Введение

Непаразитарные кисты селезенки (НКС) встречаются с частотой от 0,5% до 10% в структуре заболеваний этого органа. В последние годы отмечается увеличение частоты диагностирования кист селезенки, что, по-видимому, связано с широким использованием визуализации органов брюшной полости и успешным консервативным лечением травматических повреждений селезенки [1].

По классификации R. Fowler (1953) [2], выделяют два вида НКС — первичные (истинные) и вторичные (ложные). Доля первичных кист варьирует от 10% до 25%. Среди них выделяют врожденные (мезотелиальные) и неопластические (дермоидные, эпидермоидные, ангиоматозные). Вторичные кисты чаще всего формируются в результате перенесенной травмы и отличаются отсутствием эпителиальной выстилки.

В большинстве случаев кисты селезенки небольших размеров протекают бессимптомно и диагностируются случайно при эхографическом исследовании, однако при увеличении размеров объемного образования присоединяются клинические проявления, такие как чувство тяжести, распирания в левом подреберье, снижение аппетита, диспепсические расстройства, одышка и тахикардия [1].

Показаниями к хирургическому лечению являются размеры кисты (более 5 см), ее быстрый рост и наличие клинических симптомов [3].

Выбор метода лечения является дискутабельным, поскольку кисты селезенки — редкая патология, по этой причине отсутствуют большие серии наблюдений таких пациентов. Проблема выбора тактики существует также в связи с отсутствием общепринятых протоколов хирургического лечения пациентов с НКС и высоким процентом рецидивов и осложнений во время операций.

На сегодняшний день наиболее часто используются следующие виды вмешательств: чрескожная пункция кисты со склерозированием, парциальная резекция селезенки и фенестрация кисты, цистэктомия с обработкой ложа аргоном, которая является операцией выбора и в нашей клинике выполняется в преобладающем количестве случаев [4]. В ряде случаев (гигантские размеры кисты, многокамерность, локализация в воротах селезенки) спленэктомия является единственно возможным методом радикального лечения [5].

Учитывая важную иммунную функцию селезенки в детском возрасте, предпочтение отдается хирургическим методикам, направленным на сохранение этого органа [5].

Описываемый ниже клинический случай мультикистозного образования в верхнем полюсе селезенки является примером адекватного выбора хирургической тактики при лечении определенного вида кистозного поражения селезенки.

Клинический случай

Девочка 15 лет, поступила в плановом порядке в отделение абдоминальной хирургии ГБУЗ «ДГКБ им. Н.Ф. Филатова ДЗМ». Из анамнеза известно, что в возрасте 13 лет она впервые обратилась в стационар по поводу образования в селезенке, которое было выявлено при диспансерном осмотре в районной поликлинике. При первой госпитализации ей было выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, по данным которого в толще паренхимы верхнего полюса селезенки была обнаружена киста размером 37×32 мм. Для исключения паразитарной этиологии происхождения кисты был проведен иммуноферментный анализ (ИФА) на определение IgG к Echinococcus granulosus (Hydatidosis): антитела не выявлены. В связи с отсутствием клинической картины, малыми размерами и локализацией образования было принято решение выписать ребенка под амбулаторное наблюдение (УЗИ брюшной полости 1 раз в 6 мес). В дальнейшем, при УЗИ-контроле в течение последующих 2 лет наблюдения, отмечалось увеличение кистозного образования (рис. 1) и возникновение клинической симптоматики (чувства тяжести в левых отделах живота).

Рис. 1. Результаты УЗИ селезенки пациентки 15 лет с непаразитарной кистой через 2 года после ее выявления.

Размер кисты 70×65×98 мм.

При поступлении: состояние ребенка удовлетворительное, жалобы на периодические умеренные боли в левом подреберье и эпигастрии. При осмотре: визуально живот симметричен, при пальпации мягкий, дополнительных образований не определяется, симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Данные УЗИ брюшной полости. Селезенка увеличена в размерах: 124×57 мм. Контуры четкие. Паренхима средней эхогенности. В проекции верхнего полюса определяется кистозное образование размером 72×75×102 мм без четких контуров, состоящее из множественных кистозных включений с максимальным размером 56×53 мм. Результаты компьютерной томографии брюшной полости: вся верхняя половина селезенки представлена мультикистозным образованием размером 75×78×72 мм со множеством отдельных камер и перегородок (рис. 2). Результаты фиброэзофагогастродуоденоскопии: данных, свидетельствующих об органической патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, нет. Показатели общего анализа крови и мочи — в пределах возрастной нормы.

Рис. 2. Компьютерная томограмма брюшной полости в двух проекциях этой же пациентки.

КТ-картина мультикистозного образования селезенки размером 75×78×72 мм (указано стрелками).

Пациентке была выполнена лапароскопия. При ревизии брюшной полости в селезенке, в области верхнего полюса, внутрипаренхиматозно определялось кистозное образование размером 70×80 мм. Визуально — верхний полюс без изменений. Киста не выступала за пределы паренхимы (рис. 3).

Рис. 3. Внешний вид селезенки этой же пациентки. Лапароскопическая фотография.

Были выделены короткие желудочные артерии, коагулированы и пересечены. У верхнего полюса селезенки рассечена желудочно-селезеночная связка. Выделены и клипированы сегментарные сосуды верхнего полюса, пересечены (рис. 4). Верхний полюс селезенки полностью мобилизован.

Рис.4. Клипированы сегментарные сосуды верхнего полюса селезенки. Лапароскопическая фотография.

С применением биполярной и монополярной коагуляции и режима BiClamp пациентке проведена резекция верхнего полюса по границе кистозного образования, выше демаркационной линии. Выполнен тщательный гемостаз. Верхний полюс, полностью состоящий из кистозных образований, полностью отделен от здоровой паренхимы селезенки, помещен в эндомешок и удален из брюшной полости. Ложе обработано аргоноплазменным коагулятором (рис. 5). Поддиафрагмально в левое подреберье установлен страховочный дренаж.

Рис. 5. Обработка аргоноплазменным коагулятором остаточного ложа селезенки. Лапароскопическая фотография.

Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Пациентка получала инфузионную, антибактериальную и симптоматическую терапию в течение 5 сут, на 6-е сутки, после проведения контрольного УЗИ и снятия швов, была выписана домой в удовлетворительном состоянии.

По данным гистологического исследования была выявлена морфологическая картина, характерная для эпителиальной кисты селезенки (рис. 6).

Рис. 6. Гистологическое исследование кисты селезенки (микропрепарат).

Стенка кисты преимущественно представлена эпителиальными клетками. Окраска гематоксилином и эозином, ×5,5.

В катамнезе пациентке было проведено УЗИ селезенки через 1 мес и 3 мес — данных за объемное образование не выявлено.

Операцией выбора в нашей клинике является лапароскопическая цистэктомия, однако у этой пациентки наблюдалось многокамерное мультикистозное изменение верхнего полюса селезенки, в связи с чем было принято решение выполнить лапароскопическую парциальную резекцию селезенки. Выбор этой техники оперативного лечения обусловлен высоким риском рецидива при выполнении лапароскопической цистэктомии [5, 6]. Именно выполнение парциальной резекции позволило полностью иссечь многокамерное кистозное образование, исключив риск развитие рецидива.

Обсуждение

Как свидетельствуют данные литературы, в настоящее время хирурги при выборе тактики оперативного вмешательства по поводу кист селезенки все больше склоняются к органосохраняющим методам. Этот выбор связан с важной иммунной функцией селезенки, а также с преимуществом лапароскопического доступа перед традиционным [5, 7].

Группа авторов из Великобритании провела один из крупнейших систематических обзоров [6], который охватил все публикации на тему НКС, вышедшие с 1989 по 2008 г. По данным исследования, в которое вошли 157 пациентов, лапароскопическая парциальная резекция селезенки была проведена лишь в 7 случаях. По результатам исследования авторы пришли к выводу, что открытая или лапароскопическая парциальная резекция селезенки является предпочтительным видом оперативной техники ввиду сложности выполнения лапароскопической цистэктомии и фенестрации в случаях отсутствия технического оснащения, а именно оборудования для аргоноплазменной коагуляции, для обработки остаточной полости, в связи с чем повышается риск развития рецидива у данных пациентов.

Также в одной из масштабных работ [8], посвященных лечению детей с НКС, которая была опубликована в 2017 г. коллективом авторов из Франции, описывается ретроспективный результат лечения 78 детей, оперированных с 2004 по 2014 г. в 16 университетских клиниках. Из них 44 пациентам была выполнена парциальная резекция селезенки. Случаев рецидива у пациентов этой группы в дальнейшем зарегистрировано не было.

Несмотря на то что в нашей клинике большинству пациентов с НКС выполняется лапароскопическая цистэктомия или фенестрация с дальнейшей обработкой остаточного ложа аргоноплазменной коагуляцией, при выборе оперативной тактики в представленном клиническом случае учитывали расположение, размеры, строение кисты, а именно многокамерность и отсутствие четко визуализируемых границ образования. Лапароскопическая парциальная резекция селезенки в у этой пациентки явилась наилучшим вариантом оперативного удаления кисты, обеспечивающим отсутствие рецидива и обладающим малоинвазивностью и малой травматичностью.

Вывод

Лапароскопическая парциальная резекция селезенки может быть методом выбора лечения детей с многокамерными истинными кистами селезенки, поскольку данный способ сохраняет часть функционирующей паренхимы селезенки и исключает возможность развития послеоперационного рецидива.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — К.В. Ушаков, Р.Ф. Аскеров, М.А. Чундокова

Сбор и обработка материала — Д.В. Залихин, О.М. Дондуп

Написание текста — К.В. Ушаков, Р.Ф. Аскеров, М.А. Чундокова

Редактирование — М.А. Чундокова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.