Влияние поздней госпитализации на летальность при острых абдоминальных заболеваниях в ЦФО Российской Федерации

Поздняя госпитализация пациентов с острыми заболеваниями независимо от локализации воспаления интересует хирургов уже несколько веков. Чаще всего, обращая внимание на наличие этой проблемы, хирурги связывают ее с острыми абдоминальными заболеваниями (ОАЗ). Можно признать, что в современных условиях хирурги с успехом ликвидируют последствия поздней госпитализации, однако сравнительные результаты лечения, например, при остром аппендиците в 12 раз хуже при поздней госпитализации: позже 24 ч летальность составляет 0,48%, тогда как в ранние сроки заболевания, до 24 часов от начала заболевания — 0,04% [1]. В предисловии к своей монографии H. Mondor в первой половине XX столетия сообщил: «Достаточно нескольких часов промедления с диагнозом или операцией, чтобы продолжить статистику недавнего прошлого с очень высокой смертностью». Он привел пример, где в случае задержки на 20 ч операции у 9 из 10 больных прободным аппендицитом, а также у всех больных перфорацией гастро-дуоденальной язвы не удается избежать смертельного исхода [2]. Приведенные данные подтверждают актуальность выбранной темы и необходимость продолжения поиска оптимальных сочетаний в организации и в лечебном процессе для положительного изменения ситуации.

Цель работы — сравнить влияние сроков госпитализации пациентов на уровень госпитальной летальности при ОАЗ в Центральном федеральном округе Российской Федерации.

В работу включены сведения о больных с острой кишечной непроходимостью (ОКН), острой спаечной кишечной непроходимостью (ОСКН), острым аппендицитом (ОА), прободной язвой (ПЯ), желудочно-кишечным кровотечением (ЖКК) язвенной этиологии, ущемленной грыжей (УГ), острым холециститом (ОХ) и острым панкреатитом (ОП). Всего 616 742 клинических наблюдений.

Анализ поздней госпитализации и уровня госпитальной летальности проведен на основании метаданных, созданных по первичным статистическим сведениям из отчетов главных хирургов 18 регионов ЦФО РФ (включая данные из стационаров Москвы), которые представлены в информационно-аналитических сборниках «Хирургическая помощь в Российской Федерации» в 2017—2021 гг. [3—7].

Для оценки значимости различий между группами сравнения рассчитывали отношение шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала (ДИ) с использованием программного калькулятора RevMan 5.4 (The Cochrane Collaboration, Великобритания).

Метаданные о числе больных ОАЗ, уровне госпитализации позже 24 часов от начала заболевания и госпитальной летальности среди пациентов, пролеченных в хирургических отделениях общего профиля в ЦФО РФ в период с 2017 по 2021 г. суммированы и представлены в табл. 1 и 2.

Таблица 1. Поздняя госпитализация и госпитальная летальность при ОКН, ОСКН, ОА и ПЯ (2017—2021 гг.)

Примечание. Здесь и в табл. 2. * — без учета данных за 2019 г.; н.д. — нет данных.

Таблица 2. Поздняя госпитализация и госпитальная летальность при ЖКК, УГ, ОХ и ОП

Число пациентов, поступающих в хирургические стационары ЦФО с ОАЗ позже 24 ч от начала заболевания, варьирует в зависимости от характера нозологии. По суммарным сведениям, за 4 года из 5-летнего периода наблюдения (в первичных источниках информации нет данных по поздней госпитализации за 2019 г.) наибольшее количество обращений позже 24 ч отмечено при ОКН (50,82% от всех случаев госпитализации с этой нозологией), ОСКН (48,49%) и ОП (47,36%). При ОХ, желудочно-кишечном кровотечении язвенной этиологии и ОА поступление позже 24 ч наблюдали в 44,72%, 38,65 и 33,83% соответственно. Еще реже поздняя госпитализация характерна для ущемленной грыжи (27,43%) и прободной язвы (26,23%).

Динамические изменения в структуре поздней госпитализации имеют различную направленность и представлены на рис. 1 и 2.

Рис. 1. Динамика поздней госпитализации у пациентов с ОКН, ОСКН, ОА и ПЯ.

Рис. 2. Динамика поздней госпитализации у пациентов с ЖКК, УГ, ОХ и ОП.

Наиболее выраженная тенденция к росту отмечена при ОКН. По сравнению с базисным уровнем поздней госпитализации — 42,26% в 2017 г. — в 2021 г. этот показатель увеличился до 58,62%.

Менее значимые тенденции по увеличению количества госпитализированных позже 24 ч имеются и при других ОАЗ. При ОП число больных с поздней госпитализацией выросло с 43,04% в 2017 г. до 52,77% в 2021 г., при ОХ — с 42,78 до 48,91%, при прободной язве — с 25,55 до 31,02% (в 2017 и 2021 г. соответственно). Еще менее выраженные тенденции роста поздней госпитализации были отмечены при ОА (31,71% от общего числа лечившихся больных в 2017 г. и 35,51% в 2021 г.) и ущемленной грыже (с 27,86 до 30,86%).

В то же время число больных, госпитализированных позже 24 часов, практически не изменилось при ОСКН (49,09% в 2018 г. и 48,39% в 2021 г.) и незначительно уменьшилось при желудочно-кишечном кровотечении (41,98% в 2017 г. и 38,68% в 2021 г.).

Обобщающие сведения по уровням поздней госпитализации при ОАЗ в ЦФО, а также значимости различий в показателях госпитальной летальности среди пациентов, госпитализированных до и позже 24 часов от начала заболевания, представлены в табл. 3.

Таблица 3. Сравнительные данные по уровням госпитальной летальности в зависимости от сроков госпитализации

Необходимо отметить, что госпитальная летальность статистически значимо различается в зависимости от сроков госпитализации (в группах сравнения до и позже 24 ч) при всех ОАЗ. Однако эти различия неоднородны.

Расширение объема основного оперативного вмешательства обуславливает наиболее выраженный рост летальности при ущемленной грыже: 0,92% — до 24 ч и 8,48% — позже 24 ч. Развитие распространенного перитонита объясняет более высокий уровень летальности при поздней госпитализации у пациентов с ОА (0,05% — до 24 ч и 0,40% — позже 24 ч) и прободной язве (4,50% — до 24 ч и 28,59% — позже 24 ч). В целом, при указанных заболеваниях и при поздней госпитализации летальность выше, чем при ранних сроках начала лечения в 6,3—9,2 раз.

При ОХ, ОКН и ОСКН различия по уровню госпитальной летальности в группах сравнения менее выражены (3,7—4,3 раз). Еще меньшая разница летальности при госпитализации до и позже 24 ч отмечена у пациентов с ОП и желудочно-кишечным кровотечением язвенной этиологии (2,6—2,8 раз).

Позднее обращение за хирургической помощью и поздняя госпитализация в стационары хирургического профиля остаются актуальной проблемой с точки зрения оценки результатов и прогноза исходов лечения [8—10]. Несомненно, что увеличение количества больных, госпитализированных в хирургические стационары позже 24 ч от начала заболевания в 2020—2021 гг., связано с пандемией коронавирусной инфекции COVID-19, когда были существенно ограничены возможности диагностики и планового лечения больных с желчнокаменной и язвенной болезнью, различными видами грыж и заболеваниями кишечника [11, 12]. Однако объяснить рост числа больных с поздней обращаемостью и госпитализацией в период 2020—2021 гг. только критическими условиями работы общехирургической службы в условиях пандемии было бы неправильно. Увеличение доли больных с поздней госпитализацией при ОАЗ в последние годы обусловлено многими известными факторами: сбоями в организации работы хирургических служб регионов, в кадровом и техническом дефиците в медицинских учреждениях, в мало активной санитарно-профилактической работе, в низком уровне пациент-зависимых факторов (комплаентность) и другими — пока еще неизвестными параметрами.

В нашем исследовании на большой выборке (616 742 клинических наблюдений) установлена наибольшая летальность при госпитализации позже 24 ч у больных с ущемленной грыжей, ОА и прободной язвой.

В медицинской литературе в отношении задержки сроков госпитализации и операции у больных с ущемленными грыжами при простых сравнениях и однофакторном анализе летальность при поздней госпитализации также значимо выше, чем в группах сравнения [13]. Однако при многофакторных анализах и определении откорректированных показателей ОШ ситуация не столь однородная. В 2020 г. I.L. Leeds и соавт. при разработке модели прогноза лечения ущемленных грыж определили, что операция позже 24 ч отнесена к значимым неблагоприятным факторам только в ходе однофакторного анализа; при многофакторном анализе оперативное лечение позже 24 ч от момента ущемления является значимым фактором развития «серьезных» послеоперационных осложнений [14].

Поздняя госпитализация и задержка сроков оперативного лечения в стационаре более 24 ч или 72 ч также рассматривается как фактор, повышающий риски летального исхода у больных ОА [15—17].

Среди опубликованных исследований по поиску критериев, определяющих неблагоприятный исход лечения пациентов с перфоративной язвой, временной фактор оценен как значимый в специфических прогностических шкалах: Boey, mBoey, Jabalpur score, PULP [18]. При этом единого мнения о критических сроках задержки пока не существует [19]. В нашей статье, так же как и в указанных выше прогностических шкалах, мы оценивали 24-часовые различия в уровнях летальности. В то же время необходимо отметить, что согласно D.L. Buck и соавт., изучившим результаты лечения 2668 пациентов при прободной язве, следует учитывать каждый час промедления. Дело в том, что даже этот срок увеличивает вероятность летального исхода по сравнению с предыдущим (скорректированное отношение рисков составляет 2,4%), и часть летальных исходов (R²=12,8%) может быть объяснена именно временным фактором [20]. Вместе с тем, по данным S.S.R. Surapaneni и соавт., значимое увеличение летальности при прободной язве наступает в случае проведения оперативного вмешательства только позже 48 ч от момента начала заболевания [21].

Приводимые нами результаты и полученные из литературных источников данные несут в себе статистическую значимость. При этом пока мы не определили возможные взаимосвязи с тем, что пациенты лечатся в разных по уровню оснащенности хирургических и реанимационных отделениях. Анализ временного фактора течения воспалительного процесса при ОАЗ следует продолжать, связывая его с почасовыми изменениями в статусе пациента и тяжестью эндогенной интоксикации.

Таким образом, от четверти до половины пациентов с ОАЗ в ЦФО поступают в стационар позже 24 ч от начала заболевания. При сравнительном анализе наибольший рост госпитальной летальности при поздней госпитализации имеется у пациентов с ущемленной грыжей, ОА и прободной язвой.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Сажин В.П.

Сбор и обработка материала — Сажин В.П., Панин С.И., Сажин И.В., Юдин В.А., Подъяблонская И.А., Акинчиц А.Н., Косивцов А.Н.

Статистическая обработка — Панин С.И., Сажин В.П.

Написание текста — Сажин В.П., Панин С.И., Сажин И.В., Юдин В.А., Подъяблонская И.А., Акинчиц А.Н., Косивцов А.Н.

Редактирование — Сажин В.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.