Введение

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки одно из наиболее распространенных заболеваний органов брюшной полости, встречающееся у 3—15% взрослого населения [1]. Несмотря на достижения современной медицины в лечении этого недуга, повсеместную эрадикацию одного из причинных факторов, в частности Helicobacter pylori, и использование антацидов и ингибиторов протонной помпы, осложненное течение язвенной болезни остается одной из актуальных проблем неотложной хирургии брюшной полости [2—6]. В структуре всех смертей, связанных с язвенной болезнью, 37% случаев составляют перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (ПЯЖДК) [7].

В Российской Федерации этот вид неотложных заболеваний встречается в 12,5 наблюдений [8], а в экономически развитых странах число больных с перфоративными пептическими язвами достигает 7—10 наблюдений на 100 тыс. населения. Показатели послеоперационной летальности при ПЯЖДК варьируют в пределах от 2—10% и увеличиваются в 3—4 раза при госпитализации в сроки позже 24 ч от момента перфорации, а у больных старших возрастных групп они могут доходить до 30% [9—10].

Экстренное хирургическое вмешательство имеет решающее значение в лечении перфоративной язвы. В течение многих лет ушивание язвенного дефекта либо другие вмешательства проводились с помощью чревосечения. После появления первых сообщений в 90-х годах прошлого века P. Mouret и соавт., L. Nathanson и соавт., H. Sigman и соавт. об единичных случаях лапароскопического ушивания перфоративных язв [11—13] многие хирурги как Российской Федерации [14, 15], так и за рубежом [16, 17] стали применять эндовидеохирургический подход, и ряд исследований показал, что данная технология вполне выполнима, безопасна и даже лучше, чем открытые вмешательства.

Однако при использовании лапароскопической технологии ушивания ПЯЖДК существует еще много нерешенных проблем. Остаются дискутабельными показания к малоинвазивным вмешательствам, возможность их выполнения в зависимости от размеров перфорации, сроков ее возникновения, присутствия других осложнений пептических язв, техники выполнения эндохирургического шва, способов санации брюшной полости и др.

Целью данного исследования было проведение обзора литературы по изучению вышеуказанных нерешенных вопросов использования эндовидеохирургической технологии лечения ПЯЖДК и сравнения результатов с традиционными открытыми методами лечения. Для этого был использован отбор и изучение научных публикаций с помощью онлайн поисковых систем PubMed, Google, онлайн-библиотеки Springer Link, базы данных Cochrane Systematic Review. Проанализированы обзорные статьи, проспективные и ретроспективные исследования, в которых подробно описывали или сравнивали различные стратегии лечения перфоративных гастродуоденальных язв.

Демографические и клинико-эпидемиологические особенности у больных с ПЯЖДК

Литературные данные показывают, что в последние годы возраст больных с ПЯЖДК увеличивается, и здесь можно отметить две тенденции, ведущие к изменению демографического вектора — эффективное медикаментозное противоязвенное лечение у лиц молодого возраста и более широкое использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и аспирина среди пожилого населения [18—21]. Так, по данным M. Bertleff и соавт., при анализе 2748 результатов лечения ПЯЖДК средний возраст пациентов составил 48 лет, мужчин было 79%, женщин — 21%. У 29% больных отмечено наличие язвенной болезни в анамнезе и 20% этих пациентов принимали (НПВП), 62% были курильщиками и 29% злоупотребляли алкоголем [22].

Что касается локализации прободной язвы, то указывается, что у 67% больных перфорация локализовалась в двенадцатиперстной кишке, а у 17% пациентов патологический очаг был обнаружен в желудке [23]. При локализации перфоративной язвы в желудке наиболее частая ее локализация (74%) — это препилорический отдел [21]. По данным Д.Н. Кудрявцева и соавт., соотношение перфоративных дуоденальных язв и язв желудка, которые лечили лапароскопическим методом, составило 96,3 и 3,7% соответственно [24].

Среднее время с момента перфорации до госпитализации больных в стационар составило 13,6 ч, при этом шоковое состояние при поступлении отмечено у 7% больных, показатель лейкоцитоза составил 12,3×10⁹/л, и в 85% случаев на рентгенограммах был виден свободный воздух [22].

F. Agresta и соавт. указывают, что присутствие свободного газа под куполом диафрагмы при рентгенографии живота может быть вызвано перфорацией других полых органов, однако уже наличие этого симптома является веским показанием для диагностической лапароскопии, которая в 93—98% случаев позволяет установить окончательный диагноз и у 86—100% обеспечить эндовидеохирургическую коррекцию патологических изменений во время одного и того же сеанса [25].

Показания и противопоказания к использованию лапароскопического ушивания ПЯЖДК

При выборе технологии устранения ПЯЖДК указывается, что не все больные подходят для эндовидеохирургической коррекции и важен предварительный отбор пациентов, что является залогом успешного выполнения лапароскопической операции [26]. Хорошим подспорьем для принятия решения о выборе метода операции является шкала факторов риска, предложенная в 1987 г. J. Boey [27]. Она основана на подсчете неблагоприятных факторов, определяющих тяжесть состояния больного при поступлении, а именно: наличие шокового состояния, степень Американского общества анестезиологов (ASA) и срок с момента перфорации [18, 21, 27]. Итоговая сумма баллов — 3 — указывает на значительный хирургический риск. Сообщается, что эндовидеохирургические операции имеют благоприятный прогноз только при 0 и 1 балле по шкале Boye [21, 28, 29].

При анализе результатов лечения 691 больного с ПЯЖДК указывается, что средний диаметр перфорационного отверстия составил 5,5 мм [22], кроме того, считается, что к лапароскопическому ушиванию следует прибегать при размере дефекта не более 1 см.

Представляет определенный интерес обзорное исследование, в котором изучали эпидемиологические аспекты, тактические подходы, непосредственные результаты, преимущества и факторы риска использования лапароскопического лечения перфоративных пептических язв. Изучение 96 полнотекстовых статей позволило авторам отобрать, сгруппировать и обобщить 13 проспективных и 12 ретроспективных исследований. При анализе результатов ретроспективных работ их спектр выглядит следующим образом: медиана послеоперационных осложнений — 10,5%, медиана коэффициента конверсии — 7%, медиана пребывания в стационаре — 7 дней и медиана послеоперационной летальности — 0%. Изучение результатов проспективных исследований показало, что медиана послеоперационных осложнений была несколько меньше (6%), средний коэффициент конверсии — больше (15%), медиана пребывания в стационаре — короче (5 дней), а послеоперационная летальность — выше (3%). Выявленные факторы риска были одинаковыми. Шок, отсроченное обращение (позже суток от момента перфорации), сопутствующие заболевания, пожилой и старческий возраст, недостаточный опыт хирурга в выполнении лапароскопических операций, состояние больного с низкими функциональными показателями (ASA III—IV) и высокая оценка по шкале Boey должны рассматриваться как предоперационные факторы риска лапароскопической пластики. Каждый из этих факторов при их неблагоприятных значениях должен приниматься во внимание как критерий для открытого вмешательства в связи с более высокой опасностью возникновения послеоперационных осложнений при использовании эндовидеохирургической технологии. Неадекватная визуализация прободной язвы, большой размер перфорации (определяемый одними хирургами более 6 мм в диаметре, а другими — более 10 мм) и перфорации с рыхлыми, прорезающимися краями также считаются факторами риска конверсии [19].

Следует отметить, что при установлении показаний к эндохирургическому ушиванию прободной язвы имеет значение размер дефекта. В исследовании И.В. Сажина и соавт. указывается, что при лапароскопическом ушивании перфоративной язвы диаметром до 0,7 см послеоперационные осложнения наблюдались у 1,6% больных, и их частота возросла до 7,1% при диаметре прободного отверстия 1 см [30].

Другие исследователи также считают, что противопоказаниями к лапароскопическим операциям служат возраст старше 70 лет, низкие функциональные показатели, в частности шоковое состояние при поступлении, тяжелые сердечно-легочные заболевания, наличие в анамнезе операций в верхней половине брюшной полости, размеры перфоративной язвы более 1,0 см, рубцовый стеноз пилородуоденальной зоны, наличие пареза или паралитической кишечной непроходимости на фоне перитонита, [28, 31—35]. Представляет интерес опубликованное исследование, в котором противопоказанием к операции обозначен субъективный фактор, а именно отказ оперирующего хирурга от производства лапароскопического ушивания при прободных пептических язвах из-за его неуверенности, обусловленной недостатком эндохирургических навыков и знания способов лапароскопического закрытия перфорации [35].

Особенности выполнения лапароскопических операций при ПЯЖДК

Единого мнения о стандартах выполнения лапароскопических вмешательств при ПЯЖДК пока не достигнуто. M. Bertleff и соавт. при анализе 29 публикаций [22] указывают следующие особенности выполнения эндохирургического вмешательства:

1. Место хирурга: 44% — между ног больного, 33% — слева от больного, 6% — справа от больного, у 16% хирург попеременно менял положение.

2. Введение 1 троакара: 26% — открытая методика по Хассону, 47% — предварительное введение углекислого газа через иглу Вереша.

3. Давление газа в брюшной полости: 75% — mmHg, 25% — 14 mmHg.

4. Расположение оптического троакара: 35% — выше пупка, 35% — чреспупочное, 30% — ниже пупка.

5. Оптика: 30° лапароскоп — 80%, 40° лапароскоп — 10%, 0° лапароскоп — 10%.

6. Общее количество используемых троакаров: 60% — 4 троакара, 40% — 3 троакара.

7. Применение нитей для ушивания дефекта: 64% — рассасывающиеся, 38% — нерассасывающиеся.

8. Ушивание префорационного отверстия: 66% — с использованием пряди сальника, 10% — только интракорпоральный шов, 24% — смешанная техника.

9. Техника завязывания шовного узла: 64% — интракорпоральный узел, 14% — экстракорпоральный узел, 14% — смешанная методика.

10. Количество раствора для промывания брюшной полости: 55% — от 2 до 6 л, 45% — более 6 л.

11. Использование назогастрального зонда: 94% — да, 6% — нет.

12. Дренирование брюшной полости: 79% — да, 21% — нет.

Количество портов, применяемых для лапароскопической пластики перфоративной пептической язвы, варьирует от одного исследования к другому. Одни хирурги предпочитают использовать 4 порта: 10-мм пупочный порт для камеры, два 5-мм рабочих порта справа и слева по среднеключичным линиям и четвертый 5-мм троакар в эпигастрии, ниже мечевидного отростка для ретракции печени [20, 36]. Другие хирурги используют лапароскопическую процедуру с тремя портами и 4-й порт вводят при необходимости [37—39]. В литературе есть сообщения о применении единого чреспупочного доступа при видеоассистированном ушивании прободных язв двенадцатиперстной кишки [40].

Лапароскопическое закрытие перфорационного язвенного дефекта заключается в наложении интракорпорального шва нитью на атравматической игле, вводимой через один из рабочих троакаров. Поскольку лапароскопические операции в большинстве случаев используют при перфоративных язвах, не превышающих 10 мм, то, как правило, для герметичного ушивания перфорации достаточно наложения одного, двух швов [41, 42, 46, 48]. Некоторые авторы ушивание язвы дополняют захватом в узел пряди сальника, мотивируя это тем, что сальниковая заплата снижает вероятность недостаточности швов [43, 44]. Другие для фиксации сальника выбирают биологический клей или желатиновую губку [26, 45].

Касаясь методики ушивания ПЯЖДК C. Palanivelu и соавт. указывают, что интракорпоральное завязывание узла предпочтительнее экстракорпорального, так как последнее более травматичное и может привести к прорезыванию края перфоративной язвы [49]. M. Ates и соавт. представили результаты простой шовной пластики без использования пряди сальника [42].

Для предотвращения прорезывания швов еще в первой половине прошлого века хирурги задействовали пряди сальника при ушивании перфорационного отверстия [50—52]. Эта методика применяется и в эпоху лапароскопической хирургии. При этом авторы указывают, что отказ от пластики сальником может сократить время операции, но и стать причиной более частого развития недостаточности швов ушитой язвы [37, 45, 53, 54].

Что касается ушивания перфоративной язвы двухрядным швом, то имеется сообщение, где использование его у двух больных вызвало развитие декомпенсированного пилородуоденального стеноза, что потребовало выполнения резекции желудка. Авторы на основании этого отказались от применения двухрядного шва при эндовидеохирургической пластике ПЯЖДК [55].

Одним из часто упоминаемых недостатков лапароскопической коррекции ПЯЖДК является значительное увеличение времени операции, что обуславливает большие затраты на операцию и может быть нежелательным у гемодинамически нестабильного пациента [28, 29, 44, 45, 47, 56—58].

Так, по данным S. Abdelaziem и соавт., в период внедрения лапароскопической технологии время операции составляло около 110 мин и постепенно уменьшалось до 75 мин к концу исследования со средним значением 90 мин [37]. Другие авторы сообщают о среднем времени операции 76,2±35,3 мин [28], 86 мин [59], 50 мин [60] и даже очень коротком времени операции — всего 20,7±4,9 мин [61]

Для проверки надежности швов ушитой язвы используется «пузырьковый» тест (bubbletest), который заключается во введении в желудок через назогастральный зонд воздуха при заполненном физиологическим раствором подпеченочном пространстве [35, 62].

Промывание брюшной полости при лапароскопическом ушивании ПЯЖДК является одним из ключевых этапов операции. Тщательное орошение брюшины — очень важный шаг для предотвращения послеоперационных интраабдоминальных гнойных осложнений и сепсиса. Его следует проводить до тех пор, пока полной уверенности в адекватной санации брюшной полости не будет достигнуто [18, 37]. Употребляют в среднем от 2 до 6 л теплого физиологического раствора, но при необходимости используют и большее количество [18]. Многие авторы продемонстрировали большой эффект ирригациии и аспирации в контроле интраабдоминального бактериального обсеменения и уменьшении гнойных внутрибрюшных осложнений при затяжном перитоните [36, 52, 63].

Но в то же время указывают, что промывание брюшной полости увеличивает продолжительность оперативного вмешательства. Так, при использовании аспиратора диаметром 5 мм или даже 10 мм эта часть операции занимала до 58 мин [63].

Что касается применения дренажей брюшной полости, то здесь существуют различные точки зрения. С одной стороны, дренажи позволяют эвакуировать остаточные промывные воды, брюшинный экссудат, обнаружить подтекание желудочного или дуоденального содержимого в случае негерметичности швов и в какой-то мере успокоить хирурга, если он не очень удовлетворен качеством наложенных швов. С другой стороны, существует точка зрения, что дренажи фактически стимулируют образование серозной жидкости, увеличивают риск инфицирования брюшной полости через свой просвет, предотвращают смещение сальника, тем самым препятствуя его герметизирующему действию на линию швов [64—69].

Поэтому многие хирурги не устанавливают абдоминальный дренаж вообще или применяют его только в редких случаях при выраженной контаминации брюшной полости, считая, что адекватного промывания брюшины достаточно, чтобы справиться с внутрибрюшной инфекцией [37, 59, 60].

Показатель конверсии на открытый доступ

Показатель перехода на открытый доступ при использовании лапароскопической технологии лечения ПЯЖДК, по данным литературы, варьирует от 0 до 28,5% и составляет в среднем 12,4% [29, 36, 41, 42, 54, 57, 59, 63, 70—77]. При анализе результатов лечения 2346 больных, представленных в 21 исследовании, причинами конверсии в порядке убывания являлись: размеры перфорации — 9,4%, невозможность локализовать место перфорации — 6,6%, рыхлые края перфорации и прорезывание швов — 6,4%, спаечный процесс — 5,9%, сопутствующий перфоративный холецистит — 5,0%, нестабильность гемодинамики — 4,4%, подозрение на опухоль желудка — 4,2%, распространенный перитонит — 4,2%, расположение язвы на задней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки — 3,9%, необходимость иссечения язвы и выполнения пилоропластики в связи с пилородуоденальным стенозом — 3,2%, сопутствующий острый панкреатит — 1% [22].

Одними из главных причин перехода на чревосечение были размер перфорационного дефекта и наличие его рыхлых краев, что чревато прорезыванием швов во время операции или в раннем послеоперационном периоде при простом ушивании язвы. Использование при пластике дефекта сальника на ножке значительно снизило процент конверсий по этому поводу [44, 76]. Другим важным основанием для открытых операций явилась невозможность локализовать при лапароскопии место перфорации или расположение ее на задней стенке [19]. Длительный период с момента перфорации и шоковое состояние при поступлении также указываются как причины открытых операций в связи с выявленными при лапароскопии явлениями распространенного перитонита [18].

В исследовании М.И. Тимофеева и соавт. среди 279 больных с прободной язвой двенадцатиперстной кишки противопоказания в лапароскопической операции выявлены у 67 (24,0%) больных при этом у 37 пациентов они установлены после выполнения неотложной интраоперационной фиброгастродуоденоскопии и у 30 больных после диагностической лапароскопии [48].

В ряде исследований подчеркивается, что одним из основных путей снижения частоты лапароскопической операции на чревосечение при ПЯЖДК следует считать выполнение лапароскопических операций при достаточном опыте эндоскопических хирургов и хорошем владении ими техникой эндохирургического шва [19, 20, 39].

Сравнительные результаты лапароскопических и открытых операций

По мнению многих хирургов, лапароскопическое лечение перфоративной язвенной болезни дает пациенту все преимущества малоинвазивной хирургической методики. Для оценки степени выраженности болевого синдрома после операции применяют визуально-аналоговую шкалу (ВАШ) на 1, 3, 7 и 28-е сутки: от 0 (отсутствия боли) до 10 баллов (максимально интенсивной боли), а также отмечают продолжительность периода назначения анальгетических средств после операции. Косметические результаты также оценивают количеством баллов по ВАШ, как и при оценке степени послеоперационного болевого синдрома [39]. Различные исследования в литературе подтвердили лучшее послеоперационное состояние и обозначили курс на лапароскопическую технику по сравнению с открытой, поскольку пациенты имели менее интенсивную послеоперационную боль (3,5 балла в среднем по ВАШ в 1-е послеоперационные сутки), меньшую потребность в наркотических средствах (в среднем 1,5 сут), раннее восстановление функции кишечника и более короткое пребывание в стационаре (в среднем 4,5 дня) по сравнению с открытой техникой [22, 63, 72, 73, 78].

Главными оценочными критериями при сравнении результатов применения двух различных хирургических методов являются показатели послеоперационных осложнений и летальности. Сравнительный анализ 843 лапароскопических и 1031 открытых операций, включенных в метааналитическое исследование, проведенное M. Bertlerff и соавт. [22], представлен в таблице.

Сравнительный анализ лапароскопических и открытых операций

Как видно из таблицы, имеется более ускоренное снижение интенсивности болевого синдрома по данным ВАШ, значительно меньшая частота послеоперационных осложнений (14,3 против 26,9%) и летальности (3,6 против 6,4%) среди больных, которым выполнены лапароскопические операции по сравнению с чревосечением. Однако следует отметить больший показатель частоты недостаточности швов при эндовидеохирургической коррекции. Аналогичные результаты опубликованы и в других исследованиях, в которых приводят данные о более высокой частоте недостаточности швов при выполнении миниинвазивного ушивания перфорации, но при этом подчеркивается, что расхождение швов в основном происходило в тех случаях, когда ушивание не дополняли оментопластикой [33, 34, 53, 56].

Представляет интерес сообщение B. Ge и соавт., опубликованное в 2016 г. [79]. В период с 2010 по 2014 г. 119 пациентов с прободными пептическим язвами были рандомизированы на две группы. Лапароскопическое ушивание (ЛУ) было выполнено у 58 больных и открытое ушивание (ОУ) у 61 пациента. Группы сопоставимы по возрасту, полу, продолжительности курения и употребления алкоголя, длительности симптомов, сопутствующим заболеваниям, оценке по шкале ASA, показателю Boey и количеству лейкоцитов.

Проведенные исследования показали, что продолжительность операции для ЛУ и ОУ существенно не отличалась — 70 и 75 мин соответственно (p=0,692), как и частота послеоперационных осложнений. Однако группе ЛУ требовалось значительно меньше инъекций фентанила для аналгезии, чем группе ОУ (0,74±0,33 против 1,04±0,39 мг, p<0,001). Сроки пребывания в стационаре в группе ЛУ были намного короче, чем в группе ОУ. Авторы пришли к заключению, что лапароскопические и открытые вмешательства по поводу прободных ПЯЖДК сопоставимы по продолжительности операции и вероятности развития осложнений, но очевидным преимуществом ЛУ является значительно меньшее время пребывания в стационаре и меньшая послеоперационная боль при аналогичных общих затратах на госпитализацию.

В сравнительном анализе результатов лапароскопических (60 больных) и открытых (162 больных) ушиваний перфоративных язв, выполненных в период с 1996 по 2004 г., указывается, что продолжительность операции была значительно больше в группе лапароскопии по сравнению с группой открытой пластики (76,2±35,3 против 57,3±26,1 мин соответственно). При этом недостаточность швов ушитой язвы была чаще (7%) после лапароскопической пластики, чем после открытых вмешательств (2%). Пребывание в стационаре оказалось короче (7,8±5,3 против 10,3±10,6 дня соответственно), а послеоперационных осложнений стало меньше (13 против 25%) после лапароскопии. Послеоперационная летальность при лапароскопическом ушивании язв отсутствовала, в то время как у больных с чревосечением она составила 9% [28].

Аналогичные утверждения о большей продолжительности операции, но меньшем пребывании больных в стационаре при использовании лапароскопической технологии ушивания перфоративных язв делают и другие авторы [28, 58, 80],

В то же время А.В. Сажин и соавт., ссылаясь на исследование W. Lau и соавт. указывают, что лапароскопическое ушивание перфоративной язвы было статистически достоверно (p=0,0049) короче и составило 88,4±27,6 против 109,8±36,4 мин в группе открытого ушивания [81, 82].

Другие авторы обращают внимание на несомненные преимущества лапароскопической коррекции ПЯЖДК, при этом подчеркивается, что это технически сложная операция, которая требует от хирурга значительного опыта в оперативной лапароскопии [18, 19, 83].

Показатели послеоперационной летальности при лапароскопических операциях находятся в пределах 2,5% [31]. B. Vaidya и соавт. выполнили лапароскопическую пластику у пациентов с симптомами перфорации в сроки более 24 ч и пришли к выводу, что она безопасна даже у больных затяжным перитонитом, что было подтверждено другими исследователями [18, 36, 84].

G. Quah и соавт. в метаанализе данных 7 рандомизированных клинических исследований показали, что при использовании лапароскопического ушивания перфоративных язв общая частота осложнений снизилась с 17,0 до 8,9% (p<0,01), раневых осложнений — с 6,3 до 2,2% (p<0,01). При этом отмечена более короткая продолжительность пребывания в стационаре (6,6 против 8,2 дней, p=0,01) по сравнению с открытыми вмешательствами. Кроме того, авторы отмечали, что не было выявлено существенных различий в продолжительности операции, частоте недостаточности швов, внутрибрюшных абсцессов и перитонита, респираторных осложнений, повторных операций и летальных исходов [85].

A. Leusink и соавт. в своем исследовании результатов лечения 13022 больных, перенесших экстренное хирургическое вмешательство по поводу прободных пептических язв в Англии в течение 8-летнего периода с 2005 по 2012 г. [32], показали, что использование лапароскопической хирургии с частотой до 13% и выше применялось в центрах неотложной помощи с большим объемом операций. Лапароскопическая хирургия была связана со значительным снижением 30-дневной (7 против 15,7%; p<0,001) и 90-дневной смертности (8,9 против 19,6%; p<0,001), пневмонии (6 против 10,1%; p<0,001), ишемических сердечных осложнений (1 против 2,4%; p=0,007), а также продолжительности пребывания в стационаре (5 против 7 дней; p<0,001).

Таким образом, лапароскопические операции по поводу ПЯЖДК являются относительно безопасным и надежным хирургическим вмешательством, сопровождающимся меньшими болевыми ощущениями, не требующими в большинстве случаев назначения сильных анальгетических средств, способствуют быстрой активизации больных, раннему оральному приему пищи и восстановлению работы желудочно-кишечного тракта, сокращению стационарного пребывания [86¸ 87]. Любая эндохирургическая операция при прободных язвах должна начинаться с диагностического этапа. Видеолапароскопия позволяет выполнить ушивание перфоративной язвы у большинства больных с этим диагнозом, имеет весомые преимущества перед вмешательствами с чревосечением и рекомендуется при отсутствии противопоказаний для более широкого использования в учреждениях, оказывающих экстренную помощь больным с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости [55, 89].

Этот систематический обзор предполагает снижение септических абдоминальных осложнений, если лапароскопическая хирургия используется для лечения ПЯЖДК. Однако необходимо провести больше рандомизированных контролируемых исследований, включающих значительное число пациентов, чтобы подтвердить такое предположение, гарантируя тем самым доказательное обучение оперирующих хирургов [89].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.