Введение
Около 600 лет назад такое заболевание, как аноректальные свищи, способствовало становлению хирургии как медицинской специальности. Однако данная нозология все еще остается вызовом для большинства хирургов. Многочисленные методики и большое разнообразие модификаций хирургической техники подтверждают сложность течения этого заболевания. Пациенты с высокими сложными аноректальными свищами представляют собой гетерогенную группу с повышенной вероятностью рецидива заболевания [1].
Выполнение фистулотомии с ушиванием сфинктера не рекомендуется для сложных свищевых ходов высокого уровня из-за риска развития послеоперационной инконтиненции (>50%) [1, 2]. Наряду с этим, пластика дефекта перемещенным лоскутом рассматривается как метод выбора ввиду приемлемых итогов в отношении заживления и функциональных результатов. Тем не менее при рецидивных аноректальных свищах создание классического слизисто-мышечного лоскута (СМЛ) может быть крайне затрудненно и даже невозможно из-за выраженного фиброза, деформации стенки анального канала, а нередко из-за большого диаметра внутреннего отверстия [3]. Для лечения подобных свищей предложено несколько модификаций лоскутов: «языковидные», полулунные или горизонтально рассеченные «губовидные», трубовидные [3]. У мужчин создание и фиксация любого лоскута сложнее, чем у женщин. Поскольку мужчины обычно выше женщин, у них более длинный анальный канал с ограниченной подвижностью задней стенки анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки.
Следовательно, необходим эффективный метод ликвидации натяжения при создании лоскута и его надежной фиксации у пациентов мужского пола. Предлагаем новую методику закрытия дефекта сфинктерного комплекса после иссечения рецидивного высокого заднего аноректального свища и проводим ее сравнение с двумя традиционными методиками.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ данных пациентов, пролеченных в Первом МГМУ им. И.М. Сеченова в 2019—2021 гг. по поводу рецидива заднего аноректального свища, которым ранее выполнили радикальное иссечение свища аноректальной области. Диагностика свищевых ходов осуществлялась с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ). Всем пациентам проведена колоноскопия для исключения болезни Крона и других специфических состояний. Некоторым пациентам за несколько недель до вмешательства установлена дренирующая лигатура. Пациентов с поверхностными свищами, низкими интерсфинктерными свищами, воспалительными изменениями (аноректальный сепсис, туберкулез, вирус иммунодефицита человека) не включали в анализ.
На дооперационном этапе расположение свищевого хода и степень вовлечения сфинктерного комплекса в патологический процесс оценивали с помощью пальпации перианальной области, ректального бимануального исследования и МРТ с внутривенным контрастированием. Для получения T1- и T2-взвешенных изображений в аксиальной, корональной и сагиттальной плоскостях использовали аппарат 3,0 Тесла (MAGNETOM Skyra, «Siemens») или аппарат 1,5 Тесла (Titan, «Toshiba») с тазовой катушкой. Специальная подготовка кишечника или премедикация в этих случаях не требовались. Для контрастного усиления использовали Магневист («Bayer Pharma AG», Германия) 0,1 ммоль/кг для внутривенного введения. На исследовании определяли длину первичного свищевого хода, внутреннее отверстие и расположение вторичных затеков. Сложность свищевого хода оценивали с использованием классификации Паркса [4].
Интраоперационно хирург проводил окончательную оценку расположения свищевого хода с учетом предоперационной МРТ и делал окончательный выбор в отношении техники операции.
Для статистического анализа полученных данных применяли пакет программ SPSS Statistics версия 26.0 (SPSS, Chicago, IL, USA). Проверка количественных показателей с помощью критерия Колмогорова—Смирнова продемонстрировала отсутствие нормального распределения, поэтому эти данные выражали в виде медиан с их 25-м и 75-м процентилями (межквартильный размах). Качественные показатели выражали в процентах.
Хирургическая техника
Перед операцией всем больным проводили стандартную механическую подготовку кишечника осмотическим слабительным. Операцию выполняли в положении больного для литотомии под субарахноидальной анестезией. Всех больных оперировал один наиболее опытный хирург.
Тип операции выбирали на основании объема вовлеченной в патологический процесс порции сфинктера.
При вовлечении менее 2/3 сфинктерного комплекса методом выбора для пластики после фистулэктомии являлось ушивание сфинктера (УС). Основной свищевой ход иссекали вместе со всеми вторичными затеками. После этого выполняли ушивание сфинктерного комплекса по типу конец в конец узловыми швами нитью Vicryl 2/0 (Ethicon Endo-Surgery).
Пациентам со свищевым ходом, вовлекающим более 2/3 сфинктера, выполняли пластику с применением СМЛ. После фистулэктомии дефект анальных сфинктеров ушивали рассасывающимся шовным материалом Vicryl 2/0. U-образный лоскут, состоящий из слизистого, подслизистого слоев и части наиболее поверхностных волокон внутреннего анального сфинктера, мобилизовали и фиксировали к анодерме однорядными узловыми рассасывающимися швами (Vicryl 3/0).
Однако у части пациентов отмечен свищевой ход со значительным вовлечением сфинктерного аппарата и/или фиброзными изменениями анального канала, что не позволяло выполнить безнатяжное низведение СМЛ. У этих пациентов выполнена оригинальная хирургическая методика полнослойной полуциркулярной мобилизации нижнеампулярного отдела прямой кишки (ППМНП) и ненатяжной пластики. Ликвидацию свищевого хода осуществляли путем фистулэктомии (рис. 1). По задней окружности анального канала в поперечном направлении рассекали слизистую, подслизистую оболочки и часть волокон внутреннего сфинктера на уровне внутреннего свищевого отверстия. Вначале проксимальную часть внутреннего сфинктера и продольной мышцы отделяли по ходу заднего межсфинктерного пространства от нижележащего наружного анального сфинктера и лобково-прямокишечной мышцы (рис. 2, а). Дальнейшую полностенную мобилизацию задней полуокружности нижнеампулярного отдела прямой кишки выполняли в краниальном направлении по направлению к ретроректальному пространству с обнажением пресакральной фасции. Для повышения мобильности лоскута пересекали фасцию Вальдейера (см. рис. 2, б, 3, а). В результате этого маневра формировался полнослойный лоскут с хорошей васкуляризацией, который состоял из задней полуокружности нижнеампулярного отдела прямой кишки вместе с дистальной частью мезоректальной клетчатки. Затем лоскут фиксировали узловыми рассасывающимися швами к нижнему краю дефекта после фистулэктомии (см. рис. 3, б).
Рис. 1. Схематичное изображение прямой кишки, анального канала и расположенных сзади структур.
MR — мезоректальная клетчатка, 1 — внутренний анальный сфинктер как продолжение внутреннего мышечного слоя прямой кишки, 2 — продольный мышечный слой, 3 — наружный анальный сфинктер, 4 — анокопчиковая связка, SI—SV — I—V крестцовые позвонки, Ко — копчик. Черная звездочка — место соединения анокопчиковой связки, мышечного слоя прямой кишки и мышц, поднимающих задний проход (не показано). Над красной звездочкой видны 3 отчетливых слоя фасций позади прямой кишки: мезоректальная (оранжевый), прегипогастральная (зеленый) и пресакральная (синий). Ниже красной звездочки на уровне SIV 3 фасции сливаются, образуя так называемую фасцию Вальдейера, которая плотно прилегает к мезоректальной клетчатке.
Рис. 2. Этапы мобилизации.
а — широкое иссечение по задней полуокружности анального канала с выходом в межсфинктерное пространство и диссекцией в краниальном направлении; б — слой диссекции лежит между наружным и внутренним анальными сфинктерами, продолжается в супралеваторное пространство кнаружи от фасции Вальдейера, для мобилизации нижнеампулярного отдела прямой кишки рассекается фасция Вальдейера.
Рис. 3. Завершающие этапы операции.
а — мобилизация нижней части мезоректум с рассечением фасции Вальдейера; б — закрытие дефекта внутреннего сфинктера путем низведения мобилизованного участка задней полуокружности нижнеампулярного отдела прямой кишки и фиксация края лоскута к краю внутреннего сфинктера отдельными швами. Дефект наружного сфинктера ушивается со стороны промежности.
Послеоперационный уход и последующее наблюдение
Больным разрешали двигательную активность в обычном объеме. Для нормализации опорожнения пациенты принимали препараты, смягчающие стул. В течение одной 1 нед пациентам назначали метронидазол (1,5 г/сут), ципрофлоксацин (400 мг/сут), противовоспалительные средства и местные анестетики. Пациенты проводили самостоятельное орошение раны с использованием гигиенического душа 3—5 раз в сутки до полного заживления раны.
Всех больных осматривал оперирующий хирург на 7, 14 и 28-е сутки после операции, а затем каждые 3 мес. При динамическом наблюдении документировали следующие параметры: размер раны, ее глубину, наличие экссудата, полное/неполное заживление, наличие инконтиненции, рецидив свища, наличие осложнений. Рецидив диагностировали в случаях наличия стойко (>6 мес) незаживающей раны, при возобновлении у пациента выделений через послеоперационный рубец или при наличии абсцесса в области операции. Степень анальной инконтиненции оценивали с использованием Кливлендской шкалы недержания кала (CCFFI), а боль — по визуальной аналоговой шкале (ВАШ).
Результаты
В исследование включены 14 пациентов. У 12 больных это был первый рецидив после первичной операции, у 2 — ранее произведены 2 операции и более. У 6 пациентов первую радикальную операцию выполняли в другой клинике. Первичные операции: фистулотомия у 5 больных, иссечение свища с ушиванием сфинктера у 4, низведение лоскута у 5.
Метод иссечения свища с УС использован у 6 (42,9%) пациентов (4 мужчины и 2 женщины, средний возраст 40 (28,75; 40,25) лет). Методика СМЛ применена у 5 пациентов (1 мужчина и 4 женщины, средний возраст 40 (36; 42) лет). Кроме того, у 3 мужчин (средний возраст 44 (41; 44) года) произведена ППМНП. До операции дренирующая лигатура установлена у 8 пациентов. Подробная характеристика пациентов представлена в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика пациентов, включенных в исследование
| Критерий | СМЛ (n=5) | УС (n=6) | ППМНП (n=3) |
| Возраст, годы, Me (Q1; Q3) | 40 (36; 42) | 40 (28,75; 40,25) | 44 (41; 44) |
| Пол | |||
| М | 1 (20%) | 4 (67%) | 3 (100%) |
| Ж | 4 (80%) | 2 (33%) | 0 |
| Характер свищевого хода | |||
| транссфинктерный | 4 (80%) | 5 (83%) | 1 (33%) |
| экстрасфинктерный | 1 (20%) | 1 (17%) | 2 (67%) |
| Интервал между лигатурой и радикальным лечением, дни, Me (Q1; Q3) | 97 (67; 158,5) | 77 (60,50; 133) | 284 (79; 489) |
Оценка болевого синдрома проводилась на 1, 7, 14-е сутки (табл. 2). Через 4 нед после операции показатель инконтиненции у пациентов после ППМНП составил 3 (3; 4) балла, в группе СМЛ — 2 (1,5; 2,5) балла, в группе УС — 2 (1,75; 3,25) балла. Через 1 год после операции в группе УС степень инконтиненции составила 1 (0; 1,5) балл, в группе СМЛ — 1 (0; 1,5) балл, у пациентов с ППМНП — 3 (1; 3) балла. Заживление послеоперационной раны наступило в среднем через 6,5 (5,75; 8,25) нед в группе УС, через 7 (4,5; 8,5) нед в группе СМЛ и через 6 (8; 12) нед в группе ППМНП. Пациенты возвращались к труду через 2 (2; 2) нед после операции УС, через 2 (2; 3) нед после операции СМЛ и через 3 (3; 3,5) нед в группе ППМНП.
Таблица 2. Периоперационный период
| Показатель | СМЛ (n=5) | УС (n=6) | ППМНП (n=3) |
| Длительность операции, мин, Me (Q1; Q3) | 40 (35; 47,50) | 57,5 (42,50; 76,25) | 80 (60; 120) |
| Оценка по ВАШ, баллы, Me (Q1; Q3) | |||
| 1-е сутки после операции | 3,50 (4; 6,5) | 5 (3,75; 7,5) | 4 (7; 10) |
| 7-е сутки после операции | 3 (1,5; 3,5) | 3 (2; 3) | 3 (5; 5) |
| 14-е сутки после операции | 1 (1; 1,5) | 1,5 (0; 2) | 2 (3; 4) |
| Срок заживления раны, нед, Me (Q1; Q3) | 7.00 (4.50, 8.50) | 6.50 (5.75, 8.25) | 6.00 (8.00,12.00) |
| Оценка CCFFI, баллы, Me (Q1; Q3) | |||
| 4 нед после операции | 2 (1,5; 2,5) | 2 (1,75; 3,25) | 3 (3; 4) |
| 3 мес после операции | 1 (1; 2) | 2 (1; 2) | 3 (3; 3) |
| 12 мес после операции | 1 (0; 1,5) | 1 (0; 1,5) | 3 (1; 3) |
| Возврат к труду, нед, Me (Q1; Q3) | 2 (2; 3) | 2 (2; 2) | 3 (3; 3,5) |
| Прослеженность, мес, Me (Q1; Q3) | 12 (9; 15) | 12,5 (10; 15) | 16 (12; 19) |
Длительность наблюдения за больными каждой из групп представлена в табл. 2. За указанный период времени ни у одного пациента не отмечено признаков рецидива.
Обсуждение
В небольшой серии наблюдений продемонстрирована возможность восстановления дефекта тканей анального канала после иссечения высокого рецидивного аноректального свища. Это достигается путем формирования широкого полнослойного эндоректального лоскута при трансанальной мобилизации нижнеампулярного отдела прямой кишки по задней окружности с пересечением фасции Вальдейера.
Лечение высоких аноректальных свищей, а также рецидивирующих свищей всегда представляло собой наиболее сложную задачу даже для опытных колоректальных хирургов с учетом необходимости безопасного восстановления анальных сфинктеров после хирургического иссечения при наличии выраженного послеоперационного фиброза и воспалительных изменений. Перемещенный эндоректальный прямокишечный лоскут был впервые предложен около 100 лет назад [5], что подразумевало полностенную мобилизацию анального канала с последующей модификацией в слизистый лоскут [6]. Такое вмешательство стало методом выбора при сложных и рецидивирующих аноректальных свищах [7]. Хотя общая частота рецидива при всех типах анальных фистул, пролеченных с помощью эндоректального перемещенного лоскута, составляет 21%, полнослойные лоскуты продемонстрировали более низкие ее значения (7,4%) по сравнению со слизистыми (30,1%) [8]. Однако в реальной мировой практике для лечения анальных свищей практически в равной степени используют как слизистый, так и полнослойный эндоректальные лоскуты [7].
Недостаток опубликованных данных об использовании СМЛ при рецидивных аноректальных свищах может быть косвенным свидетельством четырех основных аспектов проблемы. Во-первых, рецидив аноректальных свищей является относительно редким состоянием, которое негативно влияет на качество жизни пациентов, отношения между пациентом и хирургом, увеличивает стоимость и продолжительность лечения [9]. Таким образом, эти пациенты нечасто лечатся в общехирургических отделениях ввиду сложности заболевания и предсказуемо неблагоприятных результатов и направляются в более крупные или специализированные центры. Во-вторых, у пациентов с рецидивирующими свищами после первоначальной эксцизионной операции часто наблюдают определенную степень анальной инконтиненции [10]. Это может помешать хирургам активно использовать дальнейшие радикальные и пластические операции, которые могут привести к усугублению функции удержания. В-третьих, подобные операции крайне технически сложны и необходимы специальные хирургические навыки для создания и надежной фиксации СМЛ в условиях обширных рубцовых и фиброзных изменений анального канала. В-четвертых, важной особенностью зачастую является нежелание редакторов научных журналов принимать публикации, описывающие исследования с небольшим числом пациентов, что неизбежно для подобных сложных и рискованных хирургических методик.
По нашему мнению, успешная фиксация перемещенного эндоректального лоскута в анальном канале после иссечения свища обеспечивается его хорошим кровоснабжением и адекватной подвижностью. В условиях послеоперационного фиброза и наличия воспалительных изменений вокруг свища мобилизация изолированного слизистого лоскута оказывается технически невозможной или является прогностически важным фактором для несостоятельности фиксирующих швов с учетом неадекватной перфузии тканей. Таким образом, методом выбора является мобилизация полнослойного лоскута. Важно подчеркнуть, что чем шире лоскут, тем лучше его кровоснабжение.
После иссечения высокого транс- или супрасфинктерного свища рана внутри анального канала располагается близко к зубчатой линии (см. рис. 1), где наружный и внутренний анальные сфинктеры сливаются с мышцами, поднимающими задний проход. При формировании полнослойного эндоректального лоскута хирург сначала входит в межсфинктерное пространство (см. рис. 2), а затем продолжает выделение в краниальном направлении, которое заканчивается в супралеваторном пространстве (см. рис. 3, а).
Этот маневр имеет много общего с мобилизацией дистальной части прямой кишки при интерсфинктерной резекции прямой кишки или трансанальной мезоректумэктомии при раке прямой кишки [11, 12].
В ходе подобных вмешательств после мобилизации верхней части прямой кишки со стороны живота хирург из промежностного доступа осуществляет циркулярный разрез анального канала выше зубчатой линии, входит в межсфинктерное пространство и продолжает рассечение в краниальном направлении, следуя по поверхности мезоректальной фасции, отделяя, таким образом, нижнюю часть мезоректальной клетчатки от мышц, поднимающих задний проход.
Будучи экспертом в области интерсфинктерных резекций прямой кишки, ведущий хирург нашей клиники использовал этот подход у 3 пациентов после иссечения высоких рецидивных аноректальных свищей. Сфинктеропластика и стандартное формирование перемещенного эндоректального лоскута были технически невозможны из-за выраженного фиброза, поэтому мобилизация задней полуокружности прямой кишки по методике, аналогичной интерсфинктерной резекции, считалась последней возможной опцией для закрытия раны внутри анального канала. Фактически был создан широкий, хорошо васкуляризированный задний эндоректальный лоскут. Мобилизация в краниальном направлении продолжалась до тех пор, пока не была достигнута и рассечена фасция Вальдейера с целью обеспечения фиксации лоскута в анальном канале без натяжения.
Насколько нам известно, это первое упоминание в научной литературе о трансанальной полуциркулярной задней мобилизации дистальной части прямой кишки с рассечением фасции Вальдейера в качестве альтернативного варианта полнослойного эндоректального перемещенного лоскута для закрытия раны анального канала после иссечения высокого рецидивного аноректального свища. Данная методика продемонстрировала свою эффективность у 3 пациентов, для которых традиционные хирургические методы оказались технически невозможны (рис. 4). По сравнению со стандартным полнослойным эндоректальным перемещенным лоскутом и первичной сфинктеропластикой представленная методика занимает больше времени и требует более длительного периода для полного заживления раны. Однако для ее выполнения не требуется никакого дополнительного специального оборудования, кроме ультразвукового инструмента для рассечения тканей. Кроме того, пациентам не требовался специальный пред- или послеоперационный уход и за период наблюдения ни у кого не зарегистрирован рецидив. Предложенная модификация не требует сложного хирургического оборудования или дорогостоящих биотехнологий, эффективна и очень экономична для достижения успеха в лечении высоких рецидивных аноректальных свищей.
Рис. 4. МР-томорамма пациента до (а) и через 3 мес после (б) иссечения высокого рецидивного свища с полнослойной полуциркулярной мобилизацией прямой кишки.
Красная сплошная линия соответствует мезоректальной фасции, красная пунктирная — дефекту перемещенного мезоректального жира вследствие разреза фасции Вальдейера и низведения задней полуокружности анального канала.
Одним из важных аспектов описанной хирургической техники является рассечение клинически обнаруживаемой соединительнотканной перегородки, называемой ректосакральной фасцией [13] или фасцией Вальдейера [14]. Чтобы войти в глубокое позадипрямокишечное пространство во время выделения дистальной части прямой кишки, должно быть рассечено это слияние мезоректальной, прегипогастральной и париетальной пресакральной фасций [15]. Данная структура плотно фиксирует заднюю окружность дистальной части прямой кишки к крестцу, ограничивая ее подвижность.
Таким образом, у пациентов мужского пола с выраженным ограничением подвижности кишечной стенки для формирования без натяжения полностенного полуциркулярного лоскута задней стенки прямой кишки рассечение этой фасции является обязательным.
Основными ограничениями данного исследования являются его ретроспективный характер и небольшое количество клинических наблюдений. Необходимо проведение дальнейших исследований с участием большего числа пациентов, чтобы установить роль этого метода в лечении сложных рецидивных аноректальных свищей. Еще одним ограничением является то, что для выполнения данной методики хирург должен иметь опыт оперативного лечения «низкого» рака прямой кишки, включая брюшно-анальные и межсфинктерные резекции с колоанальным анастомозом. Этот метод подходит только для пациентов с задними аноректальными свищами.
Заключение
Описанную методику можно рассматривать как последнюю опцию для пациентов с рецидивными задними аноректальными свищами, когда формирование обычного перемещенного эндоректального лоскута неэффективно или невозможно из-за избыточного рубцевания и анатомических изменений анального канала. С учетом достаточной технической сложности этот метод можно рассматривать как исключительную прерогативу хирургов, имеющих большой опыт лечения рака нижних отделов прямой кишки и сложных свищей.
Регистрационный номер: NCT04357210.
Зарегистрировано ретроспективно.
Финансирование. Данное исследование является частью исследовательского проекта «Разработка новых реконструктивных методик в колоректальной хирургии и хирургии анального канала», закрепленного за Клиникой колопроктологии и малоинвазивной хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Этический комитет. Исследование выполнено ретроспективно на основании данных, полученных в клинической работе. Проведена консультация с локальным этическим комитетом, данное исследование не нуждается в этическом одобрении.
Согласие на участие. Все пациенты дали информированное согласие на операцию и другие виды лечения. С учетом ретроспективного характера исследования для анализа результатов не требовалось специального согласия.
Согласие на публикацию. Все авторы дают согласие на публикацию итогового варианта статьи.
Наличие данных и материалов. Все данные доступны в виде электронной базы данных, которая хранится на локальном сервере и доступна для ознакомления по запросу.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.