Введение

Среди атипичных отхождений сосудов дуги аорты чаще всего встречается аберрантная правая подключичная артерия (arteria lusoria) [3]. Впервые данную аномалию описал в 1735 г. P.M. Hunauld [4]. Она может вызвать дисфагию в результате механического препятствия акту глотания. Подобная клиническая картина при данной аномалии была описана впервые в 1787 г. у женщины с длительно существующей дисфагией. По результатам аутопсии, выявлена аберрантная правая подключичная артерия [5]. Эта клиническая картина данной этиологии известна в литературе как dysphagia lusoria, или же загадочная дисфагия [6—7]. В литературных источниках чаще всего описаны симптомы, обусловленные компрессией соседних структур аберрантной правой подключичной артерии: дисфагия (71,2%), одышка (18,7%), боль в груди (17%), кашель (7,6%), потеря в весе (5,9%) [6]. Перечисленные симптомы компрессии присутствуют только у 7—10% пациентов, в 90—93% случаев она не имеет клинических проявлений [8]. Более чем в 50% случаев аберрантная правая подключичная артерия сочетается с другими аномалиями: удвоение общей сонной артерии (19,2%), дивертикул Коммереля (14,9%), аневризма (12,8%) и правосторонняя аортальная арка (9,2%) [7].

Левосторонний вариант отхождения правой подключичной артерии встречается в 0,11—2% случаев [7, 8—11]. Отмечено преобладание данного варианта у женщин. Так, по данным M. Polguj и соавт. правая аберрантная подключичная артерия наблюдалась у 55,3% женщин и в 44,7% у мужчин [7]. Согласно результатам G. Molz и B. Burri, эта аномалия чаще встречается у женщин — 58%, у мужчин — 42% [4]. K.K. Jain и соавт. также указывают на преобладание этой артерии у женщин [13].

Материал и методы

За период с 2005 по 2020 г. оперировано 3 больных с левосторонним отхождением правой подключичной артерии с симптомами дисфагии (у 3), одышки (3), потери веса (1), кашля (3), боли в грудной клетке (1). В двух случаях аберрантная артерия отходила справа, в одном случае — слева.

Ход операции. Укладка больного: лежа на спине, головной конец опущен на 25°, руки расположены вдоль туловища, голову поворачивают в сторону, противоположную операционному доступу, под грудной клеткой располагают валик [1].

При отхождении аберрантной подключичной артерии справа, операционный доступ производили справа по верхнему краю правой ключицы, отступив от него на 1 см. Разрез выполнили на протяжении 6—7 см, начиная на 1 см кнаружи от яремной ямки и проводили над латеральной частью грудино-ключично-сосцевидной мышцы [1]. Затем осуществлялся такой же доступ слева с мобилизацией аберрантной подключичной артерии с последующей приустьевой перевязкой. Так как при полной мобилизации артерии доступ получился бы травматичным, часть первой порции аберрантной артерии оставляли на месте с резекцией излишка сосуда. Методом реконструкции являлся сонно-подключичный анастомоз.

При левостороннем отхождении аберрантной артерии перевязка осуществлялась с одностороннего доступа справа. Для безопасного пережатия сосуда в глубокой операционной ране использовали сосудистый зажим вертикально изогнутый, применяемый для частичного бокового отжатия сосудов (рис. 1).

Рис. 1. Сосудистый зажим вертикально изогнутый.

Таким образом, после перевязки сосуда культя оставалась длиной 0,5—0,6 см, которая не имела никаких клинических проявлений. Методом реконструкции также являлся сонно-подключичный анастомоз. Исходя из полученного опыта, оба доступа являются методом выбора.

При двустороннем доступе активизация пациентов осуществлялась на 3-и сутки после операции, при одностороннем — на 2-е сутки. Койко-день в среднем составил 7 сут.

Клинический случай

Больная А., 1953 года рождения, отмечала в течение длительного времени одышку, дисфагию, боли за грудиной, снижение аппетита и веса, общую слабость, онемение и похолодание правой верхней конечности. В связи с вышеперечисленными жалобами обратилась к гастроэнтерологу. Назначено фиброэзофагодуоденоскопия. Заключение: экстраорганная компрессия верхней трети пищевода. По поводу чего была направлена к сосудистому хирургу. Диагноз был верифицирован по результатам мультиспиральной компьютерной томографии в сосудов (МСКТ-ангиографии).

МСКТ-ангиография экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий от 18.01.20 представлена на рис. 2. Брахиоцефальный ствол не визуализируется. Правая ОСА отходит не от брахиоцефального ствола, а непосредственно от дуги аорты. Правая подключичная артерия так же берет начало не от брахиоцефального ствола, а отходит от латеральной стенки дуги аорты справа и является последней ветвью дуги аорты. Далее правая подключичная артерия проходит позади трахеи и пищевода, сдавливая заднюю стенку последнего — arteria lusoria. Левые подключичная и общая сонная артерии отходят от дуги аорты отдельными стволами в типичном месте.

Рис. 2. МСКТ-ангиограммы ветвей дуги аорты до операции.

1, 2 — левостороннее отхождение правой подключичной артерии.

Протокол операции: односторонним надключичным доступом, выполнен разрез кожи 7 см по верхнему краю ключицы справа (рис. 3), рассечена платизма, пересечена и перевязана наружная яремная вена. Ключичная часть грудино-ключично-сосцевидной мышцы пересечена электроножом, прескаленная жировая клетчатка отведена вверх, диафрагмальный нерв взят на держалку и отведен медиально вверх. Обнаженная передняя лестничная мышца пересечена электроножом ближе к I ребру. Аберрантная правая подключичная артерия мобилизована до устья. Системная гепаринизация — 5000 ЕД. Наложен вертикально изогнутый сосудистый зажим на проксимальную часть подключичной артерии с оставлением культи до 1,5 см. Артерия пересечена, прошита нитью пролен 4/0 с резекцией излишка участка аберрантной артерии до 4 см. Далее выделена правая общая сонная артерия, наложены сосудистые зажимы, продольная артериотомия, отмечается удовлетворительный центральный и ретроградный кровоток, обвивным швом наложен подключично-сонный анастомоз по типу «конец в бок» нитью пролен 5/0, с формированием плечеголовного ствола справа (рис. 4). Восстановлен кровоток, швы герметичные, пульсация над всеми артериями отмечается четко. Послойное ушивание послеоперационной раны с наложением редких швов на фасции и мышцы с дренированием силиконовой трубкой.

Рис. 3. Односторонний доступ при левостороннем отхождении аберрантной подключичной артерии. Послеоперационная фотография.

Рис. 4. МСКТ-ангиограммы после операции: ликвидация правой аберрантной подключичной артерии с формированием сонно-подключичного анастомоза.

а — вид сзади: 1 — культя аберрантной артерии при ее левостороннем отхождении, 2 — сонно-подключичный анастомоз справа; б — вид спереди.

В послеоперационном периоде больная была активизирована на 2-е сутки, пребывание в стационаре — 7 суток, выписана в удовлетворительном состоянии, клинические проявления, такие как дисфагия, одышка, боли в грудной клетке регрессировали, неврологического дефицита нет.

Выводы

1. Близкое прохождение аберрантной подключичной артерии к общей сонной артерии может вызвать нарушения кровоснабжения головного мозга и верхней конечности.

2. Аномальное отхождение подключичной артерии может стать причиной сдавления близлежащих органов — пищевода, трахеи, — вызывая нарушение их функций.

3. Аномальные отхождения сосудов не всегда имеют клинические проявления, которые не требуют хирургической коррекции.

4. Хирургической коррекции аберрантной подключичной артерии подлежат только симптомные пациенты.

5. Знание вариантной анатомии ветвей дуги аорты позволяет минимизировать риск операционных осложнений.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Асланов А.Д., Логвина О.Е., Батов А.З.

Сбор и обработка материала — Асланов А.Д., Карднова Л.Ю., Готыжев М.А.

Статистическая обработка — Таукенова Л.И., Жириков А.В., Балкизов Н.Х.

Написание текста — Карданова Л.Ю., Куготов А.Х., Эдигов А.Т., Аль-Ибрагим Ф.

Редактирование — Асланов А.Д., Жетишев Р.А., Карданова Л.Ю., Ибрагим С.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.