Введение

Пупочная грыжа — это первичная вентральная грыжа с дефектом, расположенным по средней линии в центре пупочного кольца [1]. К инцизионным грыжам пупочной области относят все грыжи M3 (EHS), т.е. расположенные в проекции пупочного кольца, а также на 3 см выше или ниже последнего (рис. 1) [2].

Рис. 1. Классификация локализации грыж EHS.

Ежегодно в мире выполняется от 8 до 24 млн оперативных вмешательств по поводу грыж передней брюшной стенки [3], однако выбор оптимального вмешательства (оперативного доступа, метода закрытия дефекта) при небольших (small/W1) вентральных грыжах остается предметом дискуссий.

Вариантов пластики, которые могут быть применены при грыжах Small/W1, описано не менее 9: эндовидеохирургические — vTAPP [4], IPOM [5], e-TEP (и роботический вариант операции) [6], TARM (и роботический вариант операции) [7, 8] и открытые — onlay, sublay, underlay [5, 9] и остающаяся популярной аутопластика [10, 11]. При этом на сегодняшний день нет убедительных данных, свидетельствующих о преимуществах выполнения аутопластики над аллопластикой, в том числе при малых грыжах (до 1 см), так как установка сетчатого импланта ведет к снижению количества рецидивов и повторных операций [5, 12, 13]. Накопленные данные позволяют судить о возможном наличии преимуществ у лапароскопического доступа при таких грыжах — например, в снижении частоты раневой инфекции и сокращении длительности госпитализации; некоторые преимущества лапароскопического подхода описаны и при пластике рецидивных грыж, которых первично оперировали открытым способом [14].

На момент проведения исследования работы, в которых описан опыт применения vTAPP, были единичными, а единственный существующий метаанализ учитывал опыт 9 исследований [4]. Полученные данные свидетельствуют о наличии у предбрюшинного доступа преимуществ в отношении количества послеоперационных осложнений, послеоперационного болевого синдрома и стоимости вмешательства перед IPOM [15, 16]. Надо отметить, что на сегодняшний день не существует и общепринятого названия для такого рода пластики: можно встретить аббревиатуры PUMP, vTAPP, u-TAPP, TAPP+, означающие одну и ту же операцию.

Цель исследования — оценка клинической и экономической эффективности пластики vTAPP при грыжах Small /M3W1в сравнении с IPOM.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ проспективно набираемой группы пациентов хирургического отделения ГБУЗ «Городская клиническая больница им. В.М. Буянова ДЗМ» в период с 01.01.19 по 01.04.22.

Объектом исследования являлись пациенты, которым в плановом порядке была выполнена вентральная лапароскопическая трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика (vTAPP) по поводу первичных грыж Midline/Lateral Small (грыжи средней линии, боковые грыжи; размер грыжевых ворот до 2 см). Группу сравнения формировали пациенты, которым выполнялась IPOM-пластика.

Критерии включения в исследование: наличие грыжи инцизионной M3W1R0/первичной грыжи Midline Small, плановый характер оперативного вмешательства, ASA I—II, пациенты обоих полов в возрасте старше 18 лет. Критерии исключения: пациенты с ущемленными грыжами, рецидивными грыжами, пациенты, у которых выполнялась конверсия доступа.

Лапароскопическая трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика выполнялась следующим образом: пациенту в положении на операционном столе «на спине» на левой боковой брюшной стенке по переднеподмышечной линии после поперечного разреза 10 мм на уровне пупка осуществлялся доступ в брюшную полость по Hassen. Выполнялось наложение пневмоперитонеума 12 мм рт.ст.; в левом гипогастрии и левом подреберье несколько медиальнее «оптического» троакара под визуальным контролем лапароскопа устанавливались 5 и 10 мм троакары. С помощью электрокоагуляции выполнялось рассечение брюшины в краниокаудальном направлении по средней линии левой прямой мышцы живота (несколько латеральнее границы предбрюшинной клетчатки в проекции белой линии живота) длиной до 15—20 см. Тупым и острым путем создавался «карман» из брюшины, выполнялось выделение грыжевого мешка из подкожной клетчатки. Далее выполнялось ушивание грыжевого дефекта проленом либо монофиламентной нитью с длительным сроком рассасывания непрерывным интракорпоральным швом. При пупочных грыжах на данном этапе формировалось пупочное кольцо путем подхватывания в шов подкожной основы в проекции пупка. Затем устанавливался полипропиленовый «легкий» сетчатый имплант без антиадгезивного покрытия. Размер сетчатого импланта подбирался исходя из размера грыжевых ворот с учетом рекомендаций EHS. Обычно его размер не превышал 10×15 см. После установки сетчатого импланта последний фиксировался в 4 точках (интракорпоральными узловыми швами либо герниостеплером), после чего выполнялось закрытие дефекта брюшины непрерывным швом нитью Vicryl 2-0 или герниостеплером. Схематически основные этапы выполнения операции представлены на рис. 2—5.

Рис. 2. Дефект в апоневрозе (W1/Small).

Рис. 3. Мобилизация предбрюшинного пространства и ликвидация дефекта апоневроза.

Рис. 4. Установка сетчатого импланта.

Рис. 5. Закрытие дефекта брюшины.

Пластика IPOM выполнялась по стандартной методике. После расстановки троакаров аналогично описанному выше выполнялась мобилизация «площадки» для установки композитного сетчатого импланта с антиадгезивным слоем после подбора ее адекватного размера по отношению к грыжевому дефекту с учетом рекомендаций EHS, ушивание грыжевого дефекта не проводилось. Сетку по периметру фиксировали с помощью герниостеплера Covidien ProTack/Ethicon Securestrap.

Пациенты, перенесшие оперативное вмешательство, включались в телефонное анкетирование. Период наблюдения составлял не менее 12 мес. При опросе фиксировались наличие рецидива грыжевого выпячивания, в случае его наличия — сроков возникновения рецидива; наличие и выраженность хронического болевого синдрома и любых жалоб, касающихся области оперативного вмешательства. Пациентам с наличием жалоб амбулаторно выполнялось ультразвуковое исследование и по необходимости другие диагностические методы для уточнения наличия осложнений/рецидива.

Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 2.8.8 (ООО «Статтех», Россия) с помощью критерия Шапиро—Уилка (при числе исследуемых менее 50) или критерия Колмогорова—Смирнова (при числе исследуемых более 50), с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ), медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1—Q3), с помощью t-критерия Уэлча, U-критерия Манна—Уитни, критерия χ² Пирсона, точного критерия Фишера.

Оценивались интраоперационные показатели: длительность операции, размер используемого сетчатого импланта; параметры раннего и отдаленного послеоперационного периода: длительность госпитализации, количество рецидивов в срок не менее 12 мес с момента оперативного вмешательства, частота повторных госпитализаций. Осложнения оценивались по шкале Clavien—Dindo. Критериями выписки у пациентов были отсутствие выраженного болевого синдрома, толерантность к пероральным анальгетикам, отсутствие лихорадки, диспепсии, согласие пациента на выписку.

Проведен клинико-экономический анализ затраты-эффективность (англ. cost-effectiveness analysis — CEA) — тип клинико-экономического анализа, при котором производят сравнительную оценку соотношения затрат и эффекта (результата) для 2 медицинских технологий и более, эффективность которых различна, но результаты измеряются в одних и тех же единицах (показателях клинической эффективности или продолжительности сохраненной жизни в результате применения технологий). Выполнен расчет соотношения затрат и эффективности (CER) и показателя приращения эффективности затрат (ICER).

В соответствии с тарифами лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) для проведения анализа была рассчитана полная базовая стоимость выполнения лапароскопической герниопластики с учетом сопутствующих затрат. В группе vTAPP к базовой стоимости оперативного вмешательства добавлялись расходы на использование макропористого сетчатого импланта Covidien Parietene 10×15 см, который мог быть адаптирован под конкретный клинический случай, а также шовного материала (PDS II 2/0 + PDS II 0). В рамках модели использование герниостеплера при vTAPP-пластике не рассматривалось. В группе IPOM к базовой стоимости оперативного вмешательства добавлялись расходы на использование покрытого сетчатого импланта (Covidien Parietex 10×15 см) и герниостеплера с рассасывающимися скобами SecureStrap 25.

Результаты

Проанализированы данные 179 пациентов: группы плановой лапароскопической предбрюшинной герниопластики (n=132) и группы IPOM-пластики (n=47). Демографические характеристики пациентов, включенных в исследование, а также некоторые интраоперационные характеристики приведены в табл. 1.

Таблица 1. Характеристики групп

Примечание. * — демографические показатели в группах статистически значимо не отличались (p>0,05).

Критериев выписки до 24 ч госпитилазиции удалось достигнуть в 44 случаях группы vTAPP, в группе IPOM раннего достижения критериев выписки не отмечено в связи с более выраженным болевым синдромом у пациентов, при котором требовалось введение инъекционных анальгетиков. Длительность операции в группе IPOM была ниже (табл. 2).

Таблица 2. Длительность госпитализации в зависимости от группы

Примечание.Здесь и в табл. 3: * — различия показателей статистически значимы (p<0,05).

По результатам проведенного телефонного анкетирования получена информация о наличии рецидивов в группах. Так, в группе vTAPP собраны данные 96 (72%) пациентов, а в группе IPOM — 29 (62%). Частота рецидивов по группам представлена в табл. 3.

Таблица 3. Анализ частоты рецидивов в зависимости от группы исследования

Повторных госпитализаций, осложнений на стационарном этапе в группах зафиксировано не было.

Экономический анализ

Базовая стоимость выполнения оперативного вмешательства по тарифам ЛПУ составила 23 тыс. руб., в зависимости от группы исследования к ней добавлялись расходы на дополнительное оборудование и материалы, необходимые для проведения оперативного вмешательства, что составило прямые расходы. Лекарственное обеспечение и уход, количество перевязок были эквивалентными в двух группах и включены в понятие стоимости койко-дня. В группе vTAPP дополнительные расходы составили 2606 руб., а в группе IPOM — 55 510 руб. Критерием эффективности было выбрано число пациентов без отмеченных рецидивов за период наблюдения. Полученные данные приведены в табл. 4.

Таблица 4. Показатели затрат и эффективности в группах

Выполнен расчет соотношения затраты/эффективность:

CER_{осн. группа}=(23 000+1780+826)/98=261 руб.

CER_{контр. группа}=(23 000+20 900+30 500)/88,5=887 руб.

Дополнительно проведенный анализ «приращения эффективности затрат» показывает следующее:

ICER=–46 074руб./9,5=–5568 руб.

Из проведенного анализа следует, что соотношение затраты/эффективность для пациентов из группы vTAPP оказалось в 3,39 раза выгоднее метода IPOM при одновременном улучшении качества оказываемой медицинской помощи, которое выражалось в уменьшении количества возникающих за период наблюдения рецидивов.

Обсуждение

По немночисленным доступным мировым данным, средняя длительность госпитализации пациентов после выполнения vTAPP находится на уровне 24—36 ч [17, 18]. По результатам собственного исследования, длительность госпитализации была меньше в группе предбрюшинной герниопластики, что было достигнуто и за счет возможности использования данного метода при выполнении вмешательств в формате стационара кратковременного пребывания (n=44). При этом у пациентов из данной подгруппы не отмечено эпизодов повторных госпитализаций и осложнений. Однако в мировой практике IPOM-пластика также используется для оперативных вмешательств в формате, аналогичном стационару кратковременного пребывания [19], а средняя длительность госпитализации пациентов при стационарном лечении является аналогичной vTAPP (1—1,5 сут) [20, 21]. Отдельно следует отметить, что технически выполнение герниопластики с использованием такой техники не подразумевает использования композитного сетчатого импланта, а также может выполняться без герниостеплера ввиду возможности использования интракорпоральных узловых швов для фиксации сетки в 4 точках и ушивания брюшины.

По данным литературы, при выполнении vTAPP средняя длительность оперативного вмешательства составляет 87—93 мин [17, 18], выполнения IPOM — 80—84 мин [20, 21]. Частота рецидивов при выполнении пластики IPOM может достигать 10—19% и более [21, 22], при этом в рамках собственного исследования в группе IPOM отмечено 11,5% рецидивов, что, вероятно, связано с отсутствием ушивания грыжевого дефекта. Обращает на себя внимание ограниченное число пациентов, доступных для телефонного анкетирования в данной группе, что может искажать полученные результаты.

Частота рецидивов в группе vTAPP составила 2%. Малые выборки больных и небольшие сроки наблюдения, описанные в литературе, делают невозможной оценку мировой статистики в доступных источниках литературы. При этом собственный анализ рецидивов показал, что из двух отмеченных случаев рецидива один возник после повторного оперативного вмешательства (выполнение лапароскопической холецистэктомии после исходной герниопластики).

При этом в ходе выбора оптимальной техники нельзя не учитывать технические особенности метода предбрюшинной пластики, а также имеющиеся данные литературы о том, что оперативное вмешательство в случае отношения M/D <13 (площадь сетчатого импланта по отношению к площади грыжевого дефекта при выполнении бридж-техник) фактически не имеет смысла [2]. Выполнение vTAPP-пластики подразумевает наличие достаточно прочной брюшины, которая, в отличие от традиционной предбрюшинной пластики при паховых грыжах, может быть плотно сращена с задним листком апоневроза прямой мышцы живота. В таких ситуациях или при наличии истонченной брюшины, которая легко рвется при манипуляциях, формирование «кармана» для установки сетки может оказаться невозможным. В этих случаях приходится решать вопрос о конверсии доступа — выполнении IPOM/IPOM+ или TARM-пластики.

Вопрос «какой метод пластики выбрать» вытекает из очевидных особенностей каждого из методов — E-TEP как альтернатива vTAPP подразумевает обширную диссекцию ретромускулярного пространства, которая не является необходимой для адекватной пластики малых вентральных грыж, связана с более длительной и технически сложной диссекцией в субмускулярном слое; IPOM — метод, который требует значительных технических и материальных ресурсов; аутопластика ведет к увеличению частоты рецидивов и повторных оперативных вмешательств. Более того, данные литературы свидетельствуют, что выполнение vTAPP сопровождается меньшим временем оперативного вмешательства и длительностью госпитализации в сравнении с E-TEP [23].

Клинико-экономический анализ проводился по методике, описанной Л.Б. Гайковой и соавт. [24]. Продемонстрировано наличие значительных расходов на оплату койко-дня. Длительность койко-дня (медианное значение) находилась на уровне 48 ч в обеих группах, в связи с чем принята за 2 койко-дня. При этом 44 пациента из группы vTAPP успешно оперированы в формате стационара кратковременного пребывания (длительность стационарной госпитализации 8 ч, что может быть приравнено к 1 койко-дню) — без увеличения количества осложнений, эпизодов повторных госпитализаций, что демонстрирует возможные пути оптимизации расходов. В мировой практике описано и выполнение IPOM-пластик в рамках однодневной госпитализации [12, 15], однако наличие значительных прямых затрат не сделает IPOM пластику более экономически эффективной даже при сокращении койко-дня с учетом полученного уровня рецидивов, согласующегося с общемировым.

Ограничения исследования

Одним из ограничений проведенного исследования является невозможность контроля за амбулаторным этапом лечения пациентов, что делает невозможной точную оценку длительности нетрудоспособности пациентов на амбулаторном этапе, необходимую для анализа непрямых затрат, связанных с определенным типом лечения. Повторные госпитализации в плановом и экстренном порядке также не учитывались при анализе (не было отмечено в анкетируемой выборке), однако рецидивы грыж подразумевают их наличие, что будет сопровождаться дополнительными расходами для системы здравоохранения.

Заключение

Таким образом, лапароскопическая предбрюшинная герниопластика является клинически и экономически эффективным и безопасным методом, не требующим наличия специального инструментария и расходных материалов, применимым в условиях стационара кратковременного пребывания.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Мельников-Макарчук К.Ю., Сажин И.В., Нечай Т.В.

Сбор и обработка материала — Мельников-Макарчук К.Ю., Зотова П.И., Иванова М.А., Маркин А.А., Собакина А.А.

Статистическая обработка — Мельников-Макарчук К.Ю.

Написание текста — Мельников-Макарчук К.Ю., Нечай Т.В.

Редактирование — Нечай Т.В., Зажогин Д.О., Алимов А.Н.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.