Введение

Кровотечения являются основной, потенциально предотвратимой причиной смерти при боевых травмах: по некоторым данным, смертность от них среди военнослужащих составляет около 90% [1]. Кроме того, большая часть смертей из-за кровотечений происходит в первые несколько часов после получения травмы [2]. Это во многом объясняется усложнением характера ранений и их степени тяжести, что обусловлено прогрессирующим развитием применяемой военной боевой техники. Одно из ключевых значений в догоспитальной помощи в сфере тактической медицины имеет временная остановка кровотечений. С данной целью используются устройства для внешней компрессии, давящие повязки, местные и системные гемостатики [3, 4]. В связи с происходящими военными конфликтами остается актуальным вопрос о сравнительной характеристике современных отечественных и зарубежных гемостатических средств [5].

Местные гемостатические средства

Гемостатики местного действия представлены разнообразными формами выпуска: губки, клеи, порошки, гели, марлевые и нетканные материалы [2, 6].

Данные средства должны соответствовать ряду критериев:

1) обеспечение остановки кровотечения менее чем за 1 мин;

2) атравматичность;

3) антисептическое действие;

4) биосовместимость;

5) плотный контакт с местом травмы;

6) отсутствие раздражающего эффекта;

7) высокая абсорбционная способность;

8) биоразлагаемость [7, 8].

Основные источники получения локальных гемостатиков — это желатин, тромбин, целлюлоза, микрофибриллярный коллаген, хитозан, смектин, коалин [9].

На сегодняшний день популярностью пользуются средства на основе хитозана. Данное вещество получают путем деацетилирования хитина (структурного компонента панцирей ракообразных), приближаясь своим составом к целлюлозе, наравне с которой обладает пленкообразующим и волокнообразующими характеристиками [10, 11]. Хитозан играет ключевую роль во всех процессах гемостаза, под его влиянием происходит стимуляция тромбоцитов, слипание эритроцитов, а также выработка гиалоурановой кислоты в месте ранения, которая способствует более быстрому заживлению. Различные композиции на основе хитозана способствуют быстрой эпителизации ран [12, 13]. Гемостатический механизм хитозана запускается независимо от классического коагуляционного каскада, что делает возможным остановку кровотечения у больных коагулопатией [14].

В случае неконтролируемых кровотечений при проникающих и неправильной формы повреждениях тканей особую эффективность показывают гемостатические губки на основе хитозана за счет способности поглощать жидкости и свойств к набуханию и сжатию, пористой структуры [6, 15, 16]. Хорошие результаты показывают хитозановые бинты с пропиткой полистатом, который усиливает коагуляцию за счет сшивания фибрина [17, 18]. Композитные полисахаридные порошки, такие как крахмал-хитозан, показывают значительную эффективность в экстренной остановке кровотечений за счет одновременного применения водопоглощающих соединений и введения положительно заряженных функциональных групп.

Кроме того, гемостатические характеристики хитозана были значительно улучшены путем смешивания его с каолином для получения пористых композитных микросфер [11, 19, 20]. Аэрогель из хитозана может быть эффективно применен при разработке гемостатических пластырей. Так, пластырь Janus на основе катехол-хитозана демонстрирует результаты гемостаза всего в течение 1-й минуты [21, 22].

Не менее популярными средствами в тактической медицине являются гемостатики на основе цеолита и каолина. Это минералы с микропорами, обладающие высокой гигроскопичностью. Гемостаз осуществляется за счет абсорбции крови, выхода кальция в кровь и стимуляции внутреннего пути каскада свертывания крови [23, 24]. Коммерческим представителем местного гемостатического средства на основе цеолита является QuickClot, который экспериментально на различных животных моделях демонстрировал хорошие результаты гемостаза [25, 26].

Окисленная целлюлоза также считается источником получения местных гемостатиков, которые значительно уменьшают кровопотери при создании экспериментальной модели раны паренхимы органов [27]. Данный материал получают путем окисления целлюлозы четырехокисью азота. Механизм гемостаза заключается во впитывании плазмы крови и в образовании тромбоцитарного сгустка за счет создания кислой среды, в которой захватываются разрушенные эритроциты, тромбоциты, белки [28, 29]. Кроме того, считается, что помимо гемостатических функций, окисленная целлюлоза обладает высокими антибактериальными и регенеративными свойствами [30].

Системные гемостатические средства

В числе системных гемостатических средств выделяют препараты крови и синтетические материалы. К первым относятся свежезамороженная плазма (СЗП), лиофилизированная плазма, тромбоциты, а также концентраты различных факторов свертывания (фибриноген, рекомбинантный фактор VII, протромбиновый комплекс), ко вторым — синтетические тромбоциты, полимеры и композитные материалы.

СЗП — это препарат из жидкой части цельной крови, имеющий богатую историю применения в качестве гемостатического средства. Известно, что СЗП восполняет концентрацию факторов свертывания крови, находящихся в дефиците при длительном кровотечении; но данный препарат не может похвастаться удобством применения в боевых условиях из логистических соображений: хранение возможно только в морозильных камерах, а для размораживания нужно отдельное оборудование. Однако на данный момент существуют результаты нескольких исследований, свидетельствующих в пользу технической и логистической осуществимости догоспитального применения СЗП при тяжелых кровотечениях на поле боя [31, 32].

В сравнении с обычными препаратами крови лиофилизированная плазма обладает значительными преимуществами, в числе которых более длительный срок хранения, ввиду ее стабильности при температуре окружающей среды, сокращение времени приготовления, а также возможность использования без специального оборудования [33, 34]. В результате многочисленных исследований было установлено, что догоспитальное переливание лиофилизированной плазмы больным с тяжелыми травмами, с риском развития геморрагического шока и связанной с ним коагулопатии является успешно выполнимым и безопасным методом лечения тяжелых кровотечений [35, 36]. Известными и успешно применяемыми за рубежом представителями данной группы считаются французская лиофилизированная плазма (FLYP), немецкая лиофилизированная плазма (LyoPlas), а также биоплазменная лиофилизированная плазма (FDP) [37].

В настоящее время активно ведутся исследования в отношении использования лиофилизированных тромбоцитов. Уже на данный момент они демонстрируют многообещающие результаты и могут рассматриваться как перспективный метод догоспитальной остановки кровотечений [38].

Фибриноген является неотъемлемой частью тромбообразования и гемостаза. Дефицит фибриногена при продолжающемся кровотечении наступает быстрее по сравнению с остальными факторами свертывания, в связи с чем важная роль отводится поддержанию его адекватной концентрации в плазме при кровопотере [39]. С целью коррекции посттравматической коагулопатии возможно применение концентрата фибриногена, что потенциально может снизить необходимость массивного переливания крови [40]. Кроме того, высокой степени контроля кровотечений можно добиться и с помощью введения рекомбинантного фактора VII [41].

Доказанной в рандомизированных исследованиях гемостатической эффективностью обладает также концентрат четырехфакторного протромбинового комплекса (4F-PCC), представляющий собой лиофилизированный концентрат с терапевтическими дозами 4 факторов свертывания: II, VII, IX и X [42]. В связи с чем в качестве эффективного метода коррекции постгеморрагической коагулопатии предложено использовать комбинацию 4F-PCC со свежезамороженной плазмой. Данный метод в сравнении с обычным введением СЗП демонстрирует лучшую выживаемость, меньшую частоту тромбоэмболических осложнений, а также способствует более быстрому достижению клинического выздоровления [43].

В качестве перспективных методов гемостаза на данный момент рассматриваются препараты синтетических тромбоцитов, например, SynthoPlate. На экспериментальных моделях кровотечений у мышей и свиней SynthoPlate доказал свою безопасность и эффективность при внутривенном болюсном введении. Препарат не требует специальных условий хранения, а также прост в применении, что помогает в течение «золотого часа» оказать экстренную помощь при травматическом кровотечении [44, 45].

Ярким примером синтетического полимерного гемостатика является PolySTAT. Это инъекционный гемостатик, основу которого составляет фактор свертывания XIII, отвечающий за скрепление волокон фибрина между собой и способствующий повышению прочности сформированного тромба. К преимуществам данного гемостатического средства можно отнести дешевизну (в сравнении с препаратами крови) и отсутствие нужды в особых условиях хранения, благодаря чему он также вполне успешно может применяться в боевых условиях [38, 46].

Транексамовая кислота — наиболее распространенный синтетический антифибринолитический препарат, обладающий широким спектром применения, в том числе с целью гемостаза на догоспитальном этапе [47]. Причиной, по которой транексамовая кислота продолжает оставаться в числе первых препаратов при тяжелых кровотечениях, является ее высокая терапевтическая эффективность: достоверно снижает риск смерти в первые сутки, уменьшает объем кровотечения и, следовательно, потребность в оперативном вмешательстве [48, 49]. Последние исследования подтверждают также ее успешное применение при лечении черепно-мозговых травм и предотвращении развития геморрагического шока [50, 51, 52]. Указанные аспекты делают транексамовую кислоту незаменимым средством экстренной помощи при кровотечениях в условиях боевых действий.

Устройства для временной остановки кровотечений

Известные с 1674 г. жгуты-турникеты успешно применяются с целью временной остановки кровотечения и по сегодняшний день. С течением времени они приобрели значительные изменения, связанные с улучшением их удобства и эргономичности, однако сохранили изначальный принцип работы, основанный на прямом механическом сдавлении кровоточащих сосудов [53].

Для остановки наружного артериального кровотечения наиболее часто используемым по-прежнему остается жгут Эсмарха. Будучи самым простым с точки зрения устройства жгутом (резиновая лента шириной 2,6 см с парными фиксирующими кнопками), он вполне успешно останавливает кровотечение, хотя и не отличается особым удобством наложения и силой фиксации, что значительно ограничивает его применение в боевых условиях [54].

Одной из вариаций кровоостанавливающих устройств является жгут «Альфа», представляющий собой рифленую резиновую ленту шириной 2,8 см и длиной 75 см. Он также обладает высокой эффективностью, однако его наложение сопровождается болевыми ощущениями и сопряжено со значительными усилиями, из-за чего жгут неудобно накладывать самому себе [54, 55].

Максимальную эффективность в экстремальных условиях (в действии спасательных служб и на поле боя) показали американские жгуты SWAT-T Tourniquet в виде широкой резиновой ленты со вспомогательными символами и классический жгут-турникет с закручивающимся рычагом Combat Application Tourniquet (CAT). Достойными российскими аналогами данных устройств являются жгуты-турникеты ЖК-01 и ЖК-02 от производителя «Медплант». Важным преимуществом современных жгутов турникетного типа является возможность осуществлять дозированную компрессию, что позволяет контролировать кровотечение в процессе транспортировки [53, 55].

К сожалению, даже современные жгуты-турникеты не лишились своего главного недостатка: развития тяжелых осложнений при неправильном их использовании. К их числу относятся критическая ишемия конечности и последующая ампутация (50,6% случаев), инфекционные осложнения (20,9%), компартмент-синдром (6,5%) и паралич периферических нервов (4,5%) [53, 56].

Заключение

Таким образом, среди местных гемостатических средств наибольшей перспективой применения в боевых условиях обладают изделия на основе хитозана, представленные различными формами. Системные кровоостанавливающие средства на данный момент отличаются широким разнообразием, в их числе и плазменные препараты, и концентраты факторов свертывания, и синтетические компоненты крови, и полимерные материалы, подающие большие надежды в области военной догоспитальной коррекции кровотечений, но требующие дальнейших клинических исследований. Наибольшей ценностью с точки зрения снижения травматической смертности и инвалидизации в экстремальных условиях обладают современные жгуты-турникеты, однако их применение ограничено строгими показаниями и временными рамками.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.