в показателе свободы от неблагоприятных кардиальных событий в течение 5 лет после операции в пользу MICS CABG была статистически незначимой (84,7 и 81,6% соответственно, p≥0,05) (рис. 1).

Рис. 1. Динамика свободы от кардиальных событий в группах CABG и MICS CABG.

Структура отдаленной летальности представлена в табл. 5. За 5-летний период наблюдения ушли из жизни 2 пациента группы MICS CABG из-за онкологического заболевания. Зарегистрирован летальный исход у 7 пациентов группы CABG, причем структуру летальности оценить однозначно нельзя, поскольку установить ее причину в 3 случаях не удалось; трижды причиной стало онкологическое заболевание, в 1 случае — инсульт. Отдаленная выживаемость к 5-му году наблюдения составила 99% в группе MICS CABG и 95% в группе CABG, такое различие осталось статистически незначимым. Как видно из динамики кривых выживаемости (рис. 2), к 35-му месяцу после операции оставались в живых все наблюдаемые пациенты обеих групп, однако затем этот показатель несколько снизился из-за указанных выше причин летальности, но при этом статистически значимых различий в группах мы не выявили (p>0,05).

Таблица 5. Причины летальности в отдаленном п/о периоде

Рис. 2. Динамика отдаленной выживаемости больных в группах CABG и MICS CABG.

Обсуждение

Методы хирургического лечения ИБС прошли долгий путь развития. В настоящее время уникальная хирургическая техника и современное высокотехнологичное обеспечение изменили операцию АКШ, сделав ее более комфортной для хирурга и менее рискованной для пациента, во многом предопределив эффективный долгосрочный результат [20—22]. Несмотря на экспансию интракоронарного стентирования, АКШ по-прежнему занимает важное место в лечении больных ИБС и в целом характеризуется более стабильными отдаленными результатами по сравнению с ЧКВ [7, 8, 10]. Минимизация хирургического вмешательства является одним из основных направлений современной медицины, и операция АКШ в этом отношении не является исключением. Помимо известных достоинств миниинвазивного АКШ, следует напомнить об отсутствии риска развития медиастинита и более низкой частоте других раневых осложнений по сравнению с операцией, выполняемой со срединной стернотомией [10, 12, 23—26]. В нашем исследовании частота подобных осложнений после операций MICS CABG была в 3 раза меньше, что подтверждает результаты указанных выше публикаций. Естественно, это сокращает пребывание пациентов в стационаре после операции, способствует более быстрому восстановлению, уменьшает время реабилитационного периода.

Результаты нашего исследования показывают, что применение технологии MICS CABG сопровождается благоприятными долгосрочными результатами без увеличения риска хирургического вмешательства. После миниинвазивного АКШ 84,7% больных к 5-летнему сроку послеоперационного периода не имели симптомов заболевания и были свободны от неблагоприятных кардиальных событий. Отсутствие статистически значимых различий в качестве жизни больных, перенесших миниинвазивное и традиционное АКШ, свидетельствует о том, что применение технологии MICS CABG не приводит к снижению эффективности РМ. Выживаемость пациентов, перенесших миниинвазивное множественное АКШ, через 5 лет составила 99%, летальность обусловлена в основном тяжелыми сопутствующими заболеваниями. На высокую клиническую эффективность MICS CABG указывают и другие авторы [13, 26]. Относительно недавно L. Manuel и соавт. опубликовали 20-летние результаты наблюдения за пациентами (n=271), перенесшими миниинвазивное АКШ, и сообщили о 5-, 10-, 15- и 20-летней выживаемости соответственно 91,9; 84,7; 71,3; 56,5% [27]. J. Bonatti и соавт. представили анализ операций миниинвазивного и роботизированного АКШ за последние 25 лет с госпитальной и 5-летней выживаемостью 99 и 91% после MICS CABG [16]. Очевидно, что наше исследование продемонстрировало сопоставимые долгосрочные результаты. Это доказывает, что миниинвазивное АКШ не только характеризуется низким хирургическим риском, но и способно обеспечить стабильный отдаленный результат, сопоставимый с таковым после операции АКШ со срединной стернотомией.

К сожалению, наличие определенной доказательной базы не привело пока к широкому распространению технологии MICS CABG. Клинических рекомендаций для этой операции в настоящее время нет. Объяснение этому во многом следует искать в нижеследующем. Одним из условий успешного освоения миниинвазивного АКШ является достаточный опыт операций без ИК по технологии OPCAB с проведением стернотомии. Доля таких операций во всем мире не превышает 18% [28]. Среди хирургов, которые регулярно выполняют АКШ со стернотомией без ИК, не так много тех, кто с энтузиазмом воспринимает технологию MICS CABG. Следует отметить, что процесс обучения этой операции даже для хирургов, обладающих большим опытом операций OPCAB, весьма непростой и требует определенного терпения и времени. При этом за прошедшие годы миниинвазивное АКШ доказало свою ценность в соответствии с современными требованиями безопасности и эффективности. По нашему мнению, пути более широкого распространения этой операции лежат в плоскости совершенствования методов экспозиции и визуализации при стандартизации процесса обучения данной технологии РМ.

Заключение

Результаты нашего исследования показывают, что миниинвазивное множественное аортокоронарное шунтирование (MICS CABG) является безопасной и эффективной операцией. По отдаленным результатам, качеству и продолжительности жизни эта операция не уступает стандартному аортокоронарному шунтированию с проведением срединной стернотомии, однако имеет преимущества у пациентов с высоким риском стернальных раневых осложнений в послеоперационном периоде, а также сокращает продолжительность реабилитации и способствует раннему возврату к активной повседневной жизни.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.